侯冬藏，何文英，田甘露，陳澤陽，平春榮，張 雪，張麗華

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

中線導管又名中長導管，長度為20～35 cm，是指經(jīng)外周靜脈的貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈作為穿刺點，導管的尖端位于腋靜脈或鎖骨下靜脈的一種外周靜脈置管[1]。中長導管作為一種新型的靜療工具，很大部分替代了中心靜脈導管的臨床作用。其在血管超聲結(jié)合改良塞丁格技術(shù)下置管，一次置管的成功率高，但在穿刺成功后有一擴皮操作步驟，易引起組織損傷、皮下淋巴管損傷或毛細血管破裂，致穿刺點滲血、滲液[2-4]。 Leung等[5]研究發(fā)現(xiàn)，穿刺點持續(xù)滲血和滲液的發(fā)生比例較高可能是導管使用過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的根本原因。目前中線導管置管的標準操作流程中并未明確指出何種擴皮方法更佳，其中傳統(tǒng)擴皮刀擴皮的方法，穿刺點滲血滲液較多，增加導管維護頻次，感染的風險較高；盲穿針外鞘與擴張器組裝擴皮方法與16 G穿刺針擴皮方法應用效果尚不清楚。穿刺成功置入導管后，如何減少穿刺點滲血滲液、減輕皮膚和血管損傷等是臨床護理工作者持續(xù)關(guān)注的問題。本研究比較了上述3種擴皮方法的應用效果，旨在尋找更合適的擴皮方法，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1納入標準 ①在住院期間應用血管超聲結(jié)合改良塞丁格技術(shù)經(jīng)外周靜脈穿刺并留置中線導管；②無外周靜脈導管置管禁忌證；③年齡≥18周歲；④預計治療時間1～4周；⑤無血栓及高凝狀態(tài)病史；⑥無重大感染性疾病史；⑦無其他嚴重的急慢性疾病或精神心理問題；⑧患者或其家屬知情同意，并積極配合。

1.2排除標準 ①在靜脈治療過程中持續(xù)使用的藥物滲透壓超過900 mOsm/L者；②在靜脈治療過程中使用腸外營養(yǎng)、腐蝕性強的藥物者；③嚴重凝血功能障礙者；④靜脈血流速度減慢、終末期腎病者；⑤溝通、精神存在障礙，無法完成配合者。

1.3一般資料 選取2021年6—12月在河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院消化內(nèi)科行中線導管治療患者120例，按隨機數(shù)字表法將患者分為傳統(tǒng)擴皮組、盲穿針外鞘與擴張器組裝擴皮組、16 G穿刺針擴皮組,每組40例。3組患者年齡、性別、靜脈穿刺情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院倫理委員會審核通過(2018-R293)。

表1 3組行外周靜脈穿刺并留置中線導管患者一般資料比較

1.4穿刺置管方法 3組均由接受過中線導管相關(guān)靜脈治療理論知識及操作技能培訓且考核合格的3名護理人員進行穿刺置管，置入的導管均為一次性使用中長導管及附件，導管型號為4 F型開口，附件包括末端型的三項瓣膜導管，導管固定翼、超聲探頭固定器、透明貼膜、16號穿刺針、一次性使用靜脈導管敷料包，另外根據(jù)需要準備思樂扣、正壓接頭及床旁使用靜脈超聲引導系統(tǒng)。

1.4.1傳統(tǒng)擴皮組置管方法 采用傳統(tǒng)擴皮刀直接擴張穿刺點并送鞘的銳性擴皮方法。具體操作:①在穿刺針進入血管后，將導絲立即沿穿刺針的方向送入血管，導絲體外保留10 cm以上；②將擴皮刀的刀背貼在導絲的正上方，刀尖向上，并刺入皮膚2～3 mm擴皮，將擴張器和可撕裂外鞘的套裝沿導絲向皮下推進血管，然后撤出導絲及擴張器，使中線導管置入至預測的長度；③用生理鹽水回抽回血，沖管，安裝正壓接頭，固定導管，在穿刺點上方用3 cm×3 cm的8層無菌紗布壓迫包扎，貼膜，蝶形固定，再用彈力繃帶進行加壓固定。

1.4.2盲穿針外鞘與擴張器組裝擴皮組置管方法采用盲穿針外鞘與擴張器組裝后擴張穿刺點后送鞘的鈍性擴皮法。具體操作:①同傳統(tǒng)擴皮組置管方法；②擴張穿刺點前,分離擴張器和可撕裂外鞘,將盲穿針外鞘與擴張器進行組裝后，左手繃緊穿刺部位的皮膚，右手持組裝好的外鞘與擴張器，通過導絲并將組裝好后的外鞘與擴張器左右旋轉(zhuǎn)，沿血管的穿刺點進行擴張，見回血后立即取出組裝好的盲穿針外鞘與擴張器，并將二者分離，分離后用生理鹽水沖凈擴張器，將擴張器與可撕裂外鞘進行組合，并通過導絲將組合套裝左右旋轉(zhuǎn)并推進血管，然后撤出導絲及擴張器，使中線導管置入至預測的長度；③同傳統(tǒng)擴皮組置管方法。以上鈍性擴皮方法不成功者，再次采用傳統(tǒng)手術(shù)刀的銳性擴皮方法。

