劉莉莉,黃玘寧,李承秀,盧瓊芳,甘庚蘭,黎素清,譚惠蓮,林少虹,譚志軍,黃月嬌,何江芬,陳翠容

(貴港市人民醫(yī)院，廣西 貴港 537100)

氣管插管是兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)建立人工氣道最常用的方法，可用于保持呼吸道通暢、呼吸支持治療、搶救患兒生命，但由于氣管插管會(huì)損傷口腔、咽喉等局部解剖結(jié)構(gòu)，損害吞咽保護(hù)反應(yīng)，致使氣管插管拔管后常易并發(fā)獲得性吞咽障礙(PED)[1]。幼兒PED是PED特殊群體，其吞咽功能尚未發(fā)育成熟，吞咽動(dòng)作尚不能順利完成，加之受氣管插管影響，致使拔管后常易并發(fā)PED，幼兒PED可引發(fā)誤吸、吸入性肺炎、窒息等多種不良結(jié)局，且會(huì)造成經(jīng)口攝食延遲，影響胃腸控制恢復(fù)，造成營(yíng)養(yǎng)不良、脫水，繼而不利于臨床康復(fù)，增加臨床病死率。吳英英等[2]報(bào)道，早期康復(fù)護(hù)理可明顯改善伴吞咽障礙的重癥病毒性腦炎患兒的吞咽功能，有助于減少并發(fā)癥。本研究觀察了早期護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于幼兒PED的護(hù)理效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床診斷符合第2版《吞咽障礙評(píng)估與治療》[3]中幼兒PED的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、改良蛙田飲水試驗(yàn)篩查確診；②均經(jīng)口氣管插管且成功拔管，評(píng)估時(shí)患兒意識(shí)清楚；③臨床表現(xiàn)為無(wú)法咬緊奶嘴，或是吸啜困難，難協(xié)調(diào)啜、吞及呼吸過(guò)程，進(jìn)食時(shí)咳嗽、嗆或作嘔，進(jìn)食后嘔吐，食物遺留在口腔內(nèi)，或流出來(lái)，流口水；④拔除氣管插管后首次標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(SSA)19～46分，誤吸風(fēng)險(xiǎn)SSA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；⑤改良洼田飲水試驗(yàn)呈陽(yáng)性；⑥氣管拔管后均留置胃管；⑦年齡1～3歲；⑧患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心肝腎功能障礙、免疫功能障礙者；②生命體征不穩(wěn)定，意識(shí)障礙者；③伴口腔腫瘤、咽喉部疾病、先天畸形等影響吞咽功能的疾病者；④伴癲癇、其他顱腦嚴(yán)重?fù)p傷者；⑤頭頸部區(qū)域手術(shù)史等因素影響吞咽功能者；⑥非計(jì)劃性拔管者；⑦拔管前行氣管切開(kāi)者；⑧氣管拔管后無(wú)法留置鼻飼胃管或氣管拔管后可經(jīng)口攝食者；⑨在入住PICU前即存在吞咽功能障礙，非氣管插管原因所致者。

1.3一般資料 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，入選2018年1月—2021年9月在貴港市人民醫(yī)院兒內(nèi)科PICU行機(jī)械通氣氣管插管治療拔管后發(fā)生PED的100例患兒。將2018年1月—2019年8月收治患兒50例作為對(duì)照組，其中男27例，女23例；年齡1～3(2.1±0.6)歲；SSA分級(jí)為Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)18例。將2019年9月—2021年9月收治的患兒50例作為觀察組，其中男26例，女24例；年齡1～3(2.1±0.4)歲；SSA分級(jí)為Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)20例。2組患兒各基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)貴港市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查同意(GYLLPJ-20190913-05)。

1.4護(hù)理方法

1.4.1護(hù)理時(shí)機(jī)選擇 對(duì)照組于氣管插管成功拔管后，經(jīng)主管醫(yī)師判斷基礎(chǔ)病情穩(wěn)定后實(shí)施PED康復(fù)護(hù)理；觀察組于氣管插管成功拔管當(dāng)日，經(jīng)改良洼田飲水試驗(yàn)確診為PED后，即開(kāi)始接受PED康復(fù)護(hù)理干預(yù)。2組均護(hù)理干預(yù)2周。

