周楚瑤,孫 融,孫玲玲

(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇 南京 210002)

急性胰腺炎是消化內(nèi)科常見的一種急性發(fā)作的炎癥性疾病，是由于患者胰腺處胰酶急劇升高對自身胰腺組織的消化損傷等，并引起炎癥滲出、出血、水腫甚至壞死等嚴(yán)重癥狀。主要癥狀為劇烈的腹痛，并伴有嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等癥狀[1]?；颊咄ǔ０l(fā)病急促，病情進(jìn)展快速，若不采取積極有效的治療干預(yù)，可導(dǎo)致繼發(fā)性感染、腹膜炎、休克等危及患者生命[2]。常規(guī)的治療手段主要有解痙、止痛、胃腸減壓、抗感染、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等[3]。對于重癥胰腺炎患者實施早期的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑干預(yù)是十分必要的，可以有效維持機(jī)體的營養(yǎng)需要，并對腸內(nèi)菌群的穩(wěn)態(tài)維持有著重要作用[3-4]。但重癥胰腺炎患者由于機(jī)體的炎癥反應(yīng)處于較高水平，并且胰腺微血管痙攣，血液黏稠度增加，微血栓形成，導(dǎo)致胰腺局部血流下降，組織缺血，因此單純腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的補(bǔ)充對于患者的炎癥反應(yīng)并無改善效果[5]。中醫(yī)理論通過辨證論治和發(fā)揮整體觀念等優(yōu)勢，在重癥胰腺炎等難治性疾病中也有著豐富的經(jīng)驗。中醫(yī)認(rèn)為胰腺炎的病機(jī)在于氣滯、血瘀、熱盛，治療應(yīng)以疏肝理氣、清熱解毒、活血祛瘀為主要治療原則[6]。柴芩承氣湯為中醫(yī)經(jīng)典方劑，為清肝解郁、通腑行氣之良藥，既往用于急性胰腺炎的治療有良好效果[7]。為此，本研究中以重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間給予柴芩承氣湯治療，綜合評估對患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為急性重癥胰腺炎，符合《中國急性胰腺炎診治指南》[8]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡18～65歲；③患者均為首次發(fā)?。虎芑颊邔υ缙谀c內(nèi)營養(yǎng)治療及柴芩承氣湯均無禁忌證；⑤患者均完成整個治療過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他全身炎癥性疾??；②合并其他胃腸道及消化系統(tǒng)疾??；③妊娠哺乳期婦女及全身惡性腫瘤疾病患者；④研究數(shù)據(jù)缺失或不完整的患者。以回顧性分析的方法選取2019年3月至2021年3月期間本院收治的80例重癥胰腺炎患者，按患者治療方案不同分為觀察組、對照組，各40例。組間一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予禁食、禁飲、維持水電解質(zhì)平衡、必要時胃腸減壓、H+質(zhì)子泵抑制劑、抑制胰酶分泌、抑制胰酶活性以及抗菌藥物預(yù)防感染等綜合治療。

1.2.1 對照組：給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，患者入院后置入鼻空腸營養(yǎng)管，置入當(dāng)天經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管緩慢滴入500 ml 0.9%氯化鈉溶液，24 h內(nèi)予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(SP)(國藥準(zhǔn)字H20010285)。

1.2.2 觀察組：以柴芩承氣湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，柴芩承氣湯方劑組成為：柴胡20 g，黃芩、金銀藤各15 g，蒲公英、青香藤、金鈴子、陳皮、大黃、芒硝各10 g，甘草6 g。每日1劑，水煎煮，得藥湯300 ml，于早晚分次服用。早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療與對照組相同。兩組患者均以4周為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效比較：評估比較患者的治療效果，療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識》[9]制定：①顯效：患者腹痛、惡心、嘔吐等癥狀消失，血清學(xué)指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍；②有效：癥狀顯著改善，血清學(xué)指標(biāo)顯著降低；③無效：癥狀、血清學(xué)指標(biāo)均無改善?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 胰腺炎酶類指標(biāo)：于患者治療前、結(jié)束后采集空腹靜脈血約3 ml，經(jīng)抗凝處理后，采用Mini-10G型臺式實驗室離心機(jī)(上海邁皋實驗室設(shè)備公司)離心分離，轉(zhuǎn)速3000 r/min、離心半徑5 cm、離心15 min分離得到血清學(xué)標(biāo)本。采用BK-400型全自動生化分析儀(濟(jì)南歐萊博科學(xué)儀器設(shè)備公司)檢測患者的血清淀粉酶(Serum amylase,AMY)、脂肪酶(Lipase,LIPA)、乳酸脫氫酶(Lactate dehydrogenase,LDH)水平，檢測試劑盒由上海菲恩生物公司提供。

1.3.3 炎癥因子指標(biāo)：上述血清學(xué)標(biāo)本以ELISA法檢測患者的炎癥因子Toll樣受體(Toll like receptor,TLR4)、白介素-7(Interleukin-7,IL-7)、單核細(xì)胞趨化因子-1(Monocyte chemokine-1,MCP-1)水平，檢測儀器為ELx800t型多功能酶標(biāo)儀(美國BioTek公司)，試劑盒由上海仁捷生物科技公司提供。

1.3.4 免疫功能指標(biāo)：采用NH21型流式細(xì)胞儀(美國貝克曼公司)檢測患者治療前后免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+水平，并計算CD4+/CD8+的比值，試劑盒由南京博研生物科技公司提供。

1.3.5 治療安全性：比較患者不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表2。觀察組總有效率92.50%(37/40)；對照組患者總有效率75.00%(30/40)，觀察組高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后胰腺炎酶類指標(biāo)水平比較 見表3。治療后觀察組AMY、LIPA、LDH水平均低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后胰腺炎酶類指標(biāo)水平比較(U/L)

