高月，張艷，田雨同，高夢(mèng)珂，李曉華，鹿藝馨

隨著老齡化加劇，我國(guó)老年人的失能化問(wèn)題日益嚴(yán)重[1]。截至2020年，我國(guó)60歲及以上老年人口達(dá)2.64億，其中65歲及以上失能老年人口達(dá)1 867萬(wàn)人，預(yù)計(jì)2050年65歲及以上失能人口規(guī)模將達(dá)到5 205萬(wàn)人，約占老年人口總數(shù)的13.68%[2-3]。受中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，居家養(yǎng)老依然是我國(guó)農(nóng)村地區(qū)失能老年人的主流養(yǎng)老方式，但老年人及其照護(hù)者面臨專業(yè)照護(hù)知識(shí)缺乏和自我管理意識(shí)淡薄等問(wèn)題[4]。失能老年人常合并多種慢性疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)及病情的進(jìn)展，其診療、康復(fù)等健康服務(wù)需求日益增多且復(fù)雜。我國(guó)《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》中指出，要建立健全失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系，有效滿足老年人多樣化、多層次養(yǎng)老服務(wù)需求[5]。但目前我國(guó)廣大地區(qū)均面臨居家失能老年人的照護(hù)及健康服務(wù)缺乏連續(xù)性、對(duì)其需求了解不足等問(wèn)題，而在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、醫(yī)療設(shè)施較不完善的農(nóng)村地區(qū)尤甚[6-7]。如何以健康管理需求為導(dǎo)向，建立對(duì)應(yīng)的醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)體系，是農(nóng)村失能老年人居家養(yǎng)老服務(wù)中亟待解決的問(wèn)題，也是建立切實(shí)可行的農(nóng)村居家失能老年人健康管理服務(wù)模式的關(guān)鍵。然而，目前國(guó)內(nèi)針對(duì)失能老年人需求的評(píng)估主要集中于對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)[8]或護(hù)理院[9]的老年人進(jìn)行生理、心理及社會(huì)功能評(píng)估，進(jìn)而判斷其健康管理需求，部分聚焦于居家失能老年人自身感知健康管理需求的評(píng)估[10]，尚缺乏專門(mén)針對(duì)農(nóng)村居家失能老年人健康管理需求評(píng)估的文獻(xiàn)報(bào)道。鑒此，本研究參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，通過(guò)Delphi專家咨詢法編制農(nóng)村居家失能老年人健康管理需求評(píng)估問(wèn)卷，為了解農(nóng)村居家失能老年人的健康管理需求提供可靠的測(cè)評(píng)工具，為推進(jìn)和完善農(nóng)村居家失能老年人的健康支持體系提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

1.1.1Delphi函詢專家 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖吕夏曜o(hù)理、康復(fù)護(hù)理、健康管理及慢性病管理等任意一領(lǐng)域的研究；②具有中級(jí)職稱且在其專業(yè)領(lǐng)域工作10年及以上，或具有副高級(jí)及以上職稱且在其專業(yè)領(lǐng)域工作5年及以上；③碩士及以上學(xué)歷；④對(duì)本研究積極性較高且自愿參與。最終納入專家18名，男5人，女13人，年齡34～59(42.78±8.93)歲；工作時(shí)間6～38(23.34±9.87)年；正高級(jí)職稱3人，副高級(jí)15人；碩士14人，博士4人；碩士研究生導(dǎo)師16人，博士研究生導(dǎo)師2人。

1.1.2調(diào)查對(duì)象 采用整群抽樣法，于2020年11月至2021年1月選取河南省鶴壁市淇縣高村鎮(zhèn)下轄村莊的230名失能老年人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60周歲；②具有農(nóng)村戶籍且在農(nóng)村生活≥5年；③經(jīng)ADL評(píng)分[11]至少為“輕度失能”；④居家養(yǎng)老；⑤意識(shí)清楚可表達(dá)需求；⑥自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往或目前患有精神障礙、認(rèn)知障礙、老年癡呆等影響認(rèn)知的疾病，或由于其他原因不能配合調(diào)查；②病情危重。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①問(wèn)卷未完成，中途退出研究；②問(wèn)卷填寫(xiě)內(nèi)容明顯虛假；③問(wèn)卷內(nèi)容大于2項(xiàng)未填寫(xiě)。獲得有效問(wèn)卷213份，其中男126人，女87人；年齡60～89(73.78±12.43)歲；小學(xué)及以下文化程度147人，初中39人，高中、技校或中專及以上27人；無(wú)子女2人，1個(gè)子女54人，2個(gè)及以上子女157人；獨(dú)居26人，與子女/配偶居住187人；近1年未發(fā)生跌倒137人，跌倒1次25人，跌倒2次及以上51人；患有1種慢性病23人，2種68人，3種及以上122人；輕度失能152人，中度失能34人，重度失能27人；失能時(shí)長(zhǎng)<6個(gè)月31人，6～個(gè)月25人，12～個(gè)月43人，>24個(gè)月114人。