1.4.316 G穿刺針擴皮組置管方法 采用16 G穿刺針擴張穿刺點后送鞘的銳性擴皮法。具體操作:①同傳統(tǒng)擴皮組置管方法；②將專用破皮針套在導絲外面，沿導絲走向送入至針頭斜面1/2深度2～3 mm,停留2 s后退出破皮針，然后將擴張器和可撕裂外鞘沿導絲方向，通過皮下推入血管，撤出導絲及擴張器，使中線導管置入至預測的長度；③同傳統(tǒng)擴皮組置管方法。

1.5觀察指標 由經(jīng)過培訓的研究人員進行評估統(tǒng)計。①一次性擴皮及送鞘成功率：首次送鞘成功即為一次性擴皮成功；擴張器和可撕裂外鞘一次性送入血管為送鞘成功。計算3組一次性擴皮及送鞘成功率。②置管過程中疼痛程度：通過視覺模擬評分法(VAS)[6-7]進行評估，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。為患者置管結(jié)束后，向患者講解疼痛的評分情況，患者通過自己的感覺選擇一個最能代表疼痛程度的數(shù)字，并將數(shù)字進行準確記錄整理。③擴皮后即刻出血情況:擴皮成功后，應用3 cm×3 cm的8層無菌紗布進行按壓止血,血液浸濕的表面面積小于1/2塊記為少量出血，大于1/2塊但小于1塊記為中量出血,浸濕1塊及1塊以上記為大量出血[8]。④置管24 h后穿刺點出血情況:置管成功24 h后進行中線導管的第一次維護，準確評估并記錄穿刺點上方的紗布出血量，計算方法同擴皮后即刻出血量評估方法。⑤置管后7 d內(nèi)維護次數(shù):根據(jù)中線導管的維護規(guī)范對導管進行維護，準確記錄置管后7 d內(nèi)的維護次數(shù)。

2 結(jié) 果

2.13組擴皮成功率、送鞘成功率比較 16 G穿刺針擴皮組一次性擴皮及送鞘成功率均明顯高于傳統(tǒng)擴皮組及盲穿針外鞘與擴張器組裝擴皮組(P均<0.05)，盲穿針外鞘與擴張器組裝擴皮組一次性送鞘成功率明顯高于傳統(tǒng)擴皮組(P<0.05)。見表2。

表2 3組行外周靜脈穿刺并留置中線導管患者一次性擴皮及送鞘成功率比較 例(%)

2.23組置管過程中疼痛評分比較 置管過程中，傳統(tǒng)擴皮組VAS評分為(2.94±0.78)分，盲穿針外鞘與擴張器組裝擴皮組為(1.99±0.95)分,16 G穿刺針擴皮組為(1.04±0.68)分，16 G穿刺針擴皮組VAS評分明顯低于傳統(tǒng)擴皮組及盲穿針外鞘與擴張器組裝擴皮組(P均<0.05)，傳統(tǒng)擴皮組和盲穿針外鞘與擴張器組裝擴皮組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.33組擴皮后即刻出血和置管24 h后穿刺點出血情況比較 3組擴皮后即刻出血和置管24 h后穿刺點出血情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，傳統(tǒng)擴皮組和16 G穿刺針擴皮組擴皮后即刻和置管24 h后出血量少量占比均明顯低于盲穿針外鞘與擴張器組裝擴皮組(P均<0.05)。見表3。

表3 3組行外周靜脈穿刺并留置中線導管患者擴皮后即刻出血和置管24 h后穿刺點出血情況比較 例(%)

2.43組置管7 d內(nèi)維護次數(shù)比較 3組置管7 d內(nèi)維護次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，16 G穿刺針擴皮組置管7 d內(nèi)維護1次占比例明顯高于傳統(tǒng)擴皮組及盲穿針外鞘與擴張器組裝擴皮組(P均<0.05)，盲穿針外鞘與擴張器組裝擴皮組明顯高于傳統(tǒng)擴皮組(P<0.05)。見表4。

表4 3組行外周靜脈穿刺并留置中線導管患者置管7 d內(nèi)維護次數(shù)比較 例(%)

3 討 論

中線導管相比PICC對患者的損傷小，但因是有創(chuàng)操作，仍存在術(shù)后并發(fā)癥，故如何降低中線導管置管后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，保證患者使用及帶管過程中的安全是臨床密切關(guān)注的問題。在中線導管的置入中，需要利用靜脈超聲引導系統(tǒng)對患者的血管充分評估,測量血管的深度，并選擇合適的擴皮方法。擴皮是中線導管置管過程中關(guān)鍵的一步，該操作會引起疼痛、出血等[8-9]，故如何選擇更適合患者的擴皮方式是目前研究的焦點。

