李俊鵬，許燕常

(1.福建醫(yī)科大學(xué)第三臨床學(xué)院，福建 福州，350108；2.福建醫(yī)科大學(xué)莆田市第一醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院胃腸外科一區(qū))

全球范圍內(nèi)，胃癌在惡性腫瘤中發(fā)病率(5.7%)居第五位、死亡率(8.2%)居第三位[1]。我國胃癌發(fā)病與死亡人數(shù)分別占全球的42.6%與45.0%[2]，90%的患者就診時(shí)已屬進(jìn)展期[3]。D2根治術(shù)作為可治愈進(jìn)展期胃上部癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，第5版《日本胃癌治療指南》前[4-5]均將脾門淋巴結(jié)納入清掃范圍，然而第5版《日本胃癌治療指南》[6]對于非大彎側(cè)進(jìn)展期胃上部癌，依據(jù)JCOG0110試驗(yàn)結(jié)果[7]將脾門淋巴結(jié)清掃剔除D2根治術(shù)范疇，對于大彎側(cè)進(jìn)展期胃上部癌推薦聯(lián)合脾切除以徹底清掃脾門淋巴結(jié)。第6版《日本胃癌治療指南》[8]的意見與之相同。值得注意的是：(1)①JCOG0110試驗(yàn)旨在研究非大彎側(cè)進(jìn)展期胃上部癌全胃切除時(shí)預(yù)防性脾切除的意義，結(jié)論認(rèn)為應(yīng)避免脾切除，該試驗(yàn)并未研究是否需行脾門淋巴結(jié)清掃，更未研究是否需行保脾的脾門淋巴結(jié)清掃；②入組病例中Ⅰ期占40.00%(202/505)、Ⅱ期及以上占60.00%(303/505)，T3、T4期僅占26.73%(135/505)，保脾組僅篩選23%(58/251)體型較瘦的患者施行脾門淋巴結(jié)清掃，脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅3.40%(2/58)，無法真實(shí)反應(yīng)非大彎側(cè)進(jìn)展期胃上部癌患者的脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與規(guī)律；③兩組脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯低于未限定脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危病例的JCOG9501試驗(yàn)[9]報(bào)道的8.4%；④雖然我國胃癌手術(shù)長期以來普遍按照《日本胃癌治療指南》的要求進(jìn)行，但鑒于我國進(jìn)展期胃癌患者高達(dá)90%,絕大部分為T3與T4期，腫瘤較大，因此進(jìn)展期胃上部癌施行D2根治術(shù)時(shí)清掃脾門淋巴結(jié)仍然十分必要。(2)對于大彎側(cè)進(jìn)展期胃上部癌患者，由于聯(lián)合脾切除術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、影響患者免疫功能，保脾的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)受到越來越多學(xué)者的認(rèn)可[10]。由于脾門周邊結(jié)構(gòu)復(fù)雜、解剖層面不清、手術(shù)難度大，易發(fā)生脾門出血及損傷，不管開腹手術(shù)抑或腔鏡手術(shù)，原位保脾的脾門淋巴結(jié)清掃一直局限于脾葉血管前側(cè)方淋巴結(jié)，脾葉血管后方淋巴結(jié)的清掃一直缺乏有效手段，很少施行，相關(guān)報(bào)道甚少，可能存在脾門淋巴結(jié)清掃范圍及程度不足,達(dá)不到腫瘤根治的要求。隨著以胚胎發(fā)育、局部解剖為基礎(chǔ)的全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)[11]、完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)[12]的開展，人們以胚胎學(xué)基礎(chǔ)、以筋膜層面為導(dǎo)向，開始了全/完整胃系膜切除術(shù)的研究，進(jìn)而發(fā)展提出胃癌膜解剖手術(shù)。我中心積極探索實(shí)施基于膜解剖的腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，發(fā)現(xiàn)沿脾門區(qū)域胃系膜存在的疏松血管的筋膜間隙解剖分離，能安全高效地完成脾葉血管前側(cè)方及后方淋巴結(jié)的環(huán)周清掃，實(shí)現(xiàn)腫瘤根治的整塊切除及無瘤原則?，F(xiàn)將2016年12月至2019年12月我中心實(shí)施的基于膜解剖的腹腔鏡原位保脾脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)與前方清掃術(shù)進(jìn)行對比分析，探討基于膜解剖的腹腔鏡原位保脾脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)的安全性、可行性及近期療效，為其推廣應(yīng)用提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年12月至2019年12月福建省莆田市第一醫(yī)院胃腸外科一區(qū)為105例局部進(jìn)展期胃上部癌患者施行基于膜解剖的腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床資料，按脾門淋巴結(jié)清掃方式，分為環(huán)周組(n=49，清掃脾葉血管前側(cè)方及后方淋巴結(jié))與前方組(n=56，僅清掃脾葉血管前側(cè)方淋巴結(jié))。通過查閱電子病歷及回顧手術(shù)錄像收集患者資料，TNM分期遵循第八版AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)胃鏡及病理診斷為胃腺癌；(2)術(shù)前臨床分期為局部進(jìn)展期胃上部癌(cT2～4a，N-/+，M0，根據(jù)第八版AJCC TNM腫瘤分期)；(3)術(shù)前檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤無直接侵犯胰腺、脾臟及其他鄰近器官；(4)術(shù)前未接受新輔助化療；(5)術(shù)后病理診斷為R0切除；(6)病歷資料完整，無心、肺、腦、腎等重要器官功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)上腹部手術(shù)史(腹腔鏡膽囊切除史除外)；(2)術(shù)前影像學(xué)檢查提示區(qū)域融合腫大淋巴結(jié)(最大徑≥3 cm)，包括脾門淋巴結(jié)明顯腫大或融合成團(tuán)；(3)術(shù)中證實(shí)區(qū)域淋巴結(jié)融合成團(tuán)無法確保R0切除或包繞重要血管不具備可切除性；(4)術(shù)中因脾臟及脾血管存在明顯腫瘤浸潤需行脾切除；(5)術(shù)中/術(shù)后證實(shí)為T4b或M1；(6)胃癌合并出血、穿孔、梗阻而需急診手術(shù)；(7)姑息性手術(shù)；(8)嚴(yán)重營養(yǎng)不良及肥胖。