1.2方法

1.2.1問(wèn)卷初步構(gòu)建 由1名博士研究生導(dǎo)師、1名博士研究生、6名碩士研究生組成研究小組，研究小組成員在PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞：健康管理、健康需求、居家養(yǎng)老、農(nóng)村失能老年人；英文關(guān)鍵詞health ma-nagement，health needs/demand，home-based care，rural disabled elderly/elders。參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[12-15]與《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》[16]，提取67個(gè)條目。研究小組集體會(huì)議，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法增加53個(gè)條目，形成包含120個(gè)條目的條目池。以?shī)W馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)的生理、心理社會(huì)、環(huán)境、健康相關(guān)行為4大領(lǐng)域?yàn)槔碚摽蚣躘17]，研究小組多次討論，提煉健康管理需求的內(nèi)涵，初步構(gòu)建包含4個(gè)維度，39個(gè)條目的問(wèn)卷初稿。

1.2.2專家函詢 2020年9～11月對(duì)18名專家進(jìn)行2輪專家函詢，以電子郵件的方式發(fā)放和回收問(wèn)卷。根據(jù)條目重要性賦值均數(shù)>3.50，變異系數(shù)<0.25，并結(jié)合專家意見(jiàn)與建議對(duì)問(wèn)卷初稿進(jìn)行條目篩選與修改。2輪咨詢專家積極程度均為100%，專家權(quán)威程度(Cr)為0.894、0.902，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)分別為0.335、0.352。2輪函詢后共刪除9個(gè)條目，合并2個(gè)條目，增加6個(gè)條目，形成包含35個(gè)條目的問(wèn)卷初稿。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“完全不需要”計(jì)1分、“非常需要”計(jì)5分。量表得分范圍35～175分，總分越高，代表農(nóng)村居家失能老年人的健康管理需求水平越高。

1.2.3預(yù)調(diào)查 采用便利抽樣法選取鄭州市中牟縣下轄農(nóng)村地區(qū)的30名失能老年人作為預(yù)調(diào)查對(duì)象，對(duì)問(wèn)卷的可讀性進(jìn)行分析。問(wèn)卷平均用時(shí)15 min。預(yù)調(diào)查后對(duì)存在理解困難或出現(xiàn)歧義的條目予以完善，共修改4個(gè)條目。

1.2.4正式調(diào)查 由研究小組的博士研究生導(dǎo)師聯(lián)系鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者，由其提供各村村醫(yī)名單，向村醫(yī)說(shuō)明本研究目的與實(shí)施方法，調(diào)查前1 d由村醫(yī)通過(guò)電話征得老年人及家屬的同意，調(diào)查當(dāng)天村醫(yī)陪同入戶進(jìn)行調(diào)查。采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向調(diào)查對(duì)象介紹研究目的和注意事項(xiàng)，所有問(wèn)卷均匿名填寫(xiě)。老年人自行填寫(xiě)困難時(shí)，1名調(diào)查者以中立的態(tài)度向其閱讀問(wèn)卷?xiàng)l目及選項(xiàng)，另1名調(diào)查員協(xié)助勾選。調(diào)查結(jié)束后，發(fā)放小禮品表示感謝。本調(diào)查發(fā)放問(wèn)卷230份，回收有效問(wèn)卷213份，有效回收率92.61%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人核對(duì)錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。項(xiàng)目分析采用臨界比值法和相關(guān)系數(shù)法。臨界比值法：將調(diào)查對(duì)象總分分為高分組(前27%)和低分組(后27%)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組差異，刪除臨界比率值<3.00或無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)的條目；相關(guān)系數(shù)法：計(jì)算各條目得分與量表總分的相關(guān)系數(shù)，保留P<0.05且相關(guān)系數(shù)>0.4的條目。內(nèi)容效度根據(jù)專家對(duì)問(wèn)卷的重要性評(píng)分，計(jì)算問(wèn)卷水平的內(nèi)容效度(S-CVI)和條目水平的內(nèi)容效度(I-CVI)；結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析。內(nèi)部一致性統(tǒng)計(jì)總問(wèn)卷及各因子的Cronbach′s α系數(shù)、折半信度；正式調(diào)查結(jié)束2周后，隨機(jī)選取30人實(shí)施重測(cè)并計(jì)算重測(cè)信度。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1項(xiàng)目分析 對(duì)高分組和低分組進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，各條目比較的t值范圍為3.007～9.894(均P<0.05)，未刪除條目。問(wèn)卷各條目與總分的相關(guān)分析顯示，條目“老年常見(jiàn)慢性病(如高血壓、糖尿病、骨質(zhì)增生等)知識(shí)指導(dǎo)”得分與總分的Pearson相關(guān)系數(shù)<0.3，其余各條目得分與總分的相關(guān)系數(shù)為0.437～0.831，刪除此條目。

