丁翔宇，張小蓬，郭建暉，朱茜

肺結(jié)核是臨床較為常見的重大傳染病之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，全球每年的新發(fā)肺結(jié)核患者的病例數(shù)在1 000 萬以上，死亡病例在超過124 萬。目前，肺結(jié)核病仍然是全球性公共衛(wèi)生問題之一[2]。結(jié)核病的治療周期較長，嚴(yán)重影響患者的生命安全及生活質(zhì)量。在肺結(jié)核病患者的疾病進(jìn)展中，由于疾病的診斷及治療不及時[3]，常常會增加患者繼發(fā)細(xì)菌感染的風(fēng)險，在一定程度上增加了肺結(jié)核的治療難度。以往的研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，在肺結(jié)核合并肺部細(xì)菌感染的治療中，耐藥情況顯著，同時肺結(jié)核患者合并的細(xì)菌感染情況呈現(xiàn)顯著的地域性，所以分析肺結(jié)核合并細(xì)菌感染疾病的分布特點，對臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。血清腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、γ-干擾素(interferonγ,IFN-γ)均是肺部細(xì)菌感染炎性反應(yīng)的重要指標(biāo)[6]，本研究主要通過對肺結(jié)核合并肺部感染患者的病原菌分布特征及血清TNF-α、PCT、IFN-γ 水平與肺感染嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析，為臨床診斷提供科學(xué)依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 基本資料 本研究主要以2019 年1 月至2021年12 月收治的120 例肺結(jié)核合并肺部感染患者作為觀察組，年齡范圍60～68 歲，所有患者均進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核及抗感染治療。按照性別、年齡及體重指數(shù)進(jìn)行分層抽樣，另選取同期單純性肺部感染患者120 例作為對照組，年齡范圍60～69 歲，對照組患者進(jìn)行規(guī)范抗感染治療。兩組患者的一般資料之間的差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。所有研究對象均簽署知情同意書，并經(jīng)倫理委員會論證通過，倫理批件號ZYK201801203A。

表1 兩組患者一般資料比較

患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有觀察組患者均符合肺結(jié)核合并肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；對照組患者均符合單純性肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自身免疫性疾病；②合并腫瘤疾?。虎酆喜⒕癞惓；颊?；④院內(nèi)感染患者。

1.2 研究方法 痰液病原菌檢測：從患者呼吸道收集的痰液，取標(biāo)本1 mL，溶于99 mL 滅菌生理鹽水中，充分震蕩搖勻，在3 500 r/min，離心半徑10 cm，離心15 min 后，取沉淀物，采用美國BD 公司BACTEC MGIT960 全自動快速分枝桿菌培養(yǎng)鑒定藥敏儀進(jìn)行病原菌鑒定分型。結(jié)核桿菌采用萋尼氏抗酸染色痰涂片顯微鏡檢查。本研究中的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)菌株來自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

血清學(xué)指標(biāo)檢測：分別對兩組患者進(jìn)行肘靜脈采血4 mL，3 500 r/min 離心15 min，離心半徑10 cm，取上清液，采用酶聯(lián)免疫法對患者的血清TNFα、PCT、IFN-γ 水平進(jìn)行檢測。所有試劑均來自上海羅氏，操作流程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者的病原菌的感染情況比較 分別對肺結(jié)核合并肺部感染患者的革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌以及真菌感染情況進(jìn)行比較。

1.3.2 兩組患者的血清學(xué)指標(biāo)比較 入組后分別對兩組患者的TNF-α、PCT、IFN-γ水平進(jìn)行比較。

1.3.3 不同嚴(yán)重程度患者的血清學(xué)指標(biāo)分析 根據(jù)肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(pneumonia severity index,PSI)[7]將觀察組分為低風(fēng)險組、中風(fēng)險組及高風(fēng)險組，其中低風(fēng)險患者55 例，中風(fēng)險患者25 例，高風(fēng)險患者40 例，比較低風(fēng)險組、中風(fēng)險組以及高風(fēng)險組患者的TNF-α、PCT、IFN-γ水平之間的差異

1.3.4 相關(guān)性分析 采用spearman 相關(guān)性分析，分析肺炎的嚴(yán)重程度與TNF-α、PCT、IFN-γ 水平的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間的比較采用t檢驗進(jìn)行比較，多組間比較采用方差分析，進(jìn)一步的兩兩比較采用LSD-t。計數(shù)數(shù)據(jù)采用[(n)%]表示，采用卡方檢驗，當(dāng)P＜0.05 時，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病原菌感染情況比較 肺結(jié)核合并肺部感染患者中，真菌感染患者13 例，革蘭氏陽性菌感染36例，革蘭氏陰性菌感染71例，其中在革蘭氏陰性菌感染中主要以肺炎克雷伯菌為主，在對照組中，主要以革蘭氏陰性菌為主，其中以銅綠假單胞菌感染為主。見圖1。

圖1 兩組患者病原菌感染情況比較

2.2 兩組患者的血清學(xué)指標(biāo)比較 觀察組患者的TNF-α（t=10.254，P＜0.001）、PCT（t=13.286，P＜0.001）、IFN-γ（t=34.407，P＜0.001）水平顯著高于對照組，見表2。

