雷天翔，孫開宇，魏哲威，王 亮，徐建波，張信華，葉致君，宋 武

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，廣東 廣州，510080)

結(jié)腸癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一[1-2]。我國2015年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，結(jié)腸癌新發(fā)病例約37.6萬例，死亡約19.1萬例[3]。雖然化療藥物(如氟尿嘧啶類、鉑類、伊立替康)、靶向藥物(如貝伐珠單抗、西妥昔單抗)、免疫檢查點(diǎn)抑制劑(如帕博利珠單抗、納武利尤單抗)在結(jié)腸癌的治療中發(fā)揮了重要作用[4-5]，但目前手術(shù)切除仍是治療原發(fā)性結(jié)腸癌最主要的治療手段。近年，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)已日漸成熟，在國內(nèi)外均得到廣泛應(yīng)用[6-7]。為最大程度地減輕手術(shù)操作對腹腔臟器的影響，仍需不斷優(yōu)化手術(shù)入路；然而臨床中對于腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)入路的選擇尚未統(tǒng)一。因此，本研究通過對比腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中混合入路與中間入路對近期療效的影響，以期為腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)入路規(guī)范化提供新的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2021年8月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的4 294例結(jié)直腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)；臨床病例資料完整；同一術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：聯(lián)合臟器切除；有腹部手術(shù)史；術(shù)前已發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾病。最終，109例患者納入本研究，其中60例采用混合入路行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)(混合入路組)，49例采用中間入路行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)(中間入路組)。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫審[2021]687號)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法 混合入路(圖1)：首先采取頭側(cè)優(yōu)先入路，于胃系膜、橫結(jié)腸系膜處順胃大彎血管弓外側(cè)打開，并分離胃結(jié)腸韌帶、大網(wǎng)膜，進(jìn)入系膜間隙，充分顯露右結(jié)腸靜脈、中結(jié)腸靜脈、腸系膜上靜脈等，根據(jù)情況選擇由根部離斷或不離斷中結(jié)腸靜脈；若行擴(kuò)大切除術(shù)，則沿幽門方向切除胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜，并于根部離斷胃網(wǎng)膜右靜脈。其次進(jìn)行尾側(cè)游離(圖2)：調(diào)整患者體位為頭低腳高，向上翻轉(zhuǎn)網(wǎng)膜，通過對腸系膜進(jìn)行牽引，將小腸移至左上腹，充分暴露腸系膜根部；經(jīng)Toldt間隙，并向頭側(cè)擴(kuò)展，至空腸起始處停止，將橫結(jié)腸、右結(jié)腸后間隙連通，充分游離胰頭、十二指腸；顯露腸系膜上靜脈及其背側(cè)。最后進(jìn)行中間游離(圖3)：將患者體位調(diào)整為水平體位，復(fù)位回腸部，將腹側(cè)回結(jié)腸血管根部暴露，將其與右結(jié)腸后間隙連通，解剖腸系膜上血管右側(cè)分支并離斷。最后根據(jù)需要采用全腔鏡或小切口輔助，腔內(nèi)側(cè)側(cè)吻合回腸、橫結(jié)腸，重新整理腸道后關(guān)閉腸系膜裂孔，大量蒸餾水反復(fù)沖洗，放置引流管后縫合，手術(shù)結(jié)束。中間入路：患者取仰臥位，呈“大”字于手術(shù)臺上，頭高腳低位的同時向左傾斜，將大網(wǎng)膜推向頭側(cè)位置，并將橫結(jié)腸向上牽拉，將小腸向盆腔處的左下方推移，于回盲部處提起系膜，沿回結(jié)腸血管，術(shù)中以腸系膜上動脈右側(cè)緣為內(nèi)側(cè)緣標(biāo)記，尋找腸系膜上血管，斷扎回結(jié)腸、右結(jié)腸及結(jié)腸中的血管，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，清掃結(jié)束后，沿胃大彎血管離斷右側(cè)胃結(jié)腸的韌帶及肝結(jié)腸韌帶。并沿Toldt間隙游離末端回腸、回盲部及升結(jié)腸，保證右半結(jié)腸游離完全后切除。切除后，行右半結(jié)腸與回腸、橫結(jié)腸的吻合。大量蒸餾水反復(fù)沖洗腹腔，放置引流管后縫合，手術(shù)結(jié)束。兩組手術(shù)均由同一術(shù)者完成。