2.2效度

2.2.1結(jié)構(gòu)效度 采用探索性因子分析來(lái)檢驗(yàn)問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度。因子分析前，對(duì)樣本進(jìn)行KMO及Bartlett球形檢驗(yàn)，KMO值為0.872，Bartlett球形檢驗(yàn)達(dá)到顯著水平(χ2=4 140.139，P<0.01)，說(shuō)明相關(guān)矩陣有共同因素存在，適宜進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法，最大方差正交旋轉(zhuǎn)得出成分矩陣，第1輪因子分析后得到9個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率72.920%，刪除載荷值低于0.4的條目“臨終關(guān)懷知識(shí)指導(dǎo)”。將剩下的33個(gè)條目經(jīng)3次因子分析后，刪除少于3個(gè)條目的公因子，共刪除4個(gè)條目。剩余29個(gè)條目繼續(xù)探索，其KMO值為0.880，Bartlett球形檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3 408.315，P<0.01)，最終提煉出6個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為72.992%，同時(shí)，碎石圖顯示，第6個(gè)因子后坡度平緩。將最終提煉的6個(gè)因子名字為：健康檔案、身體評(píng)估、心理健康、醫(yī)療環(huán)境、健康知識(shí)、智慧養(yǎng)老。各因子所含條目及載荷值，見(jiàn)表1。

表1 探索性因子分析結(jié)果(n=213)

2.2.2內(nèi)容效度 以第2輪專家咨詢結(jié)果計(jì)算問(wèn)卷內(nèi)容效度。I-CVI為0.889～1.000；S-CVI/Ave為0.975，S-CVI/UA為0.862。

2.3信度 量表總體及各維度信度系數(shù)，見(jiàn)表2。

表2 問(wèn)卷總體及各維度信度系數(shù)

3 討論

3.1農(nóng)村居家失能老年人健康管理需求評(píng)估問(wèn)卷具有較好的信效度 本研究以?shī)W馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)作為理論框架，根據(jù)健康管理內(nèi)涵及《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》，結(jié)合農(nóng)村地區(qū)老年人的特征編制農(nóng)村居家失能老年人健康管理需求評(píng)估問(wèn)卷。在問(wèn)卷的研制過(guò)程中，問(wèn)卷?xiàng)l目的修訂、篩選與函詢專家的選擇對(duì)研究結(jié)果的科學(xué)性有重要影響[18]。本研究選取來(lái)自老年護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、健康管理及慢病管理等護(hù)理及醫(yī)學(xué)專家，均具有副高及以上職稱且為研究生導(dǎo)師，其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論水平具有較高的權(quán)威性和代表性。通過(guò)計(jì)算專家權(quán)威程度及專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)也得到驗(yàn)證。

本研究采用探索性因子分析提取健康檔案、身體評(píng)估、心理健康、醫(yī)療環(huán)境、健康知識(shí)、智慧養(yǎng)老6個(gè)公因子，最終保留29個(gè)條目，累積方差貢獻(xiàn)率為72.992%，與初步編制的問(wèn)卷構(gòu)思大致符合，各條目在其共同因素上的因子載荷值均大于0.4，表明問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度好。本研究I-CVI為0.889～1.000、S-CVI/Ave為0.975、S-CVI/UA為0.862，表明問(wèn)卷具有良好的內(nèi)容效度。在內(nèi)部一致性檢驗(yàn)中，問(wèn)卷總Cronbach′s α系數(shù)為0.897，折半信度系數(shù)為0.876，重測(cè)信度為0.902，表明問(wèn)卷具有較好內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性。