1.2 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均由同一位主刀500臺以上腹腔鏡胃癌根治術(shù)、具備豐富經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生完成。手術(shù)及清掃標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)第4版《日本胃癌治療指南》，施行全胃切除、D2淋巴結(jié)(包括原位保脾脾門淋巴結(jié))清掃術(shù)，做腹部輔助小切口行食管空腸Roux-en-Y吻合。

1.2.1 環(huán)周組 在膜解剖指導(dǎo)下行腹腔鏡原位保脾脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)。步驟一：顯露胰腺后上間隙。超聲刀緊貼胰腺上緣切開胃系膜在胰腺被膜的附著緣，進(jìn)入胰腺前筋膜與胰腺固有筋膜形成的胰腺前間隙(圖1)，沿胰腺前間隙向上游離達(dá)脾動脈起始部，于脾血管前間隙(圖2)跨過脾動脈表面向后方游離，達(dá)脾靜脈上極或胰腺后方，進(jìn)入胰腺后筋膜與胰腺固有筋膜形成的胰腺后上間隙(圖3)，繼續(xù)向上在Toldt融合筋膜前間隙(圖4)游離至左側(cè)膈肌前筋膜，在胰腺后上間隙及脾血管前間隙內(nèi)向左游離，至胰尾末端達(dá)脾上極，全程顯露脾動脈干，根部離斷胃后血管(圖5)，完整切除胰腺上緣左側(cè)區(qū)胃系膜。見圖6。步驟二：顯露胰腺后下間隙。變換體位，術(shù)者立于患者兩腿之間，助手及扶鏡手立于患者右側(cè)，患者取頭高腳低15°～20°、右傾20°～30°位。超聲刀切開胃網(wǎng)膜左系膜在左側(cè)橫結(jié)腸系膜的附著緣，沿兩者的融合筋膜間隙(圖7)向胰尾后下方游離(圖8)，進(jìn)入胰腺后筋膜與胰腺固有筋膜形成的胰腺后下間隙，向外達(dá)脾下極，向內(nèi)達(dá)胰體尾部，在胰腺后下間隙向上游離與胰腺后上間隙匯合。見圖9。步驟三：顯露脾門后方。外側(cè)：由脾下極向上切開胃網(wǎng)膜左系膜在脾臟的附著緣，超聲刀從入脾的下極脾葉血管向近端胰尾后方游離，在血管前間隙完整游離脾葉血管后方的胃網(wǎng)膜左系膜(圖10)；內(nèi)側(cè)：切開胃網(wǎng)膜左系膜在胰尾后方的附著緣進(jìn)入胰腺后間隙，向外側(cè)游離過渡至胃網(wǎng)膜左系膜與脾葉血管形成的血管前間隙，向遠(yuǎn)端游離胃網(wǎng)膜左系膜(圖11)，與外側(cè)匯合，完成脾葉血管后方(即No.10b)淋巴結(jié)的清掃，脈絡(luò)化的下極脾葉血管予以保留。見圖12。步驟四：顯露脾門前方。轉(zhuǎn)入胰尾前方，切開胃網(wǎng)膜左系膜在胰尾前方的附著緣進(jìn)入胰腺前間隙(圖13)，向外側(cè)游離過渡至胃網(wǎng)膜左系膜與脾葉血管形成的血管前間隙(圖14)，向遠(yuǎn)端逐根裸化脾葉血管(圖15),達(dá)脾上極,并游離胃短系膜，根部離斷胃網(wǎng)膜左血管(圖16)、胃短血管(圖17)，完成脾葉血管前側(cè)方(即No.10a)淋巴結(jié)的清掃。見圖18。至此，完成脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)。

