李文亞，張滿霞

高血壓性腦出血為神經(jīng)外科臨床中常見的急危重癥[1]，是由于腦細(xì)小血管管壁結(jié)構(gòu)、腦血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變而引起顱內(nèi)血管壞死，病變以及破裂而出血的腦血管疾病，可引發(fā)腦室積血、腦水腫和繼發(fā)性癲癇等繼發(fā)性損傷。在現(xiàn)代科技與治療水平的不斷進(jìn)步下，高血壓性腦出血的死亡與致殘率雖有明顯的大幅下降，卻仍有多數(shù)病人出現(xiàn)不同程度且嚴(yán)重影響預(yù)后生活質(zhì)量的神經(jīng)功能障礙[2]。臨床目前通常采取阿托伐他汀、補(bǔ)體抑制劑等藥物、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、早期針灸等方式進(jìn)行治療[3]，減輕腦組織水腫與修復(fù)受傷神經(jīng)元以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。然而不同病人現(xiàn)存在血腫位置/體積、腦組織損傷程度不一等因素[4]，導(dǎo)致病人病情發(fā)展與康復(fù)效果存在較大差距，因此術(shù)后的專業(yè)護(hù)理對(duì)病人病情改善尤為重要。故本研究采取強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的神經(jīng)導(dǎo)向式護(hù)理，探討其對(duì)高血壓性腦出血術(shù)后病人神經(jīng)功能、自理能力及生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年3月—2021年3月本院收治的108例高血壓性腦出血病人作為研究對(duì)象，利用便利抽樣將其分為對(duì)照組與觀察組各54例。對(duì)照組中男33例，女21例；年齡29～78(60.11±12.49)歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)出血20例，顳葉出血24例，額葉出血10例；出血量12～29(22.81±3.05)mL；居住地：鄉(xiāng)鎮(zhèn)19例，城市35例。觀察組中男28例，女26例；年齡34～80(68.43±10.57)歲；出現(xiàn)部位：基底節(jié)區(qū)出血14例，顳葉出血21例，額葉出血19例；出血量10～26(19.20±5.13)mL；居住地：鄉(xiāng)鎮(zhèn)26例，城市28例。兩組病人性別、年齡、出血部位及出血量等基本資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診并符合《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[5]中的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；②出血量不超過30 mL；③均為首次發(fā)?。虎懿淮嬖谡J(rèn)知或可疑認(rèn)知障礙；⑤病人自愿參與研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他出血性疾??；②腦外傷、抗凝藥物或動(dòng)靜脈畸形引起的繼發(fā)性腦出血；③肝腎功能異常；④無自主行為能力；⑤臨床資料信息不全。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 應(yīng)用大棉球蘸取生理鹽水，每日定時(shí)為病人按照口唇、舌面等順序擦拭，同時(shí)為避免壓力性損傷等不良并發(fā)癥現(xiàn)象，提供定時(shí)翻身與體位擺放、輔料、潤(rùn)膚劑等皮膚護(hù)理，并鼓勵(lì)與指導(dǎo)病人進(jìn)行早期功能鍛煉。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施神經(jīng)功能導(dǎo)向式個(gè)體化護(hù)理，具體操作如下。

1.3.2.1 成立干預(yù)小組 由統(tǒng)一參加神經(jīng)功能導(dǎo)向式個(gè)體化護(hù)理專家講座的?？浦魅吾t(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、以及工作經(jīng)歷豐富的專科護(hù)理人員共同建立護(hù)理干預(yù)小組，經(jīng)共同查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)后與征詢專家建議后，主任醫(yī)師負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)該護(hù)理思路與目標(biāo)，并完善干預(yù)計(jì)劃過程，每周以會(huì)議討論模式展開針對(duì)性討論；護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助主任醫(yī)師完成相關(guān)工作，同事根據(jù)自身專業(yè)水平與經(jīng)驗(yàn)提出相應(yīng)意見和臨床反饋；責(zé)任護(hù)士則收集病人一般臨床資料。干預(yù)期間可及時(shí)根據(jù)護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題再去適當(dāng)調(diào)整，以確保護(hù)理質(zhì)量。