3.2編制農(nóng)村居家失能老年人健康管理需求評(píng)估問(wèn)卷的意義 我國(guó)在人口老齡化迅速發(fā)展、失能/半失能患者增多的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)下，亟待建立精準(zhǔn)化的健康管理服務(wù)體系來(lái)維護(hù)老年人的健康權(quán)益[19]。《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》明確提出“為老年人提供精準(zhǔn)化個(gè)性化專業(yè)化服務(wù)”[20]。由于農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施不健全，對(duì)農(nóng)村居家失能老年人的健康管理需求進(jìn)行有效評(píng)估，可充分了解其個(gè)體化健康養(yǎng)老需求，有助于精準(zhǔn)推進(jìn)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)。目前對(duì)失能老年人照護(hù)需求及健康管理需求進(jìn)行測(cè)評(píng)的問(wèn)卷大多聚焦于農(nóng)村老年人的生活照料、生理需求或家庭支持等單一方面，缺乏從生理、心理社會(huì)、環(huán)境及健康相關(guān)行為等全方位系統(tǒng)化的評(píng)估。如徐萍等[21]編制的社區(qū)居家失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求問(wèn)卷較多關(guān)注失能老年人的生活照料及醫(yī)療需求，缺乏對(duì)環(huán)境、健康相關(guān)行為等方面的評(píng)估。蒲叢珊等[10]從生理、心理社會(huì)、環(huán)境及健康相關(guān)行為出發(fā)，構(gòu)建居家失能老年人健康管理需求測(cè)評(píng)問(wèn)卷，但其中生活居住環(huán)境、賦權(quán)支持等內(nèi)容，不太適合農(nóng)村老年人。本研究的問(wèn)卷以農(nóng)村文化背景為基點(diǎn)，結(jié)合當(dāng)前老齡化時(shí)代背景的特點(diǎn)，以農(nóng)村居家失能老年人的需求為導(dǎo)向制訂，在生理需求方面，設(shè)置健康檔案、身體評(píng)估等維度，在心理社會(huì)需求方面，設(shè)置“鄰里及婆媳溝通技巧指導(dǎo)”“定期組織觀看文體娛樂(lè)類表演(如戲曲、雜技等)”等條目，且結(jié)合村醫(yī)及村委會(huì)工作要求，醫(yī)療環(huán)境需求設(shè)置“村醫(yī)上門(mén)進(jìn)行居家康復(fù)技能指導(dǎo)”“提升村醫(yī)及衛(wèi)生院醫(yī)生的技術(shù)水平”等條目。此外，該問(wèn)卷順應(yīng)國(guó)家養(yǎng)老趨勢(shì)，結(jié)合農(nóng)村居家失能老年人對(duì)智慧養(yǎng)老的認(rèn)知期待，設(shè)置智慧養(yǎng)老需求維度，可有效評(píng)估農(nóng)村居家失能老年人對(duì)“網(wǎng)約護(hù)士(縣醫(yī)院/鄉(xiāng)衛(wèi)生院)上門(mén)進(jìn)行居家護(hù)理服務(wù)”“遠(yuǎn)程肢體功能鍛煉指導(dǎo)”等遠(yuǎn)程健康管理的需求程度。這對(duì)農(nóng)村地區(qū)健康管理人員精準(zhǔn)評(píng)估、識(shí)別其需求，并制訂基本的、個(gè)性化的農(nóng)村居家養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，提高養(yǎng)老資源的利用具有重要意義。

4 小結(jié)

本研究以?shī)W馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)為指導(dǎo)，通過(guò)文獻(xiàn)回顧、小組會(huì)議、Delphi專家咨詢及問(wèn)卷的信效度檢驗(yàn)，編制包括6個(gè)維度、29個(gè)條目的農(nóng)村居家失能老年人健康管理需求評(píng)估問(wèn)卷，信度及效度均符合要求，是測(cè)評(píng)農(nóng)村居家失能老年人健康管理需求的有效工具。但研究也存在局限性，未采用驗(yàn)證性因子分析進(jìn)行檢驗(yàn)。今后可擴(kuò)大樣本來(lái)源和樣本量，通過(guò)驗(yàn)證性因子分析等方式不斷完善該問(wèn)卷。