圖1 切開胃系膜在胰腺被膜的附 圖2 脾血管前間隙 圖3 胰腺后上間隙 著緣進(jìn)入胰腺前間隙

圖4 Toldt融合筋膜前間隙 圖5 根部離斷胃短血管 圖6 顯露胰腺后上間隙手術(shù)效果

圖7 切開胃網(wǎng)膜左系膜在左側(cè)橫 圖8 向胰尾后下方游離 圖9 顯露胰腺后下間隙手術(shù)效果 結(jié)腸系膜的附著緣,進(jìn)入兩者 的融合筋膜間隙

圖10 在血管前間隙游離脾葉血管 圖11 游離胰尾后方的胃網(wǎng)膜左系 圖12 顯露脾門后方手術(shù)效果 后方的胃網(wǎng)膜左系膜 膜

圖13 切開胃網(wǎng)膜左系膜在胰尾 圖14 向外側(cè)游離過渡至胃網(wǎng)膜左 圖15 向遠(yuǎn)端逐根裸化脾葉血管 前方的附著緣進(jìn)入胰腺前 系膜與脾葉血管形成的血管 間隙 前間隙

圖16 根部離斷胃網(wǎng)膜左血管 圖17 根部離斷胃短血管 圖18 顯露脾門前方手術(shù)效果

1.2.2 前方組 在膜解剖指導(dǎo)下行腹腔鏡原位保脾脾門淋巴結(jié)前方清掃術(shù)。步驟一：顯露胰腺后上間隙。手術(shù)操作同環(huán)周組步驟一。步驟二：顯露脾門前方?；颊唧w位、術(shù)者站位同環(huán)周組。超聲刀切開胃網(wǎng)膜左系膜在左側(cè)橫結(jié)腸系膜的附著緣，沿兩者的融合筋膜間隙向胰尾后下方游離，向外達(dá)脾下極，向內(nèi)達(dá)胰體尾部。外側(cè)：由脾下極向上切開胃網(wǎng)膜左系膜在脾臟的附著緣，超聲刀從入脾的下極脾葉血管的前側(cè)方向近端胰尾前方游離，在血管前間隙完整游離脾葉血管前側(cè)方的胃網(wǎng)膜左系膜；內(nèi)側(cè)：切開胃網(wǎng)膜左系膜在胰尾前方的附著緣進(jìn)入胰腺前間隙，向外側(cè)游離過渡至胃網(wǎng)膜左系膜與脾葉血管形成的血管前間隙，向遠(yuǎn)端逐根裸化脾葉血管達(dá)脾上極,并游離胃短系膜，根部離斷胃網(wǎng)膜左血管、胃短血管，完成脾葉血管前側(cè)方(即No.10)淋巴結(jié)的清掃。脈絡(luò)化的下極脾葉血管予以保留。至此，完成脾門淋巴結(jié)前方清掃術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、脾門淋巴結(jié)清掃時(shí)間、首次排氣時(shí)間、左腹腔引流管拔除時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、胃周淋巴結(jié)清掃總數(shù)、脾門淋巴結(jié)清掃總數(shù)、胃周陽性淋巴結(jié)數(shù)量、脾門陽性淋巴結(jié)數(shù)量、脾門淋巴結(jié)陽性患者數(shù)及脾門淋巴結(jié)陽性率、術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥；分析脾門淋巴結(jié)陽性的相關(guān)因素。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料的比較 兩組患者臨床資料(性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)病、ASA評分、腫瘤大小、Lauren分型、pTNM分期等)具可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續(xù)表1