1.3.2.2 神經(jīng)功能恢復(fù)程度判定 為了針對(duì)不同病人的具體情況采取針對(duì)性的個(gè)體化護(hù)理，護(hù)理人員利用格拉斯哥昏迷指數(shù)與洼田飲水試驗(yàn)對(duì)其睜眼、肢體及語言3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，其中昏迷指數(shù)評(píng)估以15分為最高分值，<8分表示昏迷狀態(tài)，9～11分說明已中度意識(shí)障礙，12～14則為輕度，詳見表1。洼田飲水試驗(yàn)病人采取端坐位飲30 mL的溫水，期間觀察所需時(shí)間與嗆咳次數(shù)，根據(jù)其表現(xiàn)分為5個(gè)不同等級(jí)，具體表現(xiàn)為優(yōu)(1級(jí))為一次性順利將水咽下；良(2級(jí))為在無嗆咳的情況下分兩次順利咽下；中(3級(jí))為一次性順利咽下過程中出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)；差(4級(jí))為需2次以上的次數(shù)咽下，且伴有嗆咳反應(yīng)；極差(5級(jí))為嗆咳頻率較高，無法一次性咽下。

表1 兩組病人NIHSS評(píng)分比較 單位：分

表1 格拉斯哥評(píng)分量表

1.3.3 神經(jīng)功能導(dǎo)向式個(gè)體化護(hù)理

1.3.3.1 吞咽功能障礙病人 于發(fā)病后第2天抬高床頭至15°～30°，并幫助病人取健側(cè)臥位，用注射器抽取適量溫開水，以每日3次或4次規(guī)律從病人健側(cè)口角緩緩注入，期間密切觀察病人有無嗆咳情況，若恢復(fù)自主吞咽能力即逐步增加喂水量，吞咽功能訓(xùn)練到一定程度后逐漸過渡至流食。

1.3.3.2 肢體癱瘓病人 用大魚際與指腹由內(nèi)至外、由上至下的順序按摩病人四肢肌肉，每天2次，每次持續(xù)10～20 min，同時(shí)于病人發(fā)病3 d后血壓平穩(wěn)的前提下，以動(dòng)作輕緩為原則被動(dòng)展開小幅度范圍的關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、外旋、伸展等活動(dòng)，每天2次，每次20～30 min。并在病人血壓相對(duì)穩(wěn)定且腦水腫消退等病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí)期，進(jìn)行十字交叉、雙腿、單腿的橋式等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，急性期預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮以保護(hù)關(guān)節(jié)功能，協(xié)助其采取站立和步態(tài)訓(xùn)練，訓(xùn)練次數(shù)與時(shí)間根據(jù)病人個(gè)體情況而定。

1.3.3.3 感官障礙病人 ①聽覺：選取曲調(diào)柔和的音樂與新聞，每日3次分時(shí)間段為病人交替播放，讓病人在多元聲音的聽覺體驗(yàn)下有效刺激神經(jīng)功能；②視覺：每日定時(shí)進(jìn)行開/關(guān)燈各1 min，反復(fù)交替5次，并用手電筒照射其瞳孔30 s。③觸覺：與病人午睡及晚間入睡前用生理鹽水為病人輕揉臉部，并用軟毛刷輕輕刷其手/腳掌，時(shí)間不超過10 min。④嗅覺：每日將0.64 g香草精油溶入100 mL蒸餾水中，取10滴于紗布中放在距離病人頭部10 cm左右的位置刺激，每次10 s。

1.4 觀察指標(biāo) ①神經(jīng)功能：采用由相關(guān)衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[6]對(duì)兩組病人進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表共包含15項(xiàng)評(píng)估項(xiàng)目，本研究選取其中意識(shí)水平、面癱、肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙4項(xiàng)進(jìn)行評(píng)比。評(píng)分范圍0～42分，≤4分為輕度卒中；5～15分為中度卒中；15～20分為中-重度卒中；21～42為重度卒中，分值越低表示病人神經(jīng)功能越好，反之則越差。②自理能力：選取共包含10項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容的日常生活能力量表(ADL)[7]，選取其中進(jìn)食、穿衣、如廁與床椅轉(zhuǎn)移4項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，以100為分滿分值，<20分表示病人日常生活需完全依賴他人；21～40分表示病人伴有重度功能障礙；41～60分說明病人有中度功能障礙，日常生活中需要他人幫助；>60分代表可自理基本生活。③生存質(zhì)量：選取生命質(zhì)量測(cè)定量表(QLQ-C30)[8]，該量表共有39個(gè)條目，本研究選取其中情緒功能、軀體功能、角色功能及認(rèn)知功能4個(gè)維度對(duì)兩組病人干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行比較，各項(xiàng)維度均以100分為滿分制，分值越高說明病人生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

