崔晶嫻，董業(yè)峰，陳 燁，黃 霞，劉 穎，葛仁美

肺癌為我國發(fā)病率較高的惡性腫瘤，每年新增病例超過70萬[1]。非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）為肺癌發(fā)病的主要類型，多數(shù)患者確診時已處于局部晚期，錯失手術(shù)最佳治療時機(jī)，放射治療為局部晚期NSCLC 主要治療方式[2]。放射性肺炎為放療嚴(yán)重并發(fā)癥，重癥放射性肺炎會導(dǎo)致患者發(fā)生不可逆性肺功能變化，臨床尚無有效防治方法[3]。早期識別重癥放射性肺炎并對其進(jìn)行干預(yù)，對有效改善患者治療結(jié)局具有重要價值。T淋巴細(xì)胞為構(gòu)成免疫系統(tǒng)重要組成，參與炎癥反應(yīng)與細(xì)胞免疫過程；降鈣素原（Procalcitonin，PCT）是與機(jī)體感染密切相關(guān)的炎性標(biāo)志物；涎液化糖鏈抗原（Krebs Von den Lungen-6，KL-6）對肺泡上皮與肺間質(zhì)損傷程度具有較高的敏感性，為診斷間質(zhì)性肺炎特異性標(biāo)志物。有研究指出，放射性肺炎患者放療后分化決定族抗原4+（Cluster of Differentiation 4+，CD4+）/分化決定族抗原8+（Cluster of Differentiation 8+，CD8+）降低，PCT 與KL-6 水平升高[4-5]，但與重癥放射性肺炎發(fā)病關(guān)系尚不明確。本研究通過比較不同程度放射性肺炎患者放療前后的血清CD4+/CD8+、PCT、KL-6 水平，分析其含量對局部晚期NSCLC患者放療后重癥放射性肺炎的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月-2021 年3 月海安市人民醫(yī)院收治的103 例局部晚期NSCLC 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助治療中國胸外科專家共識(2018 版)》標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)病理檢查判斷為局部晚期；②接受放療治療；③患者知情同意且隨訪時間超過半年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)疾病患者；②IV期廣泛轉(zhuǎn)移患者；③胸部放療史患者；④急慢性軋染疾病及骨髓抑制患者；⑤精神疾病患者；⑥預(yù)生存期不足3 個月患者。患者病理資料顯示：腺癌61 例，鱗癌36 例，其他類型6 例；接受同步放療14例，序貫放療89例；照射劑量＜60Gy 40例，≥60Gy 63 例。根據(jù)放療后放射性肺炎評估結(jié)果分組：未發(fā)生放射性肺炎作為對照組，共54例；發(fā)生放射性肺炎且分級在1～2 級作為輕癥組，共31 例；分級≥3 級患者作為重癥組，共18 例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，全部患者均知情同意。

1.2 方法 血清檢測方法：于患者放療前后分別抽取其靜脈血離心處理，取血清冷凍保存；采用流式細(xì)胞儀檢測CD4+、CD8+含量并計(jì)算CD4+/CD8+比值，全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀（羅氏，型號e602）電化學(xué)夾心發(fā)光法檢測PCT水平，全自動免疫分析儀測定KL-6水平；操作均嚴(yán)格參照說明書。

放療前后對患者進(jìn)行卡氏行為狀態(tài)（Karnofsky，KPS）檢查；采用肺功能儀（Sensormedi cs 公司，型號2200）檢測第一秒用力呼氣容積（Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（Forced vital capacity，F(xiàn)VC），并計(jì)算FEV1/FVC比值。