2.2 兩組近期臨床療效的比較 兩組總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、左腹腔引流管拔除時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；環(huán)周組脾門淋巴結(jié)清掃時(shí)間長于前方組(P<0.05)，環(huán)周組胃周淋巴結(jié)清掃總數(shù)、脾門淋巴結(jié)清掃總數(shù)多于前方組(P<0.05)；胃周陽性淋巴結(jié)數(shù)量、脾門陽性淋巴結(jié)數(shù)量兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者近期療效的比較

續(xù)表2

續(xù)表2

2.3 脾門淋巴結(jié)陽性相關(guān)因素分析及脾門淋巴結(jié)陽性率的比較 105例患者中脾門淋巴結(jié)陽性率為16.19%(17/105)，χ2檢驗(yàn)顯示，腫瘤大小、第2站淋巴結(jié)陽性、pTNM分期與脾門淋巴結(jié)陽性有關(guān)(P<0.05)。其中腫瘤<4 cm的患者脾門淋巴結(jié)陽性率為7.14%(3/42)，≥4 cm為22.22%(14/63)；第2站淋巴結(jié)陰性患者脾門淋巴結(jié)陽性率為6.78%(4/59)、陽性患者為28.26%(13/46)；T2患者脾門淋巴結(jié)陽性率為7.14%(1/14)，T3、T4期為17.58%(16/91)；Ⅱ期患者脾門淋巴結(jié)陽性率為4.76%(2/42)，Ⅲ期為25.86%(15/58)，見表3、圖19。環(huán)周組中脾門淋巴結(jié)陽性12例(24.49%)，其中T3、T4期患者為26.67%(12/45)，Ⅱ期患者為5.88%(1/17)、Ⅲ期患者為35.48%(11/31)。前方組脾門淋巴結(jié)陽性5例(8.93%)，其中T3、T4期患者為8.70%(4/46)，Ⅱ期患者為4.00%(1/25)、Ⅲ期患者為14.81%(4/27)。環(huán)周組脾門淋巴結(jié)陽性例數(shù)多于前方組(12 vs. 5，P=0.031)，見表2。環(huán)周組中脾門前方淋巴結(jié)陽性12例，其中3例同時(shí)伴有脾門后方淋巴結(jié)陽性，3例均為T4期、Ⅲ期患者，即脾門前方淋巴結(jié)陽性患者中25.00%(3/12)存在脾門后方淋巴結(jié)陽性，脾門后方淋巴結(jié)陽性率為6.12%(3/49)；T4期患者脾門后方淋巴結(jié)陽性率為20.00%(3/15)，Ⅲ期患者為9.68%(3/31)，見表2。

表3 脾門淋巴結(jié)陽性的相關(guān)臨床因素分析(n)

圖19 不同因素下脾門淋巴結(jié)陽性率

2.4 兩組術(shù)中并發(fā)癥的比較 環(huán)周組發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥3例，均為胰腺損傷，發(fā)生率為6.12%；前方組亦發(fā)生3例，發(fā)生率為5.36%；兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.028，P=0.866)。兩組術(shù)中均無鄰近臟器(結(jié)腸、腎)損傷、脾實(shí)質(zhì)/血管損傷導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹或切脾,無脾梗死。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 環(huán)周組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥12例，發(fā)生率為24.49%；前方組亦發(fā)生12例，發(fā)生率為21.43%；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后并發(fā)癥主要集中在肺部感染。兩組均無圍手術(shù)期死亡病例，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

