謝冰瑩

合肥市第一人民醫(yī)院，安徽230000

隨著社會的發(fā)展和人們生活方式的改變，糖尿病患病率逐年增高。最新調(diào)查研究顯示，中國成人居民的糖尿病總標(biāo)準(zhǔn)化患病率為12.8%，糖尿病前期的標(biāo)準(zhǔn)化患病率為35.2%[1]，提示近一半人群血糖代謝異常，患病率之高居全球第一，并且呈逐漸年輕化、低齡化趨勢[2]。糖尿病作為一種長期病、慢性病，其控制情況達標(biāo)與否直接決定病人的生活質(zhì)量、家庭和諧及預(yù)期壽命。二元應(yīng)對是指伴侶雙方在面對壓力事件(疾病)時的共同反應(yīng)和決策。近年來，互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)逐漸應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”可進行遠程醫(yī)療、遠程教學(xué)、遠程培訓(xùn)、病人教育等服務(wù)，進一步提高醫(yī)療服務(wù)整體效率。新診斷2型糖尿病病人常心理壓力較大，夫妻雙方通過采取基于“互聯(lián)網(wǎng)+”下的二元應(yīng)對模式應(yīng)對糖尿病，則不僅能提高血糖控制達標(biāo)率和生活質(zhì)量，還能減輕配偶的照護壓力，促進和提高身心健康和照護質(zhì)量，延緩糖尿病病人的急慢性并發(fā)癥發(fā)生[3-4]。國外在慢性病領(lǐng)域已開展較多類似研究，但國內(nèi)目前研究主要集中在腫瘤病人二元應(yīng)對干預(yù)方面[5-9]，尚缺乏糖尿病領(lǐng)域研究數(shù)據(jù)。本研究探討基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的二元應(yīng)對干預(yù)模式對新診斷2型糖尿病綜合管理的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采取方便抽樣方法，選取2019年10月—2020年6月合肥市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的新診斷的108例2型糖尿病病人(男59例，女49例)及其配偶108人。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡29～65歲；②糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合 1999年世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③意識清楚，能表達自我感受且具有初中及以上文化水平；④知情同意，自愿參與本研究者。配偶納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有初中及以上文化程度且能正常溝通者；②簽署知情同意書，自愿配合參加本研究。采用隨機數(shù)字表將研究對象分為對照組與試驗組，每組54對，隨訪過程中失訪9對。最終有效入組為99對，其中對照組42對，試驗組57對。病人排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染及應(yīng)激狀態(tài)；②各系統(tǒng)腫瘤以及其他惡病質(zhì)狀態(tài)；③嚴重的心血管疾病如快速性心房顫動、心力衰竭、冠心病急性期；④嚴重肝腎功能不全，肝功能不全指天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)超過正常上限的3倍以上，腎功能不全指血肌酐男性≥133 μmol/L、女性≥106 μmol/L；⑤1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)；⑥既往使用降糖藥物、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制類藥物。配偶排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史或嚴重認知、溝通功能障礙者；②合并全身各系統(tǒng)嚴重疾病者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 病人檢測指標(biāo)

兩組病人在入院后禁食12 h，次日晨起采集靜脈血，測定血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、空腹C肽、糖化血紅蛋白。6個月后門診隨訪再次檢測上述指標(biāo)。

1.2.2 病人及配偶壓力和應(yīng)對情況調(diào)查

采用二元應(yīng)對問卷量表(Dyadic Coping Inventory，DCI)對兩組病人及其配偶在入組時及干預(yù)6個月后的壓力和應(yīng)對情況進行測評。 DCI由Bodenmann編制，我國學(xué)者Xu等[10]進行翻譯、修訂及信效度驗證，主要用于測評慢性病病人及配偶壓力和應(yīng)對情況。問卷由5個維度、37個條目組成。各維度作答條目數(shù)分別為壓力溝通5個、積極二元應(yīng)對22個、消極二元應(yīng)對8個，另外病人及配偶滿意度測量2個條目。問卷采用 Likert 5級評分，各維度得分越高表明相關(guān)應(yīng)對越強，給予的支持度越高。問卷各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.512～0.804。

1.2.3 干預(yù)方法

1.2.3.1 常規(guī)干預(yù)

兩組均給予相同的常規(guī)干預(yù)方法。在入院后做好常規(guī)宣教，如中國糖尿病的患病率、患病人數(shù)、糖尿病為常見病等心理安慰，同時進行糖尿病飲食教育、運動教育、降糖藥物及胰島素合理用藥、規(guī)律生活、血糖監(jiān)測等相關(guān)知識教育。遵醫(yī)囑給予常規(guī)護理及治療。血糖穩(wěn)定出院時，囑病人定期到內(nèi)分泌科門診、糖尿病護理門診隨訪與復(fù)查。

1.2.3.2 試驗組二元應(yīng)對干預(yù)

