徐 宇，龔昆梅，郭世奎

急性A 型主動(dòng)脈夾層(type a aortic dissection,TAAD)是一種致死率極高的心血管急癥[1]，48 小時(shí)的死亡率高達(dá)40%-50%[2]，典型癥狀包括胸背部疼痛、暈厥、低血壓等。盡管目前設(shè)備以及技術(shù)不斷提高，但術(shù)后并發(fā)癥仍嚴(yán)重影響患者預(yù)后，甚至導(dǎo)致死亡。低氧血癥[3-5]為TAAD 患者術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率較高[6]，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，導(dǎo)致患者死亡，因此，急性A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生低氧血癥的早期預(yù)測、診斷、治療顯得非常重要，制定相應(yīng)積極的措施來改善患者術(shù)后低氧血癥的發(fā)生意義重大。目前，國內(nèi)外針對(duì)TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的研究較多，但缺乏一致觀點(diǎn)[8,10-11]。本研究通過Meta 分析明確TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床早期發(fā)現(xiàn)和治療，以降低病死率提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、Embase 及Cochrane Library，檢索時(shí)間為建庫至2022 年4 月15 日。中文檢索詞包括：急性A 型主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、術(shù)后、低氧血癥、低氧；英文檢索詞包括：Aneurysm,Dissecting、Dissecting Aneurysm、Postoperative Period、After surgery、Hypoxia、hyoxemia 等。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的策略進(jìn)行檢索。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為均經(jīng)CTA、超聲或者磁共振確診的TAAD 且經(jīng)歷手術(shù)的患者；②研究類型為病例對(duì)照研究；③中英文公開發(fā)表，發(fā)表時(shí)間為2000 年1 月1 日至今；④結(jié)局指標(biāo)為TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥(診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后PaO2/FiO2≤200)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為其他分型的主動(dòng)脈夾層；②文獻(xiàn)綜述、個(gè)案報(bào)告等研究；③無法獲取全文的研究；④文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)方法不完善的研究。

1.3 主要觀察指標(biāo) 包括BMI≥25 kg/m2，術(shù)前PaO2/FiO2≤300，深低溫停循環(huán)時(shí)間以及術(shù)中及術(shù)后輸血量等。

1.4 文獻(xiàn)篩選及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2位研究者根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)摘要或者文獻(xiàn)全文來確定是否最終納入，若對(duì)納入文獻(xiàn)有分歧時(shí)與第3 位研究者討論后決定。采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分，選取6 分及以上的文獻(xiàn)納入研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Revman 5.4 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示，對(duì)納入研究資料進(jìn)行Q檢驗(yàn)分析異質(zhì)性，若I2＜50%則認(rèn)為無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)進(jìn)行Meta 分析；若I2＞50%則認(rèn)為存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行Meta 分析，并通過敏感性分析逐一排除異質(zhì)性較大的文獻(xiàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥為實(shí)驗(yàn)組，未發(fā)生低氧血癥為對(duì)照組，對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過計(jì)算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫后初篩獲得文獻(xiàn)305篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)60篇，排除陳舊年份文獻(xiàn)(2000年1月1日以前)共22篇，排除Meta分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜述等7 篇，通過閱讀摘要及題目排除內(nèi)容不吻合文獻(xiàn)192篇，共下載全文24篇，通過仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)以及評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量后刪除18篇，最終納入Meta研究6篇(中文3篇，英文3篇)，圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)特征 納入6 篇文獻(xiàn)，全部為回顧性病例對(duì)照研究，共788例TAAD患者。其中，術(shù)后發(fā)生低氧血癥333例，未發(fā)生低氧血癥455例，NOS量表評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量均為6分及以上，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 BMI≥25kg/m2對(duì)于TAAD患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素的Meta分析 共納入3項(xiàng)研究[8,10,12]，Meta 分析結(jié)果顯示：P=0.5＞0.1，I2=0%＜50%，研究結(jié)果無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：BMI≥25 kg/m2為TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素[OR=3.47,95%CI:2.00～6.07,P＜0.001]，BMI≥25 kg/m2患者發(fā)生術(shù)后低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)是BMI＜25 kg/m2患者的3.47倍(圖2)。

