祝 娟,李紅葉,龔艷黎

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬梨園醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

顱腦損傷患者病情十分危重，創(chuàng)傷應激和大腦神經功能損傷會導致胃腸動力、吸收功能均發(fā)生異常，因此在后續(xù)的營養(yǎng)支持治療中會出現喂養(yǎng)不耐受現象。有資料顯示，ICU患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率在30.5%～65.7%，而神經外科患者發(fā)生率更高[1-2]。腦出血患者開展腸內營養(yǎng)支持能夠降低發(fā)生肺部感染及胃部潰瘍的風險，恢復腸道屏障功能，從而促進損傷神經的修復。歐美國家已經明確了喂養(yǎng)不耐受的定義[3]，并且對于危重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的研究取得了較大進展。我國衛(wèi)生部發(fā)表的《神經系統(tǒng)疾病腸內營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識》[4]中推薦對于可耐受腸內營養(yǎng)患者首選腸內營養(yǎng)干預。為探討腸內營養(yǎng)輸注方式不同是否會對患者喂養(yǎng)不耐受、免疫功能等造成影響，筆者觀察比較了喂養(yǎng)泵持續(xù)性與間歇性腸內營養(yǎng)支持在ICU腦出血患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①年齡18～80歲,高血壓病史>1年；②符合全國第四屆腦血管學術會議修訂的《各類腦血管病診斷要點》[5]對腦出血診斷；③發(fā)病后24 h內入院治療，無腦疝形成；④腸內營養(yǎng)超過1周；⑤血流動力學穩(wěn)定者。

1.2排除標準 ①顱內血管畸形、血管瘤、顱內占位或創(chuàng)傷引起的腦出血者；②合并糖尿病、甲狀腺功能亢進等嚴重影響營養(yǎng)代謝的疾病者；③生命體征不平穩(wěn)者；④入院時行氣管插管/呼吸機輔助通氣治療者；⑤入組前進行鼻飼喂養(yǎng)者；⑥患有嚴重血液或免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3剔除標準 3周內死亡或轉院治療者。

1.4一般資料 選取華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬梨園醫(yī)院2019年6月—2020年6月收治的ICU腦出血患者86例，采用隨機數字表法分成2組：間歇組43例，男23例，女20例；年齡53～70(62.5±0.4)歲；ICU病程(2.6±1.4)d；格拉斯哥昏迷指數(GCS)5.6～11(9.5±2.0)分；急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)10～23(13.8±2.7)分。持續(xù)組43例，男23例，女20例；年齡53～70(62.5±0.4)歲；ICU病程(2.6±1.4)d；GCS評分6.7～12(9.5±2.0)分；APACHEⅡ評分10～27(13.6±2.5)分。2組患者的基本資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。本研究經華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬梨園醫(yī)院倫理委員會批準通過([2020]IEC(RYJ006)號)，所有納入患者或家屬自愿簽署知情同意書。

1.5護理方法

1.5.1基礎護理 2組患者均給予基礎護理。①心理護理?；颊呷朐汉罅⒓磳Σ∏樵u估，積極和患者及家屬溝通，交流將要采取的相關措施。向患者及家屬闡述術后營養(yǎng)支持的重要性、必要性；介紹腸內營養(yǎng)支持置管方法、營養(yǎng)液的類型等；告知患者泵注時可能會出現的不良反應，提前做好心理準備。對于病情嚴重的家屬及時溝通和交流，理解其焦躁、緊張等情緒并給予撫慰，耐心回答家屬的疑慮；可通過語言及肢體接觸與患者進行溝通，讓患者以積極的心態(tài)接受治療。②腸內營養(yǎng)支持護理配合。a.輸注調控：首次泵注時營養(yǎng)液劑量不超過1 000 mL，之后按照既定標準給予。泵注時可使用恒溫加熱器對營養(yǎng)液進行加熱，使其溫度盡量接近人體溫度。泵注時遵循由慢至快的原則，營養(yǎng)液濃度也應該從稀向稠過渡。b.避免營養(yǎng)液污染：營養(yǎng)液泵注時遵循無菌原則，使用時確保放置時間≤6 h；每天定期更換輸注設備，防止感染。c.體位選擇：在泵注營養(yǎng)液時患者取半臥位，并將病床調整為頭高腳低，泵注結束后鼓勵患者做簡單肢體活動，促進胃腸功能恢復。③科學的康復訓練。實時評估患者恢復情況及活動能力，制定個性化的康復訓練計劃，訓練內容包括預防肌肉萎縮鍛煉、關節(jié)功能康復鍛煉、輔助性肌力訓練。訓練強度和訓練時間嚴格依據患者耐受情況適時調整。