將入組病人及其配偶作為一個整體進行二元應(yīng)對干預(yù)。以科護士長為組長成立二元應(yīng)對干預(yù)小組。小組的主要任務(wù)是完成項目的工作流程和質(zhì)量管理目標(biāo)的設(shè)計與實施。二元應(yīng)對干預(yù)的第1階段主要由干預(yù)小組在住院期間對夫妻二人同時進行首次干預(yù)。①疾病相關(guān)知識：向病人及其配偶進行糖尿病的病因、發(fā)病率、臨床表現(xiàn)、治療方法、急慢性并發(fā)癥、低血糖表現(xiàn)及危害等知識宣教。②飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人及其配偶要合理膳食，規(guī)律飲食，少食多餐、控制總熱量攝入。并根據(jù)病人理想體重制定個體化糖尿病營養(yǎng)處方。③運動指導(dǎo)：指導(dǎo)病人及其配偶適當(dāng)運動，可在餐后1 h選擇有氧運動(首選快走，其次慢跑、游泳)，每次運動時間在15～30 min為宜，每天2次或3次，每周有氧運動總時間150 min以上。并且每周可選擇性進行2次抗阻運動。④用藥指導(dǎo)：向病人及其配偶說明降糖藥的相關(guān)知識，遵醫(yī)囑用藥，不可隨意自行停藥，同時指導(dǎo)胰島素使用注意事項，正確使用胰島素。⑤血糖監(jiān)測：指導(dǎo)病人及其配偶定期監(jiān)測血糖，可選在空腹、餐后及睡前監(jiān)測。血糖控制較好的可以每天監(jiān)測 2～4 次，血糖控制欠佳者可以每天監(jiān)測 4～7 次。血糖控制目標(biāo)根據(jù)年齡及病程、基礎(chǔ)病個體化，一般空腹血糖6.0～7.0 mmol/L，隨機血糖<10.0 mmol/L，盡可能防止低血糖發(fā)生。⑥情感支持：病人可能因血糖控制不佳而出現(xiàn)焦慮與抑郁的心理，二元應(yīng)對應(yīng)同時著重引導(dǎo)病人與配偶間進行溝通，鼓勵夫妻雙方間的感情交流，消除病人的不良情緒，鼓勵和支持病人，共同應(yīng)對生活和社會中的應(yīng)激事件。二元應(yīng)對干預(yù)進入第2階段，即利用“互聯(lián)網(wǎng)+”云上管理模式在病人血糖穩(wěn)定出院時，由干預(yù)小組成員將病人及其配偶同時納入相應(yīng)的微信群，分組管理(該群干預(yù)小組維護，含糖尿病?？漆t(yī)師、專科護士)，通過定期在群內(nèi)發(fā)布糖尿病教育群公告以及督促病人合理飲食、適當(dāng)場所運動、自我監(jiān)測血糖血壓，群內(nèi)隨時和醫(yī)生、護士及病友交流，同時督促病人配偶做好病人生活、心理、身體方面的照護，根據(jù)云上管理了解采集到的病人血糖變化指標(biāo)，必要時指導(dǎo)病人及時門診復(fù)診。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人及其配偶一般資料(見表1、表2)

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人配偶一般資料比較

2.2 兩組病人干預(yù)前后臨床指標(biāo)(見表3)

表3 兩組病人干預(yù)前后臨床指標(biāo)比較

2.3 兩組病人及其配偶干預(yù)前后DCI評分(見表4、表5)

表4 兩組病人干預(yù)前后DCI評分比較 單位：分

表5 兩組病人配偶干預(yù)前后DCI評分比較 單位：分

3 討論

3.1 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”二元應(yīng)對干預(yù)模式對糖尿病病人綜合管理的意義

當(dāng)前，糖尿病在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)暴發(fā)流行趨勢，已形成沉重的社會經(jīng)濟負擔(dān)。家庭，特別是配偶作為糖尿病病人的重要照護力量，承擔(dān)著治療決策的選擇以及情感和實際行動的支持，直接影響病人的血糖綜合控制、心理健康、生活質(zhì)量，甚至?xí)绊懙椒蚱藁橐龅臐M意度和穩(wěn)定性。但目前國內(nèi)多數(shù)慢性病干預(yù)研究只關(guān)注病人或者配偶一方，忽略了雙方在人際間的相互影響。國外很多慢性病干預(yù)研究已經(jīng)將夫妻雙方共同納入慢性病干預(yù)管理中，制定以夫妻為一體的二元應(yīng)對干預(yù)措施，在改善病人和配偶的心理困擾、疾病管理、生活質(zhì)量、關(guān)系滿意度、夫妻間的親密度等方面優(yōu)于單獨干預(yù)病人或配偶一方[11-12]。二元應(yīng)對概念是基于1984年Folkman的交互壓力理論產(chǎn)生的，二元應(yīng)對理論認為，應(yīng)對是伴侶之間對壓力事件的參與程度，體現(xiàn)伴侶間壓力與應(yīng)對的互惠性，有助于夫妻之間識別不良應(yīng)激反應(yīng)，改善壓力感知，提高雙方的生活質(zhì)量。Bodenmann等[13]提出的二元應(yīng)對模型更重視伴侶雙方在人際層面的相互影響，將二元應(yīng)對定義為親密伴侶面對二元壓力事件(慢性病)時的相互支持程度和決策。目前，臨床上應(yīng)用最廣泛的是Bodenmann的二元應(yīng)對概念。近年來，“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)蓬勃發(fā)展，利用云會議、云診療等手段向病人提供遠程培訓(xùn)、遠程會診及遠程教育等服務(wù)。陳靜等[14]研究表明基于“互聯(lián)網(wǎng)+”健康教育干預(yù)效果好于常規(guī)健康教育?；凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+”的二元應(yīng)對支持干預(yù)模式可對糖尿病病人及其配偶進行全程追蹤、實時指導(dǎo)，全方位開展運動鍛煉、精神心理、飲食保健、中醫(yī)調(diào)治等健康宣教，對病人綜合管理具有重要意義。

