徐 冰 焦麗強(qiáng) 閆致旺 常玲玲 林維龍

(1 張家口市第二醫(yī)院急診科，河北省張家口市 075000； 2 中國人民解放軍陸軍第81集團(tuán)軍醫(yī)院門診部，河北省張家口市 075001； 3 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)科，河北省張家口市 075006)

急性腦梗死(急性缺血性腦卒中)是一種急性血栓性疾病，是供血動脈(椎動脈和頸動脈)狹窄或閉塞后腦供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死的總稱。調(diào)查顯示，我國急性腦梗死住院患者發(fā)病后1年的致殘率和致死率分別高達(dá)33.4%～44.6%、14.4%～15.4%，老年患者預(yù)后更差[1]，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)?？寡“逯委熓羌毙阅X梗死患者抗栓治療的基礎(chǔ)，目前臨床上常用的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等，其中雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林+氯吡格雷，以下簡稱雙抗療法)是當(dāng)前急性腦梗死患者抗血小板治療的首選方案[2]。

丁苯酞是一種可以改善腦部血液循環(huán)的藥物，通過保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、清除氧自由基、抑制谷氨酸釋放等途徑，作用于腦缺血的多個病理環(huán)節(jié)，從而促進(jìn)急性腦梗死患者受損神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高患者的生活自理能力[3]。鼠神經(jīng)生長因子是一種神經(jīng)保護(hù)劑，具有促進(jìn)受損神經(jīng)修復(fù)、保護(hù)神經(jīng)元胞體存活、加速軸突定向再生等生物學(xué)效應(yīng)，對腦血管疾病具有良好的治療效果[4]。大量研究表明，急性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展與患者血栓前狀態(tài)指標(biāo)和血清氧化型LDL(oxidized LDL，ox-LDL)、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)、一氧化氮的表達(dá)水平有關(guān)[5-7]。丁苯酞與鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合雙抗療法對老年急性腦梗死患者血栓前狀態(tài)指標(biāo)及血清ox-LDL、sICAM-1和一氧化氮水平的影響如何，目前鮮見報告。本研究采用丁苯酞與鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合雙抗療法治療老年急性腦梗死患者，觀察其臨床療效，探討其對血栓前狀態(tài)指標(biāo)、ox-LDL、sICAM-1、一氧化氮表達(dá)水平的影響，旨在探尋老年急性腦梗死更佳的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2021年5月張家口市第二醫(yī)院收治的150例老年急性腦梗死患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018)》[8])；(2)入院時意識清醒，5分≤美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分≤25分；(3)年齡60～80歲；(4)既往對本研究所用藥物無過敏史；(5)患者及其家屬知情并自愿簽訂知情同意書；(6)發(fā)病至入院時間≤48 h；(7)首次發(fā)病，既往無腦卒中病史。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近30 d內(nèi)有任何活動性出血史的患者；(2)合并難以控制的糖尿病或高血壓的患者；(3)伴有重要臟器(如心、肺、肝、腎等)功能不全的患者；(4)近2周內(nèi)有手術(shù)或外傷史的患者；(5)既往有精神疾病或癡呆史的患者；(6)合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病的患者；(7)既往有腦外傷史的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將150例患者分為觀察組與對照組，各75例。觀察組中男性41例、女性34例，患者年齡60～80(71.3±5.4)歲，吸煙史(每日吸一支及以上紙煙且持續(xù)1年)15例；合并高血壓史33例，合并糖尿病史20例，合并血脂異常25例，有冠心病史13例；發(fā)病至入院時間1～45 (20.6±5.8)h。對照組中男性43例、女性32例，患者年齡60～79(70.4±5.0)歲，吸煙史13例；合并高血壓史34例，合并糖尿病史18例，合并血脂異常26例，有冠心病史15例；發(fā)病至入院時間0.5～43(20.1±5.4)h。兩組基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)張家口市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有受試者入院后均接受一般處理(包括控制血壓、血糖，以及心電監(jiān)測、吸氧)、特異性治療(包括服用他汀類藥物，以及抗凝血、擴(kuò)充血容量和降纖維蛋白原治療)、并發(fā)癥防治和早期康復(fù)干預(yù)。在此基礎(chǔ)上，對照組患者接受雙抗療法，具體用法用量：阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，產(chǎn)品批號：20181104、20191205、20210103；規(guī)格：100 mg/片)，200 mg/次，1次/d，晨起空腹口服；硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，產(chǎn)品批號：1810051、1911047、2101146；規(guī)格：75 mg/片]，75 mg/次，1次/d，早餐后口服。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用丁苯酞+鼠神經(jīng)生長因子治療。