謝美蓮，張志云，張立娟

跌倒是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒于地面或比初始位置更低的平面，屬于我國重點關注的護理不良事件之一[1-2]。2008年—2013年全國傷害監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示[3]：醫(yī)療機構門急診的跌倒例數(shù)占全部傷害類型的31.18%～36.12%。2015年最新的全國死因監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示：跌倒已成為我國65歲及以上老年人傷害死亡的首要原因[4]。其中，住院病人由于環(huán)境、用藥、意識狀態(tài)的改變等諸多因素，成了跌倒事件發(fā)生的主要受害者，跌倒一旦發(fā)生可造成病人不同程度損傷，甚至死亡，從而延長病人住院時間、增加醫(yī)療費用、甚至導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生[5-6]。因此，杜絕跌倒事件發(fā)生，保障病人安全，已成為醫(yī)院管理者面臨的一項重大課題。近些年我國醫(yī)療護理領域愈發(fā)關注跌倒相關研究，從評估到干預，從生理到心理，從前饋控制到不良事件管理，所取得的研究結果也在不斷推動醫(yī)療機構跌倒管理的實踐[7-12]。目前國內護理相關研究雖初顯成效，然而由復旦大學JBI循證護理中心發(fā)布的《住院病人跌倒預防臨床實踐指南》中提到[5]：盡管醫(yī)療機構采取了一系列方法或干預策略，但是跌倒事件依然在醫(yī)療機構中持續(xù)發(fā)生著。以我院為例，近5年發(fā)生的跌倒事件數(shù)量并未隨著體系、制度、路徑的改變或提升而杜絕。因此，本研究將借助以往跌倒事件回顧性分析的基礎上，通過臨床一線護理人員執(zhí)行者的角度去挖掘或分析現(xiàn)狀背后的問題與困惑，為今后建立以傳染病?？漆t(yī)院病人群體特點的跌倒管理體系奠定研究基礎，也為同行醫(yī)療機構跌倒管理策略的不斷完善與個性化提供思路與方向。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究于2019年7月1日—2019年8月31日選擇在首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院開展現(xiàn)狀調研，采用方便抽樣選取研究期間所有在崗工作的注冊護士為本次調查對象，納入標準為：在院工作年限≥1年且為注冊護士調研期間在崗工作；知情同意，自愿參與本次研究；排除標準為：不能配合完成此次研究者。最終共計342名護士參與了本次調研，其中女335人，男7人，文化程度為?？萍耙韵抡?08人，本科及以上學歷者為234人，所有參與調研者均進行知情同意簽署。

1.2 研究工具

1.2.1 回顧性資料采集表格 為全面、系統(tǒng)收集以往跌倒信息資料，根據(jù)北京市護理質控中心不良事件填報數(shù)據(jù)資料，結合我院實際情況特設計簡易資料采集表格，其內容除病人年齡、性別、住院日期等基本住院信息外，尚包括初次診斷、入院ADL評分、自理程度、護理級別以及與跌倒事件發(fā)生相關所有信息(跌倒事件發(fā)生前最近評分、意識情況、特殊用藥、視力情況、有無跌倒史、事件發(fā)生時間與地點、事發(fā)時有無他人陪護等)。

1.2.2 護理人員關于跌倒工作自評的調查問卷 采用呼亞麗[6]編制的《住院病人跌倒預防之臨床護士工作自評量表》進行本次調研。呼亞麗通過兩輪德爾菲法建立了評價量表條目池，之后對山西省3所三級甲等醫(yī)院350名護士進行了預調查，通過探索因子分析與區(qū)別度分析留下50個條目，最后對672名來自當?shù)厝壟c二級醫(yī)院的護士進行了正式調查，并進行了信效度分析。此量表包含涉及教育、病人環(huán)境安全、生活用具、醫(yī)院內部管理、評估評價5 個領域；12個維度，共50個條目，采用Likert 5級評分法，總分為250分，分數(shù)越高顯示護理人員對自身跌倒護理能力的評價水平較高。經(jīng)臨床驗證評價顯示，其內容效度為0.978 8，量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.950，重測信度為0.922，具有較好信效度，可以應用于本研究中。