圖1 頭側(cè)入路 圖2 尾側(cè)入路

圖3 中間入路

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的一般情況(年齡、性別、BMI)，并對術(shù)后Dukes分期、NCCN分期進(jìn)行評估；記錄兩組患者術(shù)中情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量)、術(shù)后恢復(fù)情況(術(shù)后住院時間、引流管拔除時間、尿管拔除時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次飲水時間、首次進(jìn)食流質(zhì)時間、首次進(jìn)食半流質(zhì)時間)及術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較 混合入路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于中間入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較 兩組術(shù)后住院時間、引流管拔除時間、尿管拔除時間、首次排氣時間、首次飲水時間、首次進(jìn)食流質(zhì)時間、首次進(jìn)食半流質(zhì)時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；混合入路組術(shù)后首次排便時間短于中間入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

續(xù)表3

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組均發(fā)生短期胃腸功能障礙，無影像等提示腸梗阻患者。中間入路組發(fā)生并發(fā)癥2例，其中腹腔內(nèi)出血1例，腹腔內(nèi)感染1例，發(fā)生率4.1%(2/49)，混合入路組發(fā)生腹腔感染4例，發(fā)生率為6.7%(4/60)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，其在結(jié)直腸癌治療中逐步得到廣泛應(yīng)用。腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)已被眾多研究證明是安全、可行的[8-9]。目前，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)常見的手術(shù)入路主要為中間入路、尾側(cè)入路、頭側(cè)入路，其中以回結(jié)腸血管或腸系膜上靜脈為腹腔鏡下解剖標(biāo)志的完全中間入路是目前應(yīng)用最普遍的手術(shù)路徑。但此入路仍存在腸系膜動靜脈顯露困難、解剖標(biāo)志識別困難、解剖間隙進(jìn)入困難等問題。近年，我們綜合各種入路的優(yōu)勢，采用混合入路行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)。然而，對于手術(shù)入路的優(yōu)劣，高質(zhì)量臨床研究有限，尚無最佳手術(shù)入路的定論，因此本研究對兩種入路的近期療效進(jìn)行對比分析，以期更好地指導(dǎo)臨床工作。

本研究結(jié)果顯示，兩種入路的術(shù)后住院時間、引流管拔除時間、尿管拔除時間、首次排氣時間、首次飲水時間、首次進(jìn)食流質(zhì)時間、首次進(jìn)食半流質(zhì)時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但混合入路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排便時間均優(yōu)于中間入路組(P<0.05)。表明腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)采用混合入路具備術(shù)中操作優(yōu)勢及一定的術(shù)后胃腸功能恢復(fù)優(yōu)勢。可能因混合入路組采用尾側(cè)、外側(cè)同步進(jìn)行游離切開，方便尋找正確的解剖層面，整個手術(shù)流程更加便捷；混合入路對于術(shù)者更能起到簡化手術(shù)操作難度、化繁就簡、縮短學(xué)習(xí)曲線的作用。兩種手術(shù)入路術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種手術(shù)入路具有相同的手術(shù)效果。本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也充分肯定了腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)采用混合入路的有效性與安全性。但混合入路組腹腔感染(4/60)的發(fā)生率較高，這可能與近期混合入路組主要采用腔內(nèi)吻合、無菌操作仍有欠缺有關(guān)。

腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)采用混合入路時需先游離腫瘤，再離斷血管，這是否會對患者的遠(yuǎn)期預(yù)后造成影響還需要進(jìn)一步研究，2014年日本學(xué)者針對“No-touch”原則進(jìn)行的隨機(jī)對照研究JCOG1006(先游離腫瘤周圍韌帶后離斷血管組與先離斷中央血管后游離腫瘤周圍韌帶組對結(jié)直腸癌根治術(shù)后遠(yuǎn)期療效的影響)結(jié)果值得期待[10]。在臨床操作中術(shù)者應(yīng)重視腹腔鏡操作技巧,熟悉血管與系膜解剖，不斷優(yōu)化手術(shù)入路,時刻遵循完整系膜切除原則,有效根治,順利完成手術(shù)[11]。

綜上所述，我們推薦采用混合入路進(jìn)行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)，但這一觀點(diǎn)仍需要更多的前瞻性、大樣本、多中心隨機(jī)對照研究證實(shí)。