表2 兩組病人ADL評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人QLQ-C30評(píng)分比較 單位：分

3 討論

高血壓性腦出血屬于突發(fā)性腦實(shí)質(zhì)非外傷性內(nèi)出血的腦血管意外[9]，高血壓、動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈壁中層發(fā)育缺陷為引發(fā)該疾病的病因，其中高血壓為腦出血最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。出血量、出血速度及出血部位的變化，可對(duì)病情發(fā)展的嚴(yán)重性產(chǎn)生密切影響，若水腫開始進(jìn)一步擴(kuò)大則導(dǎo)致腦室內(nèi)積血、血腫周圍缺血、腦積水以及局部血液的改變，將導(dǎo)致腦灌注的變化，進(jìn)而導(dǎo)致病人神經(jīng)功能的繼發(fā)性損傷[10]。有關(guān)研究表明，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血液快速積聚將增加人體局部壓力并破壞正常解剖結(jié)構(gòu)，且與出血后的數(shù)分鐘至幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生主要損傷，其中容積效應(yīng)相關(guān)的機(jī)械損傷可引發(fā)氧化應(yīng)激、細(xì)胞毒性、代謝亢進(jìn)等不良預(yù)后結(jié)果[11]。

由于多數(shù)病人的出血部位均是顱內(nèi)重要神經(jīng)纖維束經(jīng)過的位置，且除了因血腫直接壓迫引起原發(fā)性周圍腦組織損傷外，繼發(fā)性的局部腦血流下降將引發(fā)腦水腫和缺血/缺氧，對(duì)病人腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與下丘腦造成影響，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)肢體功能障礙、視野缺損等有可能威脅病人生命的癥狀[12]。故本研究采用格拉斯哥昏迷指數(shù)與洼田飲水試驗(yàn)對(duì)病人神經(jīng)功能恢復(fù)程度與相關(guān)意識(shí)障礙進(jìn)行判定后[13-14]，分別針對(duì)可影響神經(jīng)功能恢復(fù)的吞咽功能障礙、肢體癱瘓與感官障礙病人進(jìn)行神經(jīng)功能導(dǎo)向式個(gè)體化護(hù)理。相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，以往常規(guī)護(hù)理模式往往主要關(guān)注治療病人疾病本身，致使其仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高、不同程度的運(yùn)動(dòng)感覺障礙、神經(jīng)功能缺失等影響，其中吞咽功能障礙達(dá)到51%～73%的發(fā)生率，以假性球麻痹的功能性障礙最為常見，不利于病人病情改善[15]。同時(shí)考慮到高血壓性腦出血病人均伴有較高的再次腦出血風(fēng)險(xiǎn)，癥狀也將更為嚴(yán)重，故控制血壓為該疾病的二級(jí)預(yù)防基石。有研究表明，降低血壓可減少高血壓性腦出血的發(fā)生率，且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與血壓控制不佳伴有一定相關(guān)聯(lián)系[16]。因此，本研究在成立專業(yè)護(hù)理小組后，通過中醫(yī)針灸康復(fù)治療取各穴位可疏通病人經(jīng)絡(luò)并祛除瘀血，有效幫助病人大腦邊緣系統(tǒng)功能與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)恢復(fù)，對(duì)促進(jìn)腦神經(jīng)元興奮性具有明顯效果[17]。經(jīng)研究結(jié)果表明，干預(yù)后，觀察組病人的神經(jīng)功能明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組病人的自理能力顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組病人的生活質(zhì)量高于對(duì)照組(P<0.05)。該結(jié)果表明，以上護(hù)理措施可有效刺激并強(qiáng)化病人腦干系統(tǒng)及結(jié)構(gòu)的反射效應(yīng)，重新產(chǎn)生神經(jīng)閉環(huán)以重組大腦皮層結(jié)構(gòu)，且光線刺激明顯提升了病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的張力，增加大腦皮層神經(jīng)元的活動(dòng)度同時(shí)促進(jìn)中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)[18]。

綜上所述，將神經(jīng)功能導(dǎo)向式個(gè)體化護(hù)理應(yīng)用于高血壓性腦出血術(shù)后，可有效促進(jìn)病人神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高病人自理行為能力的同時(shí)降低不良并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量。