受TME、CME的啟發(fā)，人們以胚胎學(xué)基礎(chǔ)、筋膜層面為導(dǎo)向，開始了全/完整胃系膜切除術(shù)的研究，進(jìn)而發(fā)展提出胃癌膜解剖手術(shù)，及其基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐，目前探討較多的是篠原尚的“膜的解剖”及龔建平的“膜解剖”。(1)2013年篠原尚[13]從膜的解剖的角度重新認(rèn)識傳統(tǒng)胃癌手術(shù)，認(rèn)為胃系膜有5層結(jié)構(gòu)(腹膜-腹膜下筋膜-實(shí)質(zhì)層-腹膜下筋膜-腹膜)、相鄰系膜融合形成不可剝離的融合筋膜，如胃系膜與橫結(jié)腸系膜融合形成9層結(jié)構(gòu)(圖20)，手術(shù)剝離只能在融合筋膜淺層或深層的腹膜下筋膜進(jìn)行,圖解出解剖分離的精準(zhǔn)筋膜層面。然而，在現(xiàn)有腹腔鏡放大倍數(shù)下外科醫(yī)師難以精確辨認(rèn)胃系膜的5層結(jié)構(gòu)或相鄰系膜融合形成的9層結(jié)構(gòu)，術(shù)中精準(zhǔn)地在融合筋膜的淺層或深層解剖分離難度較大；如果按照篠原尚的觀點(diǎn)施術(shù)，往往變成胃全網(wǎng)膜囊切除的范疇，已在目前手術(shù)中摒棄，手術(shù)范圍有擴(kuò)大之嫌。(2)2015年龔建平[14]提出“廣義的系膜”“系膜床”“膜橋”等概念及膜解剖理論，認(rèn)為相鄰系膜融合形成融合間隙(圖21)，指出切開“膜橋”進(jìn)入“廣義的系膜”與“系膜床”形成的融合間隙解剖分離，淡化切開“膜橋”進(jìn)入篠原尚述及的融合筋膜與腹膜下筋膜的具體層次，在現(xiàn)有腹腔鏡放大倍數(shù)下容易實(shí)施，然而龔建平教授未說明胃系膜的具體起止點(diǎn)及所在的筋膜層面，難以指導(dǎo)外科醫(yī)師在手術(shù)操作上做到精準(zhǔn)手術(shù)入路及精準(zhǔn)系膜切除。

我中心積極探索實(shí)施以胚胎學(xué)為基礎(chǔ)、以膜解剖為指導(dǎo)的腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，提出在D2范圍的基礎(chǔ)上，完整切除外科學(xué)意義上的胃系膜，其由胃網(wǎng)膜右系膜、胃右系膜、胃左系膜、胃后系膜、胃網(wǎng)膜左系膜、胃短系膜構(gòu)成，包繞胃周血管、淋巴結(jié)及脂肪結(jié)締組織形成一個(gè)完整連續(xù)的整體結(jié)構(gòu)，與Coffey等[16]的“腸系膜是一個(gè)完整連續(xù)的整體結(jié)構(gòu)”類似。前腸與中腸、后腸經(jīng)過旋轉(zhuǎn)形成復(fù)雜的折疊與融合，使得胃癌膜解剖手術(shù)的難度明顯大于結(jié)直腸癌的TME、CME。我中心術(shù)中借助腹腔鏡的放大作用及超聲刀的腔隙化效應(yīng)，通過尋找胃系膜的起點(diǎn)，切開系膜表面的腹膜進(jìn)入胃系膜的六個(gè)筋膜間隙(圖22)，利用解離胃系膜的三種方式(系膜與系膜之間、系膜與臟器之間、系膜與血管之間)還原胃系膜的折疊與融合，最后在胃系膜根部(止點(diǎn))離斷胃周血管，實(shí)現(xiàn)徹底完整切除胃系膜內(nèi)的淋巴結(jié)與脂肪結(jié)締組織(圖23)。概括來說，我中心提出完整胃外科系膜切除的對策在于“形、根、面”的運(yùn)用：(1)形：了解胃系膜的形態(tài)、起止點(diǎn)、輪廓與范圍；(2)根：辨認(rèn)并處理胃系膜的根部(起止點(diǎn))；(3)面：尋找胃系膜的六個(gè)筋膜間隙，掌握解離胃系膜的三種方式。