3.2 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”二元應(yīng)對干預(yù)模式提高糖尿病病人糖脂控制水平及胰島功能

夫妻之間的二元應(yīng)對支持是糖尿病病人情緒、狀態(tài)的重要保證，配偶的同步接受干預(yù)、教育與病人之間二元應(yīng)對支持可提升糖尿病病人自我管理效能[15]，反之，則不利于糖尿病的長期有效管理[16]。研究顯示對妊娠糖尿病病人配偶的階段性護理干預(yù)與常規(guī)護理相比病人的血糖值更低、依從性更好、滿意率更高、并發(fā)癥更少、幸福感更高、配偶的焦慮程度更低[17]。曹朋[18]研究也發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上加同伴教育對2型糖尿病病人的血糖控制效果明顯，可以促使病人更好地接受糖尿病健康教育知識，提高治療依從性。本研究中，通過對夫妻共同進行基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的二元支持應(yīng)對干預(yù)后，試驗組空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油較對照組下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時試驗組空腹C肽水平較對照組提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與溫美蘭等[15]研究結(jié)果相似。提示通過對夫妻共同進行二元支持應(yīng)對干預(yù)有助于糖尿病病人血糖、血脂達標(biāo)及胰島功能恢復(fù)。可能原因為：①夫妻之間的溝通和情感支持可緩解糖尿病病人的疾病壓力，減少負面情緒，提高病人精神層面的信心應(yīng)對[19]，進而引導(dǎo)病人樂觀面對疾病、面對生活，遵醫(yī)囑進行治療，主動學(xué)習(xí)糖尿病飲食、運動及藥物治療相關(guān)知識。②夫妻之間共同支持，合作解決問題，相互監(jiān)督，在輕松愉快、和諧的環(huán)境中提高對糖尿病的綜合管理水平和疾病認知[20-21]。③長期血糖控制達標(biāo)，可減慢胰島功能衰退，有利于胰島功能的恢復(fù)[22]。

3.3 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”二元應(yīng)對干預(yù)模式可提高糖尿病病人及其配偶應(yīng)對能力

二元支持應(yīng)對的目標(biāo)是維持或重建二元夫妻的健康幸福、夫妻的功能，釋放自己的負擔(dān)，重建伴侶關(guān)系，使得雙方相互信任和相互幫助，增加安全感。二元支持應(yīng)對可以減少夫妻心理困擾水平，是關(guān)系生活質(zhì)量和幸福感的保護性因素。本研究顯示，通過基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的二元應(yīng)對支持干預(yù)后，病人及配偶的壓力溝通、積極二元支持應(yīng)對及滿意度得分較對照組升高，消極二元支持應(yīng)對得分較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明二元應(yīng)對干預(yù)可以提高糖尿病病人及其配偶壓力、情感、合作及授權(quán)方面的積極應(yīng)對能力，并減少其消極應(yīng)對，與國外研究結(jié)果[19，23]類似。這可能與二元應(yīng)對支持干預(yù)本質(zhì)上可通過從病人及其配偶存在的問題入手，引導(dǎo)糖尿病病人和配偶采用正確方式去解決實際問題，如鼓勵配偶給予病人安慰、疏導(dǎo)，介紹、分享成功經(jīng)驗等，使彼此成為對方的精神支持、情感支撐，提高應(yīng)對生活和挫折的勇氣和能力，降低對應(yīng)激事件(如血糖、血脂異常波動)的焦慮和擔(dān)憂，從而有利于糖尿病病人長期血糖控制，最大限度降低糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結(jié)

綜上所述，對新診斷的2型糖尿病病人，進行夫妻二元支持應(yīng)對干預(yù)有利于病人血糖、血脂更快達標(biāo)，有利于胰島功能的恢復(fù)，有利于夫妻親密關(guān)系的建立，從而使病人獲得遠期效益，減少糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。而利用“互聯(lián)網(wǎng)+”是二元支持應(yīng)對的較優(yōu)手段，醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注科技前沿，善于利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對糖尿病病人及其配偶進行二元支持干預(yù)。