1.3 放射性肺炎判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]參考美國腫瘤放療與歐洲治療研究協(xié)作組診斷分級，將放射性肺炎分為0～5級：放療后癥狀體征無變化為0級；患者表現(xiàn)為輕度干咳、勞累時有呼吸困難為1 級；持續(xù)咳嗽需要麻醉止咳藥治療或稍作活動即出現(xiàn)呼吸困難，休息時無癥狀為2 級；重度咳嗽，使用麻醉止咳藥無效果或休息時也表現(xiàn)呼吸困難，或影像學(xué)檢查證實(shí)放射性肺炎，或需要間斷吸氧或類固醇治療為3級；患者表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸功能不全或需持續(xù)吸氧、輔助通氣等治療為4級；嚴(yán)重威脅生命為5級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較使用SNK-q 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析，P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者的性別、年齡等一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

2.2 影響重癥放射性肺炎的單因素分析 三組放療前KPS 評分、FEV1/FVC、照射劑量＜60Gy 比例、放療后CD4+/CD8+、放療后PCT、放療后KL-6比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中重癥組放療前KPS評分、FEV1/FVC、照射劑量＜60Gy比例及放療后CD4+/CD8+低于對照組與輕癥組；且輕癥組放療前KPS評分、FEV1/FVC、照射劑量＜60Gy比例及放療后CD4+/CD8+低于對照組；而重癥組放療后PCT、放療后KL-6高于對照組與輕癥組，且輕癥組放療后PCT，放療后KL-6高于對照組（P＜0.05）。單因素分析提示，放療后血清CD4+/CD8+、PCT、KL-6 水平、放療前KPS評分、FEV1/FVC、照射劑量連續(xù)變量為重癥放射性肺炎的可疑危險因素。見表2。

表2 重癥放射性肺炎單因素分析

2.3 重癥放射性肺炎的多因素分析 將重癥放射性肺炎作為自變量，放療后血清CD4+/CD8+、PCT、KL-6 水平、放療前KPS 評分、FEV1/FVC、照射劑量連續(xù)變量根據(jù)其中位數(shù)值轉(zhuǎn)變?yōu)槎诸愖兞浚?jīng)Logistic 分析顯示，放療后血清CD4+/CD8+下降、PCT、KL-6 水平升高、照射劑量≥60Gy 為重癥放射性肺炎的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 重癥放射性肺炎的多因素分析

3 討論

局部晚期NSCLC 發(fā)病率目前呈上升趨勢，放療為其常見治療手段。隨著放療發(fā)展而廣泛應(yīng)用于臨床，目前放療為惡性腫瘤有效治療方式，其中放射性肺炎為放療期間較為嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生于放療后6 個月內(nèi)，其中放療后2～3 個月為發(fā)病高峰期，加重病情而降低治療效果[8-9]。放射性肺炎與放射線損傷密切相關(guān)，1 級患者無需處理，2 級癥狀相對較輕，較小影響NSCLC 治療效果；3 級及以上的患者可對肺功能造成無法逆轉(zhuǎn)的損傷，延誤治療且影響患者預(yù)后[10]。故放療期間早期發(fā)現(xiàn)重癥放射性肺炎并及時采取干預(yù)手段能有效預(yù)防疾病發(fā)生并改善患者治療結(jié)局。放射性肺炎發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，且目前臨床尚未明確其機(jī)制，患者自身病情、放射物理與生物學(xué)因素等為該病發(fā)生影響因素。生物學(xué)因素與放射線肺炎間的發(fā)病關(guān)系得到證實(shí)，是放射線作用于肺組織引發(fā)細(xì)胞因子分泌與基因表達(dá)等而激活機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答等改變放射線肺炎有關(guān)的病理。臨床較多文獻(xiàn)指出，胸部放療期間會大量生成促炎細(xì)胞與促纖維化因子，且持續(xù)生成該類因子對肺臟組織有急性或遲發(fā)性損傷[11]。