1.3 資料收集 本研究中回顧性資料的收集基于醫(yī)院內部電子病案系統(tǒng)與紙質病案相結合的方式開展，所有資料僅限于本研究使用。資料收集人員經(jīng)過培訓開展資料收集工作。現(xiàn)況調查部分采用網(wǎng)絡問卷的形式發(fā)放，應用國內在線問卷平臺制成電子版問卷鏈接到各病區(qū)護理管理者手機客戶終端，通過鏈接邀請方便參與研究且符合納入標準的護理人員作為被調查對象進行無記名問卷填寫。網(wǎng)絡問卷在設計上設置了必答等參數(shù)項目，以保證被調查的護理人員能有較好的依從性答完問卷內容。課題組對所有收集到的網(wǎng)絡問卷用戶名等相關信息進行核查及保密處理。

2 結果

2.1 研究對象基本資料 本次參與調查的342名護士,全部來自于北京市某三級醫(yī)院，涉及內科、外科、婦產(chǎn)、兒科、感染等住院系統(tǒng)科室，年齡(30.76±5.81)歲，年齡20～51歲。342名護理人員的性別、學歷、工作年限、職稱、人事編制、崗位分布狀態(tài)等如表1所示。

表1 342名護理人員基本資料分布情況

2.2 2014年—2019年跌倒事件特征分布情況 在過去的5年間，我院共計發(fā)生41例病人跌倒事件，其中男27例(65.85%)，女14例(34.15%)，41例病人年齡29～86(63.10±15.69)歲，ADL評分≥60分者30例，事件發(fā)生前的最近跌倒風險評分顯示無風險者6例，輕度風險者30例，中度風險者5例，病人有無意識、視力障礙及有無陪護等情況詳見表2。

表2 41例跌倒病人基本資料分布情況

2.3 護理人員自我評價成績結果 342名護理人員自我評價得分為(242.06±16.21)分，評定自己對于問卷中涉及的所有跌倒管理執(zhí)行方面全部做到的護士為169人，分數(shù)在200～249分的護士為166人，分數(shù)在150～199分的護士為6人，分數(shù)低于150分的護士1人。評價問卷中的12個維度平均得分情況如圖1。經(jīng)統(tǒng)計學分析顯示：不同人事編制的護士對陪侍人的宣教方面、不同崗位護士對跌倒標識的管理能力、不同學歷護士對病人提供生活用具的意識與能力、不同年齡段護士對后勤部門的協(xié)作能力等方面的差異均存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)，如表3所示。

圖1 342名護士12個維度自評成績平均分數(shù)情況

表3 不同特征護理人員跌倒工作自評問卷12個維度得分比較

3 討論

近些年國家對于病人住院安全問題高度關注，各家醫(yī)療機構也將病人安全作為第一重任開展相關工作。2018年北京市衛(wèi)生健康委員會《關于印發(fā)北京市改善醫(yī)療服務規(guī)范服務行為2019 年行動計劃的通知》(京衛(wèi)醫(yī)〔2018〕215 號)中指出：預防住院病人跌倒風險是今后醫(yī)療服務改善中的重要工作之一[13]。在此背景下，北京地區(qū)各級醫(yī)療機構將防范跌倒事件作為醫(yī)院管理中的重點內容，護理人員作為住院病人住院期間的重要照護者、教育者、管理者，在此項工作中扮演著舉足輕重的角色，其相關工作開展與執(zhí)行情況決定著最終結果。因此，從護理人員角度去審視與反思工作極為重要。