圖20 篠原尚-胃系膜與橫結(jié)腸系膜融合形成9層 圖21 龔建平-相鄰系膜融合形成融合間隙(基 結(jié)構(gòu)(基于參考文獻(xiàn)[13]修改) 于參考文獻(xiàn)[15]修改)

圖22 胃系膜的六個(gè)筋膜間隙(①腹膜下筋膜間隙；②-1幽門下方胃結(jié)腸系膜間隙；②-2脾門下方胃結(jié)腸系膜間隙；③胰腺后筋膜間隙；④-1 Toldt融合筋膜；④-2 Toldt融合筋膜后間隙；⑤膈肌前筋膜間隙；⑥-1動脈前間隙；⑥-2靜脈前間隙)

圖23 我中心基于膜解剖的腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)效果(A：幽門下清掃后效果；B：胰腺上緣右側(cè)清掃后效果；C：胰腺上緣左側(cè)清掃后效果；D：脾門清掃后效果)

在清掃脾門淋巴結(jié)方面，脾葉血管前側(cè)方及后方淋巴結(jié)屬于胃網(wǎng)膜左系膜范疇，從完整系膜切除角度，我中心總結(jié)出一套安全高效的腹腔鏡原位保脾脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)。胚胎學(xué)里胰、脾及其血管發(fā)生于前腸雙層背側(cè)系膜內(nèi)，由于原始消化管的旋轉(zhuǎn)及胃背系膜突向左側(cè)，導(dǎo)致：(1)包被胰腺的雙層系膜后層與后腹膜融合形成腹主動脈左側(cè)的Toldt融合筋膜；(2)包被脾的雙層系膜移向腹腔左側(cè)衍化為胃網(wǎng)膜左系膜、胃短系膜填塞在脾門周圍，并與鄰近的后腹膜、胰腺、橫結(jié)腸系膜形成融合筋膜間隙；(3)脾血管走行在雙層系膜內(nèi)的胰腺上緣，出胰尾后發(fā)出脾葉血管進(jìn)入脾臟，發(fā)出胃網(wǎng)膜左血管進(jìn)入胃壁。我中心術(shù)中通過尋找胃網(wǎng)膜左系膜在橫結(jié)腸系膜、胰體尾的起點(diǎn)，切開系膜表面的腹膜進(jìn)入胃結(jié)腸系膜間隙、胰腺前間隙、胰腺后筋膜間隙，然后在胃系膜與橫結(jié)腸系膜、胃系膜與胰腺、胃系膜與脾血管、胃系膜與后腹膜之間解剖分離，還原胃系膜在脾門區(qū)域的折疊與融合，最后在胃系膜根部(止點(diǎn))離斷胃網(wǎng)膜左血管、胃短血管，將系膜包繞的血管、淋巴及可能有“第五轉(zhuǎn)移”[15]的脂肪結(jié)締組織完整切除，實(shí)現(xiàn)脾葉血管前側(cè)方及后方淋巴結(jié)的徹底清掃，符合腫瘤根治的整塊切除及無瘤原則。