圖2 BMI≥25kg/m2對(duì)于TAAD患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥危險(xiǎn)因素森林圖

2.3.2 術(shù)前PaO2/FiO2≤300對(duì)于TAAD患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素Meta 分析 共納入4 項(xiàng)研究[4,8,11-12]，Meta分析結(jié)果顯示：P=0.05＜0.1，I2=62%＞50%，研究結(jié)果存在異質(zhì)性，分析發(fā)現(xiàn)“Liu N，2017”[4]對(duì)異質(zhì)性影響最大，去掉該研究后不存異質(zhì)性(I2=0%＜50%,P=0.5＞0.1)，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，術(shù)前PaO2/FiO2≤300為TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素[OR=3.21,95%CI:1.81～5.66),P＜0.001]，術(shù)前PaO2/FiO2≤300的患者發(fā)生術(shù)后低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)前PaO2/FiO2＞300患者的3.21倍(圖3)。

圖3 術(shù)前PaO2/FiO2≤300對(duì)于TAAD患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥危險(xiǎn)因素的森林圖

2.3.3 深低溫停循環(huán)時(shí)間對(duì)于TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素的Meta 分析 共納入4 項(xiàng)研究[4,9,10,12]，Meta 分析結(jié)果顯示：P=0.08＜0.1，I2=55%＞50%，表明研究結(jié)果存在輕度異質(zhì)性，進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)“劉華，2009”[4]對(duì)異質(zhì)性影響最大，去掉該研究后不存異質(zhì)性(I2=0%＜50%,P=0.43＞0.1)，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。深低溫停循環(huán)時(shí)間為TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素[OR=4.87,95%CI:2.97～6.76,P＜0.001]，深低溫停循環(huán)時(shí)間延長的患者發(fā)生術(shù)后低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)是正?；颊叩?.87倍(見圖4)。

圖4 深低溫停循環(huán)時(shí)間對(duì)于TAAD患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥危險(xiǎn)因素的森林圖

2.3.4 術(shù)中及術(shù)后輸血量對(duì)于TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素的Meta 分析 共納入3 項(xiàng)研究[8-9,12]，Meta分析顯示：P=0.48＞0.1，I2=0%＜50%，研究結(jié)果無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)進(jìn)行Meta分析。術(shù)中及術(shù)后輸血量為TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素[OR=3.23,95%CI:2.56,～3.90,P＜0.001]，術(shù)中及術(shù)后輸血量較多的患者發(fā)生術(shù)后低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)是不較多患者的3.23倍(圖5)。

圖5 術(shù)中及術(shù)后輸血量對(duì)于TAAD患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥危險(xiǎn)因素的森林圖

3 討論

TAAD 是一種致死率極高的心血管急癥，一旦確診，需盡快手術(shù)。但由于手術(shù)復(fù)雜、耗時(shí)長，術(shù)后常出現(xiàn)復(fù)雜多變的并發(fā)癥。術(shù)后低氧血癥是最常見的并發(fā)癥之一，也是術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素和預(yù)測因子[3]，目前，早期識(shí)別、發(fā)現(xiàn)術(shù)后低氧血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素，盡早干預(yù)，減少術(shù)后低氧血癥的發(fā)生已經(jīng)成為研究重點(diǎn)。本研究通過Meta分析探討TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素，從而為降低術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率、改善臨床預(yù)后、提高生活質(zhì)量提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