表2 兩組患者的血清學(xué)指標(biāo)比較

2.3 觀察組不同嚴(yán)重程度患者的血清學(xué)指標(biāo)分析不同嚴(yán)重程度患者的TNF-α（F=26.761，P＜0.001）、PCT（F=7.288，P＜0.001）、IFN-γ（F=37.925，P＜0.001）水平之間的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)過兩兩比較，不同嚴(yán)重程度患者的TNF-α、PCT、IFN-γ 水平從高到低依次為高風(fēng)險組、中風(fēng)險組以及低風(fēng)險組。見表3。

表3 不同嚴(yán)重程度患者的血清學(xué)指標(biāo)分析

2.4 相關(guān)性分析 通過相關(guān)性分析，患者的疾病嚴(yán)重程度與TNF-α、PCT、IFN-γ 水平呈現(xiàn)正相關(guān)，詳見表4。

表4 相關(guān)性分析

3 討論

目前我國對于肺結(jié)核疾病的預(yù)防以及控制效果顯著，但是關(guān)于肺結(jié)核疾病的進(jìn)展的機(jī)制尚不明確[8]。肺結(jié)核病由于其診斷的延誤以及治療的不及時性，常常導(dǎo)致其支氣管及肺部結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，進(jìn)一步加大了細(xì)菌感染的風(fēng)險。而隨著繼發(fā)性細(xì)菌感染的不斷加劇，也在一定程度上增加了對于肺結(jié)核患者的治療難度[9]。

本研究中，肺結(jié)核合并肺部感染的病原菌的感染主要為革蘭氏陰性菌，與以往的研究一致[10]。在肺結(jié)核疾病的進(jìn)展過程中，機(jī)體的肺部組織發(fā)生顯著的病變，局部的炎性反應(yīng)可能會導(dǎo)致病灶部位的肺部細(xì)菌以及真菌的感染，對于結(jié)核分枝桿菌的檢測具有一定的干擾。同時，也有研究報道顯示[11]，肺結(jié)核合并肺部感染的臨床癥狀與單純性肺部感染患者的癥狀相似，也在一定程度上增加了該類疾病的漏診風(fēng)險。所以在疾病的進(jìn)展過程中，及時通過對以上指標(biāo)分析，對于預(yù)測疾病進(jìn)展具有顯著的意義[12]。血清PCT 是臨床器官炎性反應(yīng)的重要指標(biāo)，其檢測較為便利，敏感性較好，對于肺結(jié)核合并感染的檢測具有顯著的意義。在以往的研究中[13]，PCT 是由患者的甲狀腺C 細(xì)胞進(jìn)行分泌的多肽激素，是由116 個氨基酸蛋白構(gòu)成，在機(jī)體正常情況下，其處于較低的表達(dá)水平，而在研究的早期，PCT主要作為甲狀腺腫瘤疾病血清學(xué)標(biāo)志物，在多數(shù)的炎性反應(yīng)感染過程中，PCT 也作為機(jī)體感染細(xì)菌或者真菌的重要敏感性指標(biāo)。任曉娟等[14]通過對肺結(jié)核合并感染疾病的分析中，隨著患者的疾病進(jìn)展及不良預(yù)后的產(chǎn)生，患者的PCT水平呈現(xiàn)顯著的上升趨勢，與本研究結(jié)果一致。TNF-α 主要是由于機(jī)體的肝臟組織進(jìn)行分泌，也是全身炎性反應(yīng)急性期的非特異性指標(biāo)，在多種炎性反應(yīng)指標(biāo)的刺激性作用下，患者的肝臟內(nèi)皮細(xì)胞的功能異常，進(jìn)一步導(dǎo)致TNF-α水平的顯著的升高。隨著TNF-α及IFN-γ水平的顯著升高，進(jìn)一步增加肺泡巨噬細(xì)胞的分泌性作用，造成局部組織的免疫功能失衡進(jìn)一步造成患者的疾病進(jìn)展，本研究中，通過對不同嚴(yán)重程度肺部感染疾病的分析，隨著肺部感染情況的顯著升高，患者的TNF-α、PCT、IFN-γ 水平呈現(xiàn)顯著的升高趨勢。?？〉萚15]通過對肺結(jié)核合并慢阻肺的肺部感染情況以及炎性反應(yīng)因子的分析中，隨著疾病的進(jìn)展，患者的TNF-α 水平呈現(xiàn)顯著的升高趨勢，與本研究類似。

然而本研究納入的樣本量有限，可能會導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚性，后期可擴(kuò)大樣本，進(jìn)一步分析了TNF-α、PCT、IFN-γ 這三個指標(biāo)與肺結(jié)核合并肺部感染的相關(guān)性，從而為肺結(jié)核合并肺部感染診斷提供理論基礎(chǔ)。

綜上所述，肺結(jié)核合并肺部感染患者的病原菌分布主要以革蘭氏陰性菌為主，血清TNF-α、PCT、IFN-γ 水平與肺結(jié)核合并肺部感染嚴(yán)重程度呈現(xiàn)顯著的相關(guān)性。