我中心的腹腔鏡原位保脾脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)，采用基于膜解剖的胰后尾側(cè)入路，加以設(shè)計(jì)合理規(guī)范的手術(shù)流程，實(shí)現(xiàn)了脾葉血管前側(cè)方及后方淋巴結(jié)的清掃，解決了目前國內(nèi)外多數(shù)腹腔鏡原位保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)[17-18]不能清掃脾門后方淋巴結(jié)的問題。(1)應(yīng)用膜解剖拓展間隙層面，解決了腹腔鏡原位保脾脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)層面不清的問題。膜解剖的關(guān)鍵在于精準(zhǔn)切開系膜表面的腹膜進(jìn)入正確的筋膜間隙，其為腔鏡下像“天使發(fā)絲”結(jié)構(gòu)的疏松結(jié)締組織。(2)采用胰后尾側(cè)入路，解決了腹腔鏡原位保脾脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)顯露不清的問題。腹腔鏡由下向上的視野，利于顯露脾門周圍的組織結(jié)構(gòu)、容易進(jìn)入脾門周圍的筋膜間隙、方便充分解剖分離胰尾及脾門后方的系膜，使得脾蒂懸空、減輕牽拉張力，防止脾臟及血管撕裂出血，降低了脾門淋巴結(jié)清掃的難度[19]。(3)合理規(guī)范的手術(shù)流程，解決了腹腔鏡原位保脾脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃不徹底的問題：①顯露胰腺后上間隙：識別胃系膜在胰腺上緣附著緣處的“黃白交界線”，切開系膜表面的腹膜，進(jìn)入胰腺前間隙，避免切開過深突破胰腺固有筋膜，從而損傷胰腺實(shí)質(zhì)。向上拓展進(jìn)入胰腺后上間隙的過程經(jīng)歷了系膜與臟器(胰腺)、系膜與血管(脾血管)、系膜與系膜(后腹膜)的游離，前兩者因有若干血管穿支進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)，因此以銳性游離(切)為主；后者因間隙疏松，因此以鈍性游離(推)為主。在胰腺后上間隙及脾血管前間隙向胰尾、脾上極方向游離，全程顯露胰腺段脾動脈的手術(shù)操作上，我中心認(rèn)為應(yīng)盡可能完整切除脾動脈干前側(cè)方及后方的系膜，因?yàn)榕咛W(xué)里脾動脈干前側(cè)方及后方的系膜屬于胃系膜范疇，從完整系膜切除的角度理應(yīng)徹底完整切除胰腺上緣左側(cè)區(qū)胃系膜。②顯露胰腺后下間隙：尋找并切開胃網(wǎng)膜左系膜在左側(cè)橫結(jié)腸系膜附著緣處的起點(diǎn)，沿兩者的融合筋膜間隙向上游離達(dá)胰腺后下間隙(即Toldt融合筋膜前間隙)，與胰腺后上間隙匯合，注意避免切入過深突破Toldt融合筋膜后間隙，從而損傷后方臟器。③顯露脾門后方+脾門前方：環(huán)周清掃脾門淋巴結(jié)時(shí)，我中心遵循先后再前、先外再內(nèi)、由下向上、由干到支、由近及遠(yuǎn)的原則，手術(shù)要點(diǎn)包括以“微張力”牽拉顯露、以“小步慢走”應(yīng)用超聲刀，注意識別胰腺前間隙、胰腺后間隙、脾血管前間隙，保持胃系膜完整游離。為避免脾門后方無標(biāo)識導(dǎo)致的脾臟損傷，我中心的經(jīng)驗(yàn)是在游離完外側(cè)系膜充分顯露脾臟表面后墊一紗布標(biāo)示。

本研究中，兩組總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、左腹腔引流管拔除時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；環(huán)周組脾門淋巴結(jié)清掃時(shí)間較前方組延長(P<0.05)，系增加清掃脾門后方淋巴結(jié)所致。兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中均無鄰近臟器(結(jié)腸、腎)損傷、脾實(shí)質(zhì)/血管損傷導(dǎo)致的中轉(zhuǎn)開腹或切脾、脾梗死，術(shù)后均無圍手術(shù)期死亡病例，說明環(huán)周組并不增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。綜上說明，基于膜解剖的腹腔鏡原位保脾脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)安全性高、可行性強(qiáng)。

本研究105例患者中脾門淋巴結(jié)陽性率16.19%(17/105)，χ2檢驗(yàn)顯示，腫瘤大小、第2站淋巴結(jié)陽性與否、pTNM分期與脾門淋巴結(jié)陽性有關(guān)(P<0.05)。其中腫瘤≥4 cm的患者脾門淋巴結(jié)陽性率為22.22%(14/63)，第2站淋巴結(jié)陽性患者脾門淋巴結(jié)陽性率為28.26%(13/46)，T3與T4期患者脾門淋巴結(jié)陽性率為17.58%(16/91)，Ⅲ期患者脾門淋巴結(jié)陽性率為25.42%(15/59)。綜上說明，腫瘤≥4 cm、第2站淋巴結(jié)陽性、T3與T4期、Ⅲ期胃上部癌患者脾門淋巴結(jié)陽性率較高，需要清掃脾門淋巴結(jié)。