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較 見表4。治療后觀察組炎癥因子包括TLR4、IL-7、MCP-1水平均低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

2.4 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較 見表5。治療后觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，而CD8+則低于對照組(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較

2.5 兩組患者治療安全性比較 見表6。治療期間觀察組、對照組不良反應(yīng)發(fā)生率15.00%(6/40)、10.00%(4/40) (P>0.05)。

表6 兩組患者治療安全性比較[例(%)]

3 討 論

重癥胰腺炎是臨床常見的一類急腹癥，起病急，進(jìn)展快，臨床病理和變化復(fù)雜，并且在發(fā)病過程中還可引起多器官功能障礙綜合征，并誘發(fā)加重機(jī)體的感染癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。而重癥胰腺炎的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要與腸道屏障功能受損、細(xì)菌移位有關(guān)，導(dǎo)致胰腺組織和其他器官繼發(fā)性感染及全身炎癥反應(yīng)綜合征等[10]。對于重癥胰腺炎患者的治療，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)液的干預(yù)，在維持機(jī)體的營養(yǎng)需求，改善患者的腸道屏障功能有著重要意義。但單純的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的應(yīng)用對于重癥胰腺炎患者已經(jīng)出現(xiàn)的炎癥損傷、組織壞死等并無改善作用[11]。

中醫(yī)理論認(rèn)為胰腺炎屬于“腹痛”“肋痛”“結(jié)胸”等病變范疇，該病的發(fā)生是由患者飲食不節(jié)、嗜酒過度等外因傷及脾胃，致使脾胃運化失職，濕熱內(nèi)結(jié)，加之患者情志不暢，肝失疏泄，肝氣郁滯，日久化火化瘀，進(jìn)一步導(dǎo)致患者心下悶塞堅硬、腸有燥結(jié)、胃脘脹滿疼痛、疼痛拒按而發(fā)病[12]。該病的病機(jī)主要在于氣滯、血瘀、熱盛，對于該病的治療主要以疏肝理氣、清熱解毒、活血祛瘀為主要原則[13]?；诖吮狙芯恐杏^察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加柴芩承氣湯，患者的臨床療效得到顯著的提升。柴芩承氣湯出自《傷寒論》中的大承氣湯，全方由柴胡、黃芩、金銀藤、蒲公英、青香藤、金鈴子、陳皮、大黃、芒硝、甘草等中藥材組成，方中柴胡具有疏肝解郁，升陽舉陷之功效，黃芩為瀉火解毒、養(yǎng)陰燥濕之良藥，在方中共為君藥；金銀藤清熱解毒、養(yǎng)陰退熱，蒲公英清熱解毒、利尿散結(jié)，青香藤能夠行氣止痛、消積除滿，在方中為臣藥，能助君藥之功；金鈴子疏肝行氣、下氣寬中，陳皮理氣健脾，燥濕化痰，大黃則能瀉熱通腸，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，芒硝瀉下通便，潤燥軟堅，清火消腫，在方中共為佐藥；甘草為使藥，具有調(diào)和諸藥的作用。全方君臣佐使配伍合理，共奏疏肝理氣、清熱解毒、行氣止痛、逐瘀攻下之功效，進(jìn)而對重癥胰腺炎患者發(fā)揮良好的治療效果[14-15]。

AMY、LIPA、LDH分別是胰淀粉酶、脂肪酶和乳酸脫氫酶，在急性胰腺炎發(fā)病過程中呈現(xiàn)高表達(dá)，而加重對胰腺組織的損傷[16]。本研究中觀察組治療后AMY、LIPA、LDH水平均低于對照組，表明柴芩承氣湯對于重癥胰腺炎有良好的治療效果。這是因為柴芩承氣湯能減輕全身炎性反應(yīng)和胰腺及其周圍感染水腫，并且還可促進(jìn)胰腺血管內(nèi)血液供給，降低胰酶分泌活性，減輕胰腺損傷，促進(jìn)胰腺的修復(fù)。急性胰腺炎的發(fā)病是一個炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展過程，伴隨著多種炎癥因子水平的異常升高，TLR4、IL-7、MCP-1均為急性胰腺炎發(fā)病過程中有代表性的炎癥因子[17]，TLR4是一種內(nèi)源性的配體分子，是連接機(jī)體免疫功能和炎癥反應(yīng)間聯(lián)動的起橋梁作用的炎性蛋白，進(jìn)而在急性胰腺炎發(fā)病過程中呈現(xiàn)高表達(dá)。IL-7是趨化因子家族中的一員，能夠促進(jìn)吞噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞對外界致病微生物的清除作用，在炎癥反應(yīng)中呈現(xiàn)高表達(dá)。MCP-1為趨化因子家族中的一員，是一種使免疫細(xì)胞定向趨化的功能蛋白，機(jī)體遭受炎癥反應(yīng)時MCP-1水平顯著上升，誘導(dǎo)免疫應(yīng)答的發(fā)生[18]。本研究中觀察組治療后的TLR4、IL-7、MCP-1水平顯著低于對照組，表明柴芩承氣湯具有良好的抗炎效果，經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明柴胡中的活性成分柴胡皂苷能夠降低血管通透性，抑制白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的分泌，發(fā)揮良好的抗炎抗感染作用[19]。柴芩承氣湯能夠顯著改善患者的免疫功能，這是因為方中的柴胡、黃芩等具有益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)脾益氣之功效，能夠提高患者的機(jī)體免疫力[20]。治療安全性評估中，觀察組增加柴芩承氣湯，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明安全性較好。

綜上所述，柴芩承氣湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥胰腺炎的療效顯著，能夠降低AMY、LIPA、LDH和炎癥因子水平，改善患者的免疫功能，治療安全性好。