T淋巴細(xì)胞參與免疫反應(yīng)，正常狀態(tài)下，CD4+、CD8+含量處于正常范圍。CD4+可發(fā)揮抗感染免疫功效，CD8+參與細(xì)胞毒反應(yīng)，T 淋巴細(xì)胞指標(biāo)含量隨免疫功能變化，檢測其指標(biāo)含量能有效反映患者預(yù)后狀況[12]。CD4+/CD8+可很好反映宿主細(xì)胞調(diào)節(jié)平衡，比值上升能輔助誘導(dǎo)T 細(xì)胞增加，抑制細(xì)胞毒性T 細(xì)胞減少，提高機(jī)體對突變細(xì)胞識別與消滅力，減緩癌細(xì)胞惡化。比值下降說明免疫能力下降，機(jī)體發(fā)生惡性腫瘤可引起CD4+、CD8+T細(xì)胞紊亂。PCT 為降鈣素的前肽，是由116 個氨基酸殘基組成的糖蛋白，在外界環(huán)境中的穩(wěn)定性較好，不易降解；當(dāng)機(jī)體未發(fā)生炎癥感染情況，血清PCT 水平較低，當(dāng)發(fā)生炎癥感染，PCT 水平顯著上升，并于感染1 周時間內(nèi)達(dá)到峰值[13]。研究指出，PCT 為感染特異性指標(biāo)，機(jī)體感染后肝臟巨噬細(xì)胞、肺腸淋巴與內(nèi)分泌細(xì)胞可分泌PCT 而升高其水平。自身免疫炎癥或發(fā)生病毒感染時，機(jī)體PCT水平并未升高，故PCT 被認(rèn)定為具有一定價值的炎癥標(biāo)志物，與感染程度、預(yù)后有關(guān)。KL-6 為高分子量糖蛋白，在多種上皮細(xì)胞表面表達(dá)，尤其是再生II型肺泡上皮細(xì)胞表面[14]。血清KL-6 被證實(shí)為診斷間質(zhì)性肺病的敏感標(biāo)記物，該蛋白是一種肺成纖維細(xì)胞潛在物質(zhì)，可促進(jìn)增殖、抗凋亡，其作用與成纖維細(xì)胞、血小板源性生長因子類似[15]。KL-6 對成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原蛋白I 和III、誘導(dǎo)其分化為肌成纖維細(xì)胞有促進(jìn)作用，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)樯掀らg質(zhì)，誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)成分；且KL-6 能抑制成纖維細(xì)胞表達(dá)，使細(xì)胞外基質(zhì)過度重塑沉積而出現(xiàn)肺纖維化。本研究顯示，放療后重癥組血清CD4+/CD8+低于對照組與輕癥組，PCT、KL-6水平高于對照組與輕癥組，說明重癥放射性肺炎患者體內(nèi)免疫功能下降，炎癥加重。近年來國內(nèi)外多項(xiàng)關(guān)于放射線肺炎因素的研究顯示，KSP 評分、治療方式、放射劑量等與重癥放射性肺炎密切相關(guān)[16]，放射劑量與放療前肺功能變化也與放射線肺炎有關(guān)。本研究中，重癥組患者放療前KPS評分、FEV1/FVC低于對照組和輕癥組，照射劑量更高，與姚元虎[17]等人研究結(jié)果一致。基于單因素結(jié)果進(jìn)一步行Logistic 分析，放療后血清CD4+/CD8+下降、PCT、KL-6 水平升高及照射劑量≥60Gy 為影響重癥放射性肺炎的獨(dú)立危險因素，說明血清血清CD4+/CD8+下降，PCT、KL-6水平升高，照射劑量≥60Gy 患者發(fā)生重癥放射性肺炎的幾率越高。對于照射劑量≥60Gy 的局部晚期NSCLC 患者需警惕發(fā)生重癥放射性肺炎，經(jīng)檢測放療前后血清CD4+/CD8+、PCT、KL-6 水平對預(yù)測重癥放射性肺炎有重要臨床價值[18]。

綜上所述，放療結(jié)束后局部晚期NSCLC 患者血清CD4+/CD8+下降，PCT、KL-6水平上升，照射劑量≥60Gy 極易發(fā)生重癥放射性肺炎，對預(yù)測重癥放射性肺炎發(fā)生具有重要價值。