一次性擴皮成功的關(guān)鍵在于擴皮的范圍及深度，擴皮范圍太大或擴皮深度過深會導致一次性擴皮失敗，重新擴皮會加重患者的疼痛程度，同時還增加置管后即刻出血量、置管24 h后出血量、置管7 d內(nèi)維護次數(shù)，導致導管在使用過程中發(fā)生并發(fā)癥的概率增加。目前擴皮方法分為銳性擴皮和鈍性擴皮，銳性擴皮是使用手術(shù)刀、剪刀等銳器對皮膚組織進行分離；鈍性擴皮的原理是沿著皮膚組織的分界，利用皮膚本身的張力將其分離，目前多用于PICC置管操作中[10-11]。擴皮刀擴皮屬于銳性擴皮，一次性擴皮成功率較低，反復操作或穿刺點處的皮膚損傷過大、過深，會增加出血量及患者的疼痛感，降低患者的滿意度和信任度，且出血量增多使導管維護次數(shù)增加，增加患者的經(jīng)濟負擔。

盲穿針外鞘與擴張器組裝擴皮屬于鈍性擴皮，該方法將置管套件中的物品進行組裝，組裝好的組件直接進入表皮、真皮、皮下組織，不會對皮膚造成切割性損傷，利用皮膚的彈性，暫時擴張穿刺點，使穿刺點內(nèi)徑與擴張器內(nèi)徑相同，待撤除擴張器后，再將盲穿針外鞘與擴張器組裝后進行二次擴張，充分擴張后置入可撕裂鞘與擴張器的組合套件。這樣操作不僅能保護盲穿針外鞘和可撕裂鞘的完整性，還可減少對皮膚組織的破壞。既往研究認為，此方法一次性擴皮和一次性送鞘成功率高，對患者的皮膚損傷較小，且可減少穿刺點處滲血[12-13]。本研究結(jié)果顯示，盲穿針外鞘與擴張器組裝擴皮組一次性送鞘成功率明顯高于傳統(tǒng)擴皮組；擴皮后即刻出血量、置管24 h后穿刺點出血量、置管7 d內(nèi)維護次數(shù)明顯少于傳統(tǒng)擴皮組。但是這種擴皮方法為鈍性擴皮，而肥胖、皮下脂肪層厚的患者因血管過深[14]，擴張器及盲穿針外鞘不能穿透血管,故此類患者置管成功率低。

皮膚由表皮層(厚度約0.1 mm)、真皮層(厚度0.4～2.4 mm)構(gòu)成[15]，擴皮的深度最好是2～3 mm。16 G破皮針的斜面深度為3 mm，針尖斜面為圓形，將擴皮針斜面全部進入皮膚組織后，在穿刺點下方即可形成環(huán)形切口，擴張器與可撕裂鞘的形狀也是環(huán)形，使得擴張器和撕裂鞘與血管上的環(huán)形切口更吻合，且專用破皮針擴皮范圍、深度是固定的，可減少對皮下組織的切割性損傷及局部血管的離斷。本研究結(jié)果顯示，16 G穿刺針擴皮組一次性擴皮及送鞘成功率均明顯高于傳統(tǒng)擴皮組及盲穿針外鞘與擴張器組裝擴皮組，置管中疼痛VAS評分明顯低于傳統(tǒng)擴皮組和盲穿針外鞘與擴張器組裝擴皮組，擴皮后即刻和置管24 h后出血量少量占比明顯低于盲穿針外鞘與擴張器組裝擴皮組，置管7 d內(nèi)維護1次占比明顯高于傳統(tǒng)擴皮組和盲穿針外鞘與擴張器組裝擴皮組。說明16 G穿刺針擴皮一次性擴皮和一次性送鞘成功率更高，疼痛更輕，可減少導管維護次數(shù)。但是由于專用擴皮針與擴張器及可撕裂鞘是配套的，擴皮面積及深度是固定的，所以對于皮下血管深度大于3.2 cm的患者，不能采用專用擴皮針進行擴皮穿刺，這一點有待進行研究。

綜上所述，采用16 G破皮針進行擴皮的中線導管置入術(shù)操作相對更簡單，一次性擴皮和一次性送鞘成功率更高，置管過程中的疼痛較輕，對于血管深度<3 cm的患者，可首選16 G破皮針擴皮；盲穿針外鞘與擴張器組裝擴皮組擴皮后即刻和置管24 h后出血更少。臨床中可根據(jù)患者具體情況選擇不同擴皮方法，但是任何方法的選擇，不僅需要充分評估患者整體情況，還需要操作者熟練的操作手法，且本研究受樣本選擇和研究時間的限制，研究結(jié)論還需要更多的樣本量去驗證，以為中線導管的安全置入及安全使用提供更可靠的數(shù)據(jù)支撐。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。