1.5.2腸內營養(yǎng)支持 2組患者均依據病情使用全營養(yǎng)素型腸內營養(yǎng)乳劑干預，以每天攝入105 kJ/kg為營養(yǎng)標準，第1天、第2天可適量給予腸內營養(yǎng)乳劑，第3天開始按照患者理想體重=[身高-105(男)/100(女)]kg給予，第3天后達全量給予。所有患者均經鼻胃管喂養(yǎng)。保持營養(yǎng)液常溫，輸注過程中抬高床頭≥30°，每4 h用溫水沖洗1次管道，每天在23：59停止當天腸內營養(yǎng)干預，并統(tǒng)計當天實際攝入量。腸內營養(yǎng)支持期間嚴格限制使用腸外營養(yǎng)藥物。①持續(xù)組：第1天泵入速度20～50 mL/h，第2天后調整為80～120 mL/h，夜間休息時間≥7 h。每天持續(xù)喂養(yǎng)時間在12～17 h，特殊操作如翻身、大小便等動作時停止輸注。②間歇組：每天喂養(yǎng)5次，時間分別為7：00，11：00，15：00，19：00及23：00，每次喂養(yǎng)時間為60 min，經電子營養(yǎng)輸注泵控制泵入速度5～10 mL/min。

1.6觀察指標

1.6.1喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況 參照歐洲重癥醫(yī)學會關于腹部問題給出的推薦指南中相關定義[6]，出現嘔吐、腹瀉、腹脹、胃潴留、消化道出血等1項或者多項時即可確診為喂養(yǎng)不耐受。腹瀉：每天稀水樣大便>3次，便量>200～250 g/d；腹脹：腹部膨隆、腹肌緊張，叩診有鼓音，X射線可見腸道存在積氣、積液征象，連續(xù)2次膀胱測壓監(jiān)測腹壓均>12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；胃潴留：單次回抽胃內容物>200 mL；胃腸道出血：任何腸道內腔出血，且經胃內容物、排泄物等肉眼證實。統(tǒng)計2組干預第5天時喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況。

1.6.2生化指標 分別于干預前及干預第7天、第14天時清晨空腹采集2組患者靜脈血，使用全自動化分析儀(日本·日立7600-210型)測定血清中前白蛋白(PAB)、轉鐵蛋白(TRF)、免疫球蛋白A(IgA)、IgM、IgG水平；采用免疫比濁法測定超敏-C反應蛋白(hs-CRP)水平。

1.6.3神經功能和精神狀態(tài) 分別在腸內營養(yǎng)前、營養(yǎng)干預14 d后采用中國卒中量表(CSS)和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對2組患者神經功能進行評估，使用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)對2組患者精神狀態(tài)進行評估。CSS量表分別從意識水平、凝視功能、面癱、言語、上肢肌力、手肌力、下肢肌力及步行能力等方面進行評估，分值0～45分，得分越高表示神經功能損傷越嚴重[7]。NIHSS量表從意識水平、水平眼球運動等15個方面進行評估，得分越高表示神經功能缺損越明顯[8]。MMSE量表從定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力等方面進行評估，總分為30分，<27分為認知功能異常，得分越低則認知功能越差[9]。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計數資料采用例(%)表示，組間比較用2檢驗，理論頻數T<1時采用Fisher精確概率法檢驗；計量資料符合正態(tài)分布采用表示，組間比較用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用M(Q1,Q3)表示，用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組患者營養(yǎng)干預后喂養(yǎng)不耐受情況 間歇組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為13.95%，持續(xù)組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為34.88%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組ICU腦出血患者住院第5天時喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較 例(%)

2.22組患者營養(yǎng)干預前后營養(yǎng)狀況比較 營養(yǎng)干預前2組患者PAB、TRF及hs-CRP水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。干預第7天、第14天時2組患者PAB、TRF呈升高趨勢，hs-CRP水平呈降低趨勢。干預第7天時，間歇組PAB明顯高于持續(xù)組，hs-CRP水平低于持續(xù)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；干預第14天時，間歇組PAB、TRF均明顯高于持續(xù)組，hs-CRP明顯低于持續(xù)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組ICU腦出血患者營養(yǎng)干預前后營養(yǎng)指標比較

2.32組患者營養(yǎng)干預前后免疫功能指標比較干預前2組患者IgA、IgM、IgG水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；干預第14天時2組患者3項指標水平均明顯升高，且間歇組均明顯高于持續(xù)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組ICU腦出血患者腸內營養(yǎng)干預前后免疫功能指標比較

