萬 秋，羅 窅，王麗麗，李行淑，田 麗，鄒曉鳳

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)(high intensity focused ultrasound，HIFU)是利用超聲波的聚焦性和穿透性，將體外超聲波集中在靶區(qū)，由靶區(qū)中超聲波產(chǎn)生的瞬態(tài)高溫效應(yīng)致使靶區(qū)的細(xì)胞組織發(fā)生凝固性壞死的技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、療效優(yōu)、無放射性污染的優(yōu)點(diǎn)[1]。近年來已逐漸運(yùn)用到婦科良性實(shí)體腫瘤、子宮腺肌病、子宮肌瘤等疾病的治療，且已取得廣泛的認(rèn)可[2]。HIFU是中國(guó)自主研發(fā)的微創(chuàng)新技術(shù)，在婦科臨床實(shí)際應(yīng)用與術(shù)中護(hù)理等方面仍存在可以改進(jìn)的空間，現(xiàn)就婦科病人在HIFU術(shù)中疼痛的情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年10月—2021年3月在貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科住院部就診的101例HIFU病人進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①20～55歲；②經(jīng)術(shù)前評(píng)估可以進(jìn)行HIFU治療且術(shù)前超聲定位通道安全，病灶清晰可見；③同意進(jìn)行HIFU治療者；④臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中因腸道等原因不能正常手術(shù)者。

1.2 評(píng)估工具

1.2.1 一般資料表

包括病人年齡、疾病種類、手術(shù)用時(shí)及手術(shù)開始時(shí)(T1)、術(shù)中30 min(T2)、術(shù)中1 h(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的血壓和心率。

1.2.2 視覺模擬評(píng)估量表(VAS)

視覺模擬評(píng)分量表[3]主要由一條10 cm的直線組成，該直線的一端表示“完全無痛”，另一端表示“疼痛到極點(diǎn)”。0～3分為無痛至輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛。要求病人在該直線上相應(yīng)點(diǎn)做標(biāo)記，用以表示當(dāng)時(shí)疼痛強(qiáng)度。

1.2.3 術(shù)中情況評(píng)估表

以Lovett肌力分級(jí)法[4]為基礎(chǔ)，從肌肉完全沒有收縮活動(dòng)到完全對(duì)抗重力和阻力運(yùn)動(dòng)分別記為1～5級(jí)，等級(jí)越低說明肌力越差。術(shù)中情況評(píng)估表分為躲避、身體移動(dòng)、體力下降3個(gè)等級(jí)。躲避：肌力正常或可抵抗重力、阻力但比正常力量弱，抬起身體或手術(shù)體位偏移。身體移動(dòng)：可抬起于床面但不能抵抗重力、阻力在床面做屈伸和平移運(yùn)動(dòng)。體力下降：只見肌肉收縮但不能使肢體運(yùn)動(dòng)和(或)出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)。

1.3 調(diào)查方法

由研究小組成員完成對(duì)病人進(jìn)行的調(diào)查和評(píng)估。病人簽署HIFU治療同意書后，在手術(shù)當(dāng)日通過直接觀察法獲取血壓、心率、手術(shù)用時(shí)等相關(guān)數(shù)據(jù)，在監(jiān)測(cè)血壓、心率的同一時(shí)間點(diǎn)用VAS量表和術(shù)中情況評(píng)分表對(duì)病人進(jìn)行術(shù)中疼痛評(píng)估，VAS評(píng)分取4次評(píng)分的均值作為記錄，其他資料由病歷記錄、護(hù)士詢問等方法搜集。所有數(shù)據(jù)雙人核對(duì)后錄入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

101例病人年齡26～55(38.16±6.89)歲；手術(shù)用時(shí)55～207(103.50±36.00)min；VAS得分3.2～8.4(5.39±1.06)分；疼痛病人70例，疼痛率為69.31%；子宮腺肌病39例(38.61%)，子宮肌瘤48例(47.52%)，瘢痕妊娠子宮9例(8.91%)，胎盤植入5例(4.95%)。

2.2 VAS評(píng)分與血壓、心率、手術(shù)用時(shí)的關(guān)系(見表1)

表1 VAS疼痛分級(jí)與血壓、心率、手術(shù)用時(shí)的單因素分析

2.3 VAS評(píng)分與年齡、病種和術(shù)中情況的關(guān)系(見表2)

表2 VAS評(píng)分與年齡、病種、術(shù)中情況的Kruskal-Walliso H檢驗(yàn)

2.4 VAS評(píng)分與病種的關(guān)系(見圖1)

圖1 VAS評(píng)分與病種的關(guān)系

3 討論

3.1 監(jiān)測(cè)血壓對(duì)HIFU術(shù)中疼痛的意義

生命體征是反映人體生命現(xiàn)象穩(wěn)定的客觀指標(biāo)[5]，正常情況下血壓受外周阻力、搏出量、血容量和血管容積的影響，也受神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)。手術(shù)作為一種急性應(yīng)激性事件，心理和生理系列反應(yīng)刺激病人神經(jīng)和體液系統(tǒng)使心臟做功增加，影響搏出量和血容量，去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ等體液因子分泌使外周血管收縮[6-7]，影響血管容積?？赡苁荋IFU術(shù)中病人血壓變化的原因之一，且HIFU手術(shù)是一種非全身麻醉的手術(shù)，術(shù)中病人存在意識(shí)。本調(diào)查結(jié)果顯示，HIFU消融時(shí)術(shù)中30 min、術(shù)中1 h和手術(shù)結(jié)束時(shí)血壓與VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明超聲消融影響了機(jī)體神經(jīng)和體液使血壓發(fā)生變化，在軀體反應(yīng)上表現(xiàn)為病人的疼痛反應(yīng)。