3.1 護理人員跌倒護理工作的自評狀況分析 由于從病人住院之初的風險評估、風險管理、到健康宣教等不同環(huán)節(jié)都需要與病人緊密合作并給予指導，因此近些年醫(yī)療機構愈發(fā)關注給護理人員提供相關資源的培訓與學習，這使得絕大多數(shù)護理人員對于跌倒風險的認識能力也在不斷提升。本研究中護理人員總體顯示出非常好的自評成績：342名護理人員中，總自評成績得分介于200～250分之間的就有335人，占97.95%，其中獲得滿分人數(shù)為169人，占49.42%。以上結果說明，現(xiàn)階段醫(yī)療機構對于此項工作開展給予了高度重視，護理人員對于跌倒防范管理的認知水平也在提高，他們對于工作執(zhí)行力給予了自我肯定。在12項不同維度的各級評價中，護士對于病人的職責(包括病人能將常用生活物品和呼叫器置于合理位置；病人能將尿壺、便盆放于易拿位置；病人能將暫時不使用的物品放入柜里，保持病房空間寬敞；病人能將桌椅盡量放置在角落里，加大活動空間；病人能將衛(wèi)生間所有物品擺放有序，無雜物堆放，使空間寬敞)、自我溝通能力(包括您能夠積極參與科室定期召開護理質量管理委員會會議；您能認真履行科室的排班制度，與其他護理人員合理調班；晨會及交接班時，您能及時、準確地交接高風險跌倒病人情況；您能夠與醫(yī)院其他部門、醫(yī)療廠商等溝通，為病人提供跌倒預防的信息和技術；您能夠及時向醫(yī)生和病人及家屬提供最新跌倒相關信息；當病人治療方案中存在跌倒隱患，您能夠及時與醫(yī)生交流、討論)兩個維度方面評價得分較低，分析原因可能表現(xiàn)如下：第一，護士宣教與病人依從性之間存在偏差與瓶頸，形成了護士不停反復宣教，而病人不能長期遵從的現(xiàn)狀，此結果與國內外相關研究一致。國內相關研究顯示[14-17]：住院病人中尤其老年病人常表現(xiàn)出“不服老”的心理狀態(tài)，認為自己“行”，而沒有注意到由于病情、服用藥物、角色和環(huán)境改變、心理狀況等因素，加之其本身肌力、視力衰退等原因而增加跌倒風險，由于其對跌倒的危險性和跌倒后果的嚴重性認識不足也常常導致跌倒風險事件發(fā)生。形成了護士反復宣教，而跌倒事件依然發(fā)生的現(xiàn)狀；第二，傳統(tǒng)文化體制下的護理角色與地位將護理工作定格于單一層面，護士長此以往的職業(yè)認知也使得自身職業(yè)定位的狹隘，以及醫(yī)療機構對于多學科共同參與的構建及認識尚需提高等因素的存在，都使得護士在這兩方面表現(xiàn)出不確定、不自信，甚至否定、消極的一面。

另外，本研究結果顯示，不同人事編制的護士對陪侍人的宣教方面、不同崗位護士對跌倒標識的管理能力、不同學歷護士對病人提供生活用具的意識與能力、不同年齡段護士對后勤部門的協(xié)作能力得分比較差異均存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在編護士認為自己對于病人陪侍人的宣教方面(4.89分)比合同護士在此方面的評分(4.76)高；臨床一線護士對于防跌倒標識等的管理使用評分(4.88分)高于病房管理者對此項工作的落實情況(4.58分)；?？埔韵聦W歷的護士對于病人生活用具的提供情況自評得分(4.85分)低于學歷高者(4.96分)；同時，隨著年齡的增長，護士對于與其他部門合作改善跌倒管理的能力逐步提高。分析其原因，可能存在如下問題：由于長期以來的人事制度編制體系，護理行業(yè)一直存在同一單位不同身份的現(xiàn)象，不同的編制身份常會導致不同的心理、工作等方面差異，本研究中的在編護士平均年齡、學歷水平、職稱、年資均高于合同護士，這些因素的綜合作用可能使得在編護士在與住院病人陪侍人的溝通方面更自信、執(zhí)行能力更高的現(xiàn)象。其次，本科及以上學歷的護士在護理知識、綜合技能等方面普遍優(yōu)于學歷較低者，對于住院病人的護理干預能夠較為準確地選擇與實施，因此在生活用具的提供方面表現(xiàn)出更高的自評分數(shù)；對于標識的管理，臨床一線護士認為自己肯定都按照醫(yī)院的規(guī)章要求執(zhí)行，但站在病房管理者的角度，病房護士長作為科室的重要質量安全管理者，不僅從自身，更是從醫(yī)院角度更加客觀的評價標識管理，因此要求會相對嚴格，所以病房管理者在標識管理的這一條目評價上并沒有表現(xiàn)出很高的分數(shù)；高年資護士由于長年工作經(jīng)驗的積累與人文環(huán)境、人際關系的日趨完善，上下協(xié)調溝通方面具備更多優(yōu)勢，在跌倒風險管理中涉及多學科合作領域方面給出了更高得分。由此可見，在跌倒預防管理中管理者因地制宜、因人而異匹配人力，合理分工，尋找可以提升護理宣教與病人依從性銜接度的方法與路徑應該是今后一定時期此領域的關注點。