1.4.2PED康復(fù)護(hù)理

1.4.2.1冰棒感覺(jué)刺激訓(xùn)練 協(xié)助患兒30°仰臥位，張口發(fā)“啊”音充分暴露會(huì)咽部，必要時(shí)使用開(kāi)口器，用消毒棉簽蘸冰水，輕輕點(diǎn)觸舌根、口腔軟腭、喉嚨、口腔壁、咽后壁等組織。盡量做到大范圍、長(zhǎng)時(shí)間點(diǎn)觸刺激部位，每個(gè)部位停留5～10 s，并叮囑患兒做吞咽、鼓腮、吹氣、張頜等動(dòng)作。冰棒感覺(jué)刺激的同時(shí)，用軟冰袋對(duì)口腔周?chē)把屎聿科つw進(jìn)行冰按摩。冰棒感覺(jué)刺激訓(xùn)練時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，以促進(jìn)患兒分泌口水，但不引起患兒嘔吐反射為宜。操作時(shí)間20～30 min/次，2次/d。

1.4.2.2神經(jīng)肌肉電刺激治療 采用蘇州好博醫(yī)療器械有限公司提供的HB-SJ3型神經(jīng)肌肉電刺激治療儀，沿著正中線垂直排列全部電極，電極擺放位置：陽(yáng)極和陰極平行置于吞咽肌兩側(cè)的皮膚上，頦下和舌骨上方。技術(shù)參數(shù)：采用兒童交替模式，頻率8.0 Hz，脈寬0.85 ms。每次治療時(shí)以患兒耐受的最大刺激強(qiáng)度為宜，并在治療時(shí)引導(dǎo)患兒做主動(dòng)吞咽動(dòng)作，20 min/次，2次/d。

1.4.2.3穴位按摩 選穴：廉泉、翳風(fēng)、風(fēng)池、金津、玉液穴；操作手法：廉泉、翳風(fēng)、風(fēng)池穴位先用拇指指腹垂直揉壓5～10 s，再用手掌大魚(yú)際在穴位上做回旋揉動(dòng)30 s，按上述操作手法反復(fù)5次，以不引起肌肉痙攣為度；戴無(wú)菌手套，以拇指指腹按揉金津、玉液穴10～30 s，以患兒耐受為宜。

1.4.2.4攝食訓(xùn)練護(hù)理 協(xié)助患兒取45°半臥位，擺正頭部使之處于正中央位置，并使頭部前屈；攝食前指導(dǎo)患兒做空吞咽及屏息動(dòng)作，患兒可較流利地完成吞咽動(dòng)作后再予以進(jìn)食；選擇食物宜為密度均勻、有適當(dāng)黏性、不易松散，且經(jīng)食管時(shí)易變形的流質(zhì)食物，如米粉、米粥等；攝食訓(xùn)練時(shí)用圓滑的小勺取1～2 mL流質(zhì)食物，從口腔一側(cè)喂食，利用勺面將舌體下壓，將食物留置于舌后部，再將勺子取出，叮囑患兒進(jìn)行吞咽，喂食速度不宜過(guò)快，讓患兒能充分咀嚼，防止食物從口中漏出或引起咽部食物殘留導(dǎo)致誤吸，待確定患兒將食物完全吞咽后，再進(jìn)行下一次喂食；進(jìn)餐后需漱口，以清理口腔殘?jiān)?。?duì)重度吞咽困難者，經(jīng)口攝食量少，不能滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)所需，需延遲鼻飼胃管留置時(shí)間。訓(xùn)練過(guò)程中嚴(yán)密觀察患兒反應(yīng)，若出現(xiàn)嗆咳、氣喘、呼吸障礙等情況，需立刻停止訓(xùn)練，并進(jìn)行相應(yīng)處理。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1吞咽功能治療效果 參考成人吞咽障礙標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估2組護(hù)理效果。顯效：吞咽障礙完全消失，進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)無(wú)嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定改善2級(jí)以上或恢復(fù)至1級(jí)；有效：吞咽障礙有所改善，進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)產(chǎn)生輕度嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)提高1級(jí)；無(wú)效：吞咽障礙無(wú)改善，甚至加重，進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)發(fā)生嚴(yán)重嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)無(wú)改善。吞咽功能改善總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2護(hù)理效果 比較2組嗆咳次數(shù)、氣管拔管后鼻飼胃管留置時(shí)間、改良洼田飲水能力、氣管導(dǎo)管拔管后攝食訓(xùn)練開(kāi)始至完全經(jīng)口進(jìn)食過(guò)渡時(shí)間、PICU入住時(shí)間。