本研究中，環(huán)周組脾門淋巴結(jié)陽性患者12例，脾門淋巴結(jié)陽性率為24.49%(12/49)，其中T3與T4期患者脾門淋巴結(jié)陽性率為26.67%(12/45)，Ⅲ期患者為35.48%(11/31)；前方組脾門淋巴結(jié)陽性患者5例，脾門淋巴結(jié)陽性率為8.93%(5/56)，其中T3與T4期患者脾門淋巴結(jié)陽性率為8.70%(4/46)，Ⅲ期患者為14.81%(4/27)。環(huán)周組脾門淋巴結(jié)陽性患者例數(shù)較前方組明顯增多(12例 vs. 5例，P=0.031)。環(huán)周組脾門前方淋巴結(jié)陽性患者12例，其中3例同時(shí)伴有脾門后方淋巴結(jié)陽性，3例均為T4期、Ⅲ期患者，即脾門前方淋巴結(jié)陽性患者中25.00%(3/12)存在脾門后方淋巴結(jié)陽性。綜上說明：(1)脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃可發(fā)現(xiàn)脾門后方淋巴結(jié)陽性患者，僅行脾門前方淋巴結(jié)清掃可能遺漏脾門后方陽性淋巴結(jié)，因此脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃利于提高脾門淋巴結(jié)清掃的徹底性及手術(shù)根治效果；(2)隨著脾門淋巴結(jié)清掃范圍的擴(kuò)大，脾門淋巴結(jié)陽性率更高，有助于發(fā)現(xiàn)更多脾門淋巴結(jié)陽性患者，提高手術(shù)根治效果；(3)T4期、Ⅲ期胃上部癌患者脾門淋巴結(jié)陽性率高，同時(shí)存在脾門后方淋巴結(jié)陽性，因此有必要施行脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃。

本研究中，兩組胃周陽性淋巴結(jié)數(shù)量、脾門陽性淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；環(huán)周組脾門淋巴結(jié)清掃總數(shù)多于前方組，并且明顯多于文獻(xiàn)報(bào)道[17-18,20]，同時(shí)環(huán)周組胃周淋巴結(jié)總數(shù)更多。表明隨著環(huán)周組脾門淋巴結(jié)清掃范圍的擴(kuò)大，可清掃更多的脾門淋巴結(jié)。近年多項(xiàng)研究顯示，胃癌淋巴結(jié)檢出數(shù)量與患者總體生存期呈正相關(guān)趨勢，即清掃淋巴結(jié)數(shù)量越多，預(yù)后越好[21]；脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃可清掃更多的脾門淋巴結(jié)及胃周淋巴結(jié)，因此理論上進(jìn)展期胃上部癌患者行脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃有助于改善預(yù)后，可能取得更好的遠(yuǎn)期療效。

綜上，基于膜解剖的腹腔鏡原位保脾脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)安全、可行、近期療效可靠，與前方清掃術(shù)相比，可徹底清掃脾葉血管前側(cè)方及后方淋巴結(jié)，獲得更多的脾門淋巴結(jié)總數(shù)及脾門淋巴結(jié)陽性例數(shù)，有助于避免脾門后方陽性淋巴結(jié)遺漏，增強(qiáng)胃癌手術(shù)清掃效果，尤其適于T4期、Ⅲ期胃上部癌患者，有助于進(jìn)一步研究脾門淋巴的轉(zhuǎn)移規(guī)律，使患者受益，值得臨床推廣應(yīng)用。然而本研究為單中心回顧性分析，且入組患者不多，一定程度上影響了研究結(jié)果的說服力，此外，此技術(shù)是否在腫瘤學(xué)上有更多的獲益，尚待進(jìn)一步的隨訪及前瞻性多中心隨機(jī)對照研究的證據(jù)支持。