3.2 41例跌倒事件背后的護理工作問題思考 從2014年正式啟動全院無懲罰性護理不良事件上報及管理體制以來，5年間累計上報41例跌倒案例，隨著管理方式與方法的不斷改進與完善，跌倒事件并沒有因此而下降甚至杜絕。其原因可能與無懲罰上報制度的實施有一定相關性，使得更多的科室自主自愿將所發(fā)生的跌倒事件與其他人員或機構分享與改進。但是也必須認識到跌倒事件并未杜絕的事實，其背后可能存在著一些需要我們探究的問題。41例跌倒事件中，病人年齡為(63.10±15.69)歲，70歲以下病人共計26例(其中≤59歲為15例，60～69歲11例)，ADL評分≥60分者30例，跌倒風險評分顯示無風險或者輕度風險者共計36例，中度風險者5例，并無高度風險病人。41例病人中無視力障礙者39例，無意識障礙者38例，有陪護者27例。發(fā)生跌倒的地點以病區(qū)環(huán)境為主，包括病室內、走廊內及衛(wèi)生間的共計37例，在08:00～17:00發(fā)生16例次的跌倒，17:00至次日07:00發(fā)生25例次。數(shù)據(jù)分析顯示，41例發(fā)生跌倒病人中活動自理能力總體水平較好，中青年病人占一定比重，跌倒風險評分篩查總體風險較輕，存在易導致風險增大的因素如視力、意識等人數(shù)也極少，并且其中還有27例病人有陪侍者。為什么在如此低危的群體中會發(fā)生一樁樁跌倒事件呢？我們在回顧性收集資料的過程中發(fā)現(xiàn)，41例病人中因為本身疾病導致的虛弱或者服用藥物因素者16例，由此可見，醫(yī)療因素是不容忽視的方面，由于很多疾病如肝病病人長期消耗性體質以及艾滋病病人的乏力癥狀都會成為導致跌倒的致命因素，因此跌倒管理不能單純是管理者或者護理人員的事情，而是需要每一位臨床醫(yī)生參與其中，同時臨床治療中的癥狀觀察也是醫(yī)護人員必不可少的基本功。另外，結合護士自我評價結果分析發(fā)現(xiàn)，護士對于病人安全環(huán)境管理方面的自我工作評價表現(xiàn)出較高的分值，為4.87～4.93分，然而41例事件中仍有6例主要以環(huán)境因素不良發(fā)生了跌倒。護士自我評價中對于給病人提供的宣教知識與幫助的執(zhí)行情況分值較高，達4.83分，也就是意味著護士認為根據(jù)病人的情況及風險程度給予了合理的健康宣教與告知，然而本研究中的41例跌倒病人發(fā)生跌倒時都是在獨自運動或行走過程中，因此可以推測，如果病人是按照護士宣教的要求去做，比如是否尋求他人的協(xié)助，是否起身時按照3個30 s原則等，就不會導致或者減少在活動中發(fā)生跌倒的機會。因此，從這些數(shù)據(jù)中可以看出護理工作中健康宣教與臨床病人依從性的統(tǒng)一落實，是今后管理與研究的重點與難點。41例病人中無或輕度風險者就有36例，這樣的篩查結果常會導致護理工作中關注度不夠，由于目前我們依然是采用MORSE具有普適性的量表進行跌倒風險篩查，而具有不同疾病因素的病人群體卻不能應用此表區(qū)別開來[18-19]，特殊因素及針對性環(huán)節(jié)的忽視可能也是此量表的缺陷，也將是今后探討的方向。

4 小結

我國自2007年起將“病人安全目標”中的“防范和減少病人跌倒事件”作為醫(yī)院安全管理目標之一[20]，住院病人跌倒預防管理已成為醫(yī)院質量安全考核的一項重要內容。護理人員在醫(yī)院跌倒預防管理中扮演著重要地位，良好的認知水平與執(zhí)行力以及個人的主觀能動性等是做好此項工作的前提，病人的共同參與以及能整合病人需求的新型質量管理模式是關鍵，然而目前國內在此方面尚需要進一步探討與研究[21-23]。本次調查結果顯示了護理人員關于住院病人跌倒管理認知與執(zhí)行力自我認可度較高，說明從國家層面到醫(yī)療機構所給予的關注與開展的工作在不斷推進與落實，但是結合我院過去幾年的跌倒事件分析，發(fā)現(xiàn)在細節(jié)管理中依然存在諸多問題，臨床癥狀觀察工作的進一步深化，評估系統(tǒng)針對性或個性化的提升、宣教策略的優(yōu)化與持續(xù)改進，多學科以及病人的共同參與，系統(tǒng)層面的支持都將是今后繼續(xù)探索與研究的關鍵環(huán)節(jié)。