1.5.3吞咽功能障礙情況 采用SSA評(píng)分量表評(píng)估2組護(hù)理前后吞咽功能障礙情況，該量表包含3個(gè)組成部分，分別為臨床檢查(8～23分)、吞咽5 mL水試驗(yàn)(5～11分)、吞咽60 mL水試驗(yàn)(5～12分)，總分18～46分，得分越高提示吞咽功能越差。

1.5.4并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄2組吸入性肺炎、誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組吞咽功能治療效果比較 干預(yù)2周后，觀察組吞咽功能治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組獲得性吞咽障礙幼兒干預(yù)2周后吞咽功能治療效果比較 例(%)

2.22組護(hù)理效果比較 干預(yù)2周后，觀察組嗆咳次數(shù)、改良洼田飲水能力等級(jí)均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，氣管拔管后胃管留置時(shí)間、攝食訓(xùn)練開(kāi)始至完全經(jīng)口進(jìn)食過(guò)渡時(shí)間、PICU入住時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組獲得性吞咽障礙幼兒干預(yù)2周后護(hù)理效果比較

2.32組護(hù)理前后吞咽功能障礙SSA評(píng)分比較護(hù)理前2組患兒SSA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后2組SSA評(píng)分均較護(hù)理前明顯降低(P均<0.05)，且與同期對(duì)照組比較觀察組更低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組獲得性吞咽障礙幼兒干預(yù)前后SSA評(píng)分比較分)

2.42組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組吞咽障礙后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組獲得性吞咽障礙幼兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

PED是患者在住院期間因氣管插管、氣管切開(kāi)等疾病或醫(yī)源性因素所致的吞咽功能障礙。既往文獻(xiàn)研究多集中于對(duì)腦癱、腦炎患兒吞咽障礙的研究，易導(dǎo)致患兒吸入性肺炎、誤吸、經(jīng)口進(jìn)食障礙所致的胃腸功能恢復(fù)緩慢、營(yíng)養(yǎng)不良等，可嚴(yán)重影響患兒康復(fù)進(jìn)程，延長(zhǎng)住院時(shí)間，而給予穴位按摩刺激、吞咽訓(xùn)練、針刺等干預(yù)不僅可有效改善患兒吞咽障礙的程度，還可以減少營(yíng)養(yǎng)不良和吸入性肺炎的發(fā)生率，改善生活質(zhì)量[4-7]。本研究所選病例均為1～3歲幼兒，幼兒因口腔感覺(jué)和口咽部運(yùn)動(dòng)、口腔及食管神經(jīng)功能發(fā)育不完善，吞咽動(dòng)作不能順利完成，致使拔管后吞咽相關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低而引發(fā)不同程度吞咽功能障礙。