肥胖是急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的重要危險(xiǎn)因素。肥胖影響肺血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，更容易造成肺功能的損傷[13]。本次Meta 分析發(fā)現(xiàn)，BMI≥25 kg/m2為TAAD患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素，BMI≥25 kg/m2的患者發(fā)生術(shù)后低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)是BMI＜25 kg/m2患者的3.47倍。肥胖患者脂肪累積于前胸壁，壓迫肺內(nèi)組織，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，呼吸時(shí)需要克服更大的阻力，加上手術(shù)后的嚴(yán)重創(chuàng)傷，心肺功能較差，炎癥因子的累及，患者需氧量增加，更容易出現(xiàn)低氧血癥，造成ARDS，這與炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激明顯有關(guān)[14,15]；同時(shí)體外循環(huán)引起的全身炎癥反應(yīng)以及肺組織的缺血再灌注損傷進(jìn)一步加重肺損傷[16]。因此，對(duì)于更容易出現(xiàn)肺動(dòng)力學(xué)紊亂的肥胖患者，臨床醫(yī)生應(yīng)加以重視，進(jìn)行針對(duì)性處理。

同時(shí)，本次Meta 分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前PaO2/FiO2≤300是TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素，術(shù)前PaO2/FiO2≤300 的患者發(fā)生術(shù)后低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)前PaO2/FiO2＞300 患者的5.16 倍。TAAD 患者初期將激活全身炎癥反應(yīng)，增加肺泡毛細(xì)血管膜通透性和肺血管阻力，進(jìn)一步導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生[17,18]，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺泡炎癥和呼吸衰竭；同時(shí)凝血纖溶系統(tǒng)激活，毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，通氣/血流比異常，進(jìn)一步加重低氧血癥的發(fā)生[19]。

低氧血癥是深低溫體外循環(huán)心臟手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致ARDS，甚至心肺衰竭。這與深低溫體外循環(huán)術(shù)后肺組織缺血再灌注損傷以及全身炎癥反應(yīng)堆積至肺泡造成低氧血癥有關(guān)。本次Meta 分析顯示，深低溫停循環(huán)時(shí)間為TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素，深低溫停循環(huán)時(shí)間較長的患者發(fā)生術(shù)后低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)是正?；颊叩?.56倍。深低溫體外循環(huán)建立后，肺內(nèi)組織缺氧，出現(xiàn)線粒體水腫，大量氧自由基的釋放以及細(xì)胞內(nèi)能量代謝紊亂均進(jìn)一步加重肺組織的缺血再灌注損傷[16,20]，加上炎癥因子、補(bǔ)體的激活，嚴(yán)重時(shí)中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶的激活均可加重肺泡損傷、引起低氧血癥的發(fā)生[21]。有研究也證實(shí)深低溫體外循環(huán)時(shí)間不僅是患者出現(xiàn)低氧血癥的危險(xiǎn)因素和預(yù)測因子[22]，是TAAD 患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素[23]。

相關(guān)研究證實(shí)，術(shù)中及術(shù)后大量輸注血液制品并不能有效增加患者的氧合，甚至作用相反。原因在于：①庫存血的攜氧能力差，庫存血中的炎性介質(zhì)損傷肺功能；②輸血過程中凝血因子的丟失，微血栓的形成也可影響肺組織的氧合功能造成低氧血癥；③輸血將會(huì)導(dǎo)致人體免疫力的下降，院內(nèi)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加，造成低氧血癥、ARDS的發(fā)生[24,25]。在本研究中，術(shù)中及術(shù)后輸血量與TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥有關(guān)，為TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素，術(shù)中及術(shù)后輸血量較多的患者發(fā)生術(shù)后低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)是不較多患者的3.23倍，與其他研究一致[26]。

本次Meta 分析的局限性：①TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素角度，此研究最終納入的危險(xiǎn)因素較少；②納入我國患者數(shù)量較多，有一定的發(fā)表偏倚。在今后的研究中盡可能納入多地區(qū)、多中心、樣本量較大的相關(guān)研究。

總之，對(duì)于TAAD 患者，特別是具有BMI≥25 kg/m2、術(shù)前氧合指數(shù)較低的患者，應(yīng)該更加積極采取相應(yīng)措施，預(yù)防低氧血癥的發(fā)生。同時(shí)，術(shù)中盡可能控制患者深低溫體外循環(huán)的時(shí)長以及血液制品的輸注，減少二次肺損傷，進(jìn)一步降低低氧血癥以及ARDS 的發(fā)生，改善患者預(yù)后，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。