目前，在骨科手術(shù)的研究領(lǐng)域中，已經(jīng)證實(shí)術(shù)中血壓與疼痛表達(dá)式為：-3.842×耐痛閾+24.696[8]，表明耐痛閾越低，術(shù)中病人疼痛反應(yīng)越大，血壓波動(dòng)越大。由此提示，在HIFU術(shù)中監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)血壓可反映病人術(shù)中疼痛的情況，加強(qiáng)對(duì)病人血壓的關(guān)注或可對(duì)疼痛相關(guān)的訴求做出預(yù)見性護(hù)理，如給予術(shù)中鎮(zhèn)痛措施和心理護(hù)理，最大限度緩解病人術(shù)中疼痛感。

3.2 疼痛與Lovett肌力分級(jí)的關(guān)系及對(duì)HIFU術(shù)的影響

因HIFU消融要求病人術(shù)中意識(shí)存在，機(jī)體處于陌生環(huán)境后會(huì)產(chǎn)生恐懼等負(fù)性情緒，易引發(fā)等應(yīng)激反應(yīng)[9]。此次調(diào)查通過VAS量表對(duì)術(shù)中疼痛狀況進(jìn)行評(píng)估，69.31%的病人都出現(xiàn)不同程度的疼痛反應(yīng)，提示疼痛不僅是一種術(shù)后并發(fā)癥，更是存在于整個(gè)手術(shù)過程中。且術(shù)中VAS評(píng)分與術(shù)中情況呈正相關(guān)，即VAS評(píng)分越高則術(shù)中出現(xiàn)身體移動(dòng)、躲避和體力下降的可能性越大，對(duì)HIFU術(shù)的順利進(jìn)行越有不良趨勢(shì)的影響。已有研究顯示，由于術(shù)中疼痛所引起的病人不配合情況會(huì)影響整個(gè)HIFU手術(shù)的安全性[10]，如頻繁的術(shù)中身體移動(dòng)易使腸道進(jìn)入治療聲窗造成術(shù)中腸道損傷，且身體移動(dòng)使手術(shù)體位偏移增加坐骨神經(jīng)受損的可能性?，F(xiàn)有研究中鮮有對(duì)HIFU術(shù)中疼痛的問題提出解決方案[11-14]，更多的是將疼痛作為術(shù)后并發(fā)癥處理，忽視了術(shù)中疼痛的問題。提示應(yīng)增加對(duì)HIFU術(shù)中疼痛反應(yīng)的重視程度，一方面可預(yù)防HIFU術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，另一方面可為優(yōu)化HIFU術(shù)中護(hù)理方案提供研究思路。

3.3 不同病種HIFU術(shù)中的疼痛情況

本次調(diào)查共納入4種疾病，結(jié)果顯示子宮腺肌病病人VAS評(píng)分明顯高于其他3種疾病。究其原因，可能是超聲波熱效應(yīng)的疊加和輻射，使聲通道和病灶區(qū)域的組織發(fā)生熱反應(yīng)，灼傷外部皮膚或內(nèi)部深層組織和臟器產(chǎn)生燒灼痛[15]。其次，子宮腺肌病作為以疼痛為主要癥狀的疾病，病灶神經(jīng)纖維損傷再生及分布異常等，在術(shù)中都可能是造成疼痛的原因[16]。再者，病灶無包膜覆蓋，邊緣不清，多位于子宮后壁，需要更多能量的聚集和投放，骶骨和神經(jīng)靠近病灶部位易受超聲刺激，易使腺肌病病人術(shù)中疼痛更加明顯[17]。HIFU技術(shù)日漸趨向成熟，其治療過程保留子宮在臨床病人選擇上有明顯優(yōu)勢(shì)[18]，但其治療的舒適性也是護(hù)理需要考慮的問題，那么術(shù)中疼痛的護(hù)理就顯得尤為重要。在麻醉方面要探索更好的方案，護(hù)理方面更需要針對(duì)術(shù)中疼痛的情況制定相應(yīng)的護(hù)理措施，以減輕病人疼痛感，提高舒適度。

3.4 本研究局限性

本研究因人力、物力等客觀因素，僅在1所醫(yī)院進(jìn)行研究觀察和數(shù)據(jù)收集，時(shí)間較短，樣本量較少，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚，有待以后開展多中心聯(lián)合的長(zhǎng)期研究，深入探討HIFU術(shù)中疼痛的現(xiàn)狀，以期為臨床提供更加翔實(shí)的數(shù)據(jù)分析。

4 小結(jié)

婦科HIFU是一種病人處于清醒狀態(tài)下的非全身麻醉手術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，非全身麻醉手術(shù)病人的術(shù)中疼痛護(hù)理將愈加需要關(guān)注[19-20]。本研究中，術(shù)中疼痛發(fā)生率為69.31%，疼痛不僅引起病人術(shù)中焦慮，降低病人依從性，導(dǎo)致不自主的身體活動(dòng)不利于術(shù)后恢復(fù)，而且可能使麻醉藥物需求量和術(shù)后疼痛發(fā)生率增加，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致非計(jì)劃性取消或中斷手術(shù)，對(duì)手術(shù)造成不良影響[21-22]。婦科病人在HIFU術(shù)中存在明顯的疼痛問題且易對(duì)病人產(chǎn)生不良影響，應(yīng)增加對(duì)HIFU術(shù)中疼痛現(xiàn)象的重視程度，進(jìn)一步探索與手術(shù)相配合的疼痛護(hù)理措施，為優(yōu)化非全身麻醉手術(shù)中疼痛的護(hù)理方法提供新思路。