2.42組患者營養(yǎng)干預前后神經功能和精神狀態(tài)各量表評分比較 干預前2組患者CSS評分、NIHSS評分及MMSE評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；干預第14天時2組CSS評分、NIHSS評分均明顯降低，MMSE評分明顯升高，且間歇組CSS評分、NIHSS評分明顯低于持續(xù)組，MMSE評分明顯高于持續(xù)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組ICU腦出血患者腸內營養(yǎng)干預前后神經功能和精神狀態(tài)各量表評分比較分)

3 討 論

高血壓腦出血是嚴重威脅人類生命健康的急重癥之一，患者不僅具有顱腦損傷應激反應引起的各種代謝反應，還存在不同程度的意識障礙，因此預后極差，有資料顯示其病死率在35%～52%[10-11]。如何改善腦出血患者的預后質量成為人們研究的熱點。國外有研究顯示，重癥患者若不能及時得到足夠的熱量則會出現能量負平衡，可誘發(fā)腎衰竭、膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥[12]。而腦出血患者術后消化道應激反應會抑制機體對營養(yǎng)物質的吸收，因此早期營養(yǎng)支持對于該類患者的治療非常重要且必要。在以往的研究中，人們發(fā)現早期營養(yǎng)支持后患者會出現喂養(yǎng)不耐受、肺部并發(fā)癥等現象[13-14]。腸內營養(yǎng)能夠在保護胃腸黏膜屏障的基礎上調節(jié)創(chuàng)傷后全身性免疫反應，有利于緩解危重癥患者的病情。2016年ASPEN指南中明確指出，針對不能自主進食的重癥患者推薦早期腸內營養(yǎng)支持[15]。

目前臨床上腸內營養(yǎng)方式有間歇性和持續(xù)喂養(yǎng)兩種形式，前者類似正常的飲食，更符合胃腸道的生理特點和運動規(guī)律，便于胃液酸堿度平衡[16]；但持續(xù)性喂養(yǎng)可確保腸內營養(yǎng)液濃度、滲透壓等的穩(wěn)定，提高腸內營養(yǎng)達標率[17]。經鼻胃管間歇性喂養(yǎng)和經鼻胃管持續(xù)泵入喂養(yǎng)的優(yōu)缺點各家報道不一。本研究采用改良的間歇性腸內泵入喂養(yǎng)方式，選擇更符合生理特點的喂養(yǎng)時間，同時又避免了傳統(tǒng)間歇性喂養(yǎng)短時間內胃腔明顯膨脹的缺陷，結果顯示干預14 d后間歇組患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率明顯低于持續(xù)組。提示間歇性腸內喂養(yǎng)應用于ICU腦出血患者能夠有效減少喂養(yǎng)不耐受發(fā)生，與以往相關研究不一致的原因可能有以下幾點：第一，優(yōu)化后的間歇性喂養(yǎng)方式泵入速度調整為5～10 mL/min，且喂養(yǎng)的時間貼合日常生活中的進食時間，可促進胃腸蠕動和胃液分泌，提升營養(yǎng)物質的吸收率。第二，持續(xù)性喂養(yǎng)可能會導致胃腔營養(yǎng)液潴留，導致pH值升高，一旦pH值≥4則會形成微生物繁殖的溫床，增加醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生風險。

對比2組患者干預后14 d時營養(yǎng)指標、免疫功能指標，結果顯示間歇組患者PAB、TRF、IgM及IgG改善情況均明顯優(yōu)于持續(xù)組，提示間歇性腸內喂養(yǎng)方式能夠改善ICU腦出血患者機體營養(yǎng)狀態(tài)，恢復機體免疫功能。其原因也可能是因為間歇性腸內營養(yǎng)減少了喂養(yǎng)不耐受現象，從而加速內臟蛋白質合成，調節(jié)代謝功能。隨著營養(yǎng)供給和機體功能的恢復，患者受損神經元得以修復，精神狀況得到好轉，因此該組患者CSS評分、NIHSS評分及MMSE評分改善均更為明顯。

綜上所述，基于喂養(yǎng)泵的間歇性腸內營養(yǎng)支持能夠降低ICU腦出血患者喂養(yǎng)不耐受的風險，改善患者營養(yǎng)狀況，促進機體免疫功能及腦神經功能的恢復，因此可以作為腸內營養(yǎng)輸注方式的補充應用于臨床治療中。但本研究樣本量較小，可能導致結果出現偏倚，需要進行大樣本多中心研究的證實；且本研究中未完善對2組患者胃液pH值的監(jiān)測，因此無法評估兩種喂養(yǎng)方式與醫(yī)院獲得性肺炎的相關性，將在今后的研究中進一步完善。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。