以往在PICU中，醫(yī)護(hù)人員將工作重點(diǎn)集中于危重癥患兒基礎(chǔ)病情的救治及護(hù)理，對(duì)病情穩(wěn)定后可能并發(fā)的相關(guān)功能障礙關(guān)注相對(duì)較少，臨床常于患兒發(fā)生相關(guān)功能障礙后再予以對(duì)癥綜合處理，但鑒于氣管拔管后并發(fā)幼兒PED的危害性，筆者認(rèn)為早期康復(fù)干預(yù)對(duì)改善患兒吞咽功能及臨床預(yù)后有積極作用。本研究通過(guò)早期冰棒感覺(jué)刺激訓(xùn)練能經(jīng)過(guò)冷刺激對(duì)患兒口腔肌群進(jìn)行刺激，以提高軟腭、咽部等組織的敏感性，增加感覺(jué)輸入，興奮吞咽興奮運(yùn)動(dòng)通路上的各級(jí)神經(jīng)元，提高吞咽反射敏感性，在早期訓(xùn)練中引導(dǎo)患兒反復(fù)識(shí)記吞咽、張頜等攝食、咀嚼動(dòng)作，發(fā)揮患兒主觀能動(dòng)性，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路早期建立，及早強(qiáng)化患兒的吞咽反射[8-9]；早期進(jìn)行吞咽神經(jīng)肌肉電刺激治療，在兒童交替治療模式下，興奮患兒咽喉部肌群，促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)元代謝，協(xié)調(diào)吞咽肌群系統(tǒng)，防止肌肉廢用性萎縮，并可增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌肉群力量，幫助恢復(fù)肌群收縮和舒張運(yùn)動(dòng)控制，加快口輪匝肌肌肉、舌肌等吞咽肌群的恢復(fù)，同時(shí)通過(guò)特定的低頻電刺激對(duì)相關(guān)吞咽肌群進(jìn)行電刺激，可增強(qiáng)局部血氧循環(huán)，促進(jìn)吞咽反射弧功能重建和恢復(fù)，使吞咽功能得到改善，促進(jìn)患兒早期達(dá)到自主攝食的干預(yù)目的[10-11]；早期穴位按摩中，通過(guò)對(duì)相關(guān)穴位進(jìn)行物理性干預(yù)，可促進(jìn)局部肌肉收縮，加速局部血液循環(huán)和淋巴回流，且可改善相關(guān)肌肉緊張性，同時(shí)還可興奮大腦皮質(zhì)高級(jí)中樞，使被抑制的神經(jīng)細(xì)胞覺(jué)醒，使咽喉部肌肉外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元去極化，建立新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)，或使處于休眠狀態(tài)突觸被代償使用，并使相關(guān)吞咽肌群得以獲得運(yùn)動(dòng)能力[12-14]；在早期攝食訓(xùn)練中，對(duì)患兒進(jìn)行誘導(dǎo)喂食、食物選擇、進(jìn)食訓(xùn)練，刺激訓(xùn)練患兒恢復(fù)部分吞咽能力，誘導(dǎo)喂食可增強(qiáng)患兒對(duì)攝食的主觀能動(dòng)性，進(jìn)食訓(xùn)練可鍛煉患兒口腔、食管肌肉及相關(guān)神經(jīng)恢復(fù)的能力，在循序漸進(jìn)訓(xùn)練中逐漸恢復(fù)患兒的進(jìn)食功能，同時(shí)，早期攝食訓(xùn)練可及早對(duì)咀嚼肌和舌進(jìn)行功能鍛煉，以提高舌肌及吞咽肌群的控制能力，并可改善吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)吞咽反射靈活性，最大程度恢復(fù)吞咽功能，預(yù)防咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組吞咽功能改善總有效率高于對(duì)照組；觀察組嗆咳次數(shù)、改良洼田飲水能力等級(jí)明顯低于對(duì)照組，氣管拔管后胃管留置時(shí)間、攝食訓(xùn)練開(kāi)始至完全經(jīng)口進(jìn)食過(guò)渡時(shí)間、PICU入住時(shí)間明顯短于對(duì)照組；觀察組護(hù)理后SSA評(píng)分、吞咽障礙后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。提示相較于患兒基礎(chǔ)病情穩(wěn)定后實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，于患兒氣管插管拔管后早期實(shí)施PED康復(fù)護(hù)理有助于促進(jìn)患兒吞咽功能恢復(fù)，預(yù)防嗆咳及減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，縮短鼻飼時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食過(guò)渡時(shí)間及PICU入住時(shí)間，促進(jìn)患兒早期康復(fù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。