具體用法用量：丁苯酞軟膠囊(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號：181009、191204、210107；規(guī)格為0.1 g/粒)口服，0.2 g/次，3次/d；注射用鼠神經(jīng)生長因子[武漢海特生物制藥股份有限公司，產(chǎn)品批號：201810135、201911204、202012163；規(guī)格為20 μg(9 000 U)/瓶]肌肉注射，20 μg/次，1次/d。兩組均連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)神經(jīng)功能缺損程度：分別于治療前、治療4周后采用NIHSS[9]評價患者神經(jīng)功能缺損程度。NIHSS涉及凝視、構(gòu)音障礙、上下肢運動、語言、面癱等神經(jīng)功能障礙的內(nèi)容，總分為42分，評分越高則表示受檢者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。(2)血小板最大聚集率(maximum platelet aggregation rate，MPAR)：分別于治療前、治療4周后采用Helena Laboratories公司生產(chǎn)的PACKS-4型血小板聚集儀及其配套試劑盒(光學(xué)比濁法)測定患者M(jìn)AR。(3)血漿D-二聚體、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)：分別于治療前、治療4周后采集患者空腹肘靜脈血3 mL，置入抗凝管中，輕輕顛倒混勻，以3 000 r/min離心20 min后收集上層液(血漿)，使用Sysmex公司生產(chǎn)的CA7000型凝血分析儀檢測血漿中D-二聚體、FIB水平，血漿D-二聚體、FIB分別采用免疫比濁法、凝固法測定，試劑盒均購自Dade-Behring公司(D-二聚體試劑盒批號：18B5109、19B3097、20B6085；FIB試劑盒批號：18B6094、19B5078、20B7065)。(4)ox-LDL、sICAM-1、一氧化氮水平：分別于治療前、治療4周后采集患者空腹肘靜脈血5 mL，置于未加抗凝劑的離心管中，室溫靜置1 h后，以3 000 r/min離心10 min分離出血清，置于-20 ℃中保存?zhèn)溆?。采用ELISA檢測患者血清ox-LDL、sICAM-1水平，檢測儀器為深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的MR-96A型酶標(biāo)儀，試劑盒均購自上海西唐生物科技有限公司(ox-LDL試劑盒批號：181115、191007、200914；sICAM-1試劑盒：180913、190718、200625)；采用硝酸還原酶法檢測血清一氧化氮水平，檢測儀器為江蘇無錫市金義博儀器科技有限公司生產(chǎn)的721G型分光光度計，試劑盒購自南京信帆生物技術(shù)有限公司(批號：110606、091208、071015)，均按說明書進(jìn)行操作。(5)預(yù)后評估：于發(fā)病3個月后，采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)和改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，mBI)評估兩組患者的預(yù)后情況。其中mRS是根據(jù)患者病殘程度分為0～6級，依次計0～6分，評分越高，說明病殘程度越嚴(yán)重，mRS評分≤2分為預(yù)后良好，mRS評分>2分為預(yù)后不良[10]。mBI用于評估患者的日常生活能力，該量表包含進(jìn)食、上下樓梯、控制大小便、洗澡等10項內(nèi)容，滿分100分，評分越高說明受試對象日常生活自理能力越強(qiáng)[11]。(6)不良反應(yīng)：記錄患者治療過程中藥物相關(guān)不良反應(yīng)(包括注射部位疼痛、胃腸道反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高等)的發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療4周后，進(jìn)行療效評價?；救翰埑潭葹?級，91%≤NIHSS評分較治療前減少≤100%；顯著進(jìn)步：病殘程度為1～3級，46%≤NIHSS評分較治療前減少<91%；進(jìn)步：18%≤NIHSS評分較治療前減少<46%；無變化：NIHSS評分較治療前減少或增加不足18%；惡化：NIHSS評分較治療前增加≥18%[12]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組患者NIHSS評分和血栓前狀態(tài)指標(biāo)水平的比較 治療前，兩組患者的NIHSS評分、MPAR、血漿D-二聚體水平、血漿FIB水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，治療4周后，兩組患者NIHSS評分、MPAR及血漿D-二聚體水平、血漿FIB水平均低于治療前，且觀察組的NIHSS評分、MPAR、血漿D-二聚體水平、血漿FIB水平均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組患者NIHSS評分和血栓前狀態(tài)指標(biāo)的比較(x±s)

組別nD-二聚體(mg/L)治療前治療后t值P值FIB(g/L)治療前治療后t值P值觀察組751.69±0.200.35±0.0754.766<0.0014.94±1.262.67±0.5814.173<0.001對照組751.74±0.240.44±0.1043.301<0.0015.12±1.423.46±0.719.055<0.001 t值1.3866.3850.8217.463P值0.168<0.0010.413<0.001

2.2 治療前后兩組患者血清ox-LDL、sICAM-1和一氧化氮水平的比較 治療前，兩組患者血清ox-LDL、sICAM-1、一氧化氮水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，治療4周后，兩組患者血清ox-LDL、sICAM-1水平均較治療前降低，血清一氧化氮水平較治療前升高，且觀察組血清ox-LDL、sICAM-1水平低于對照組，血清一氧化氮水平高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者血清ox-LDL、sICAM-1和一氧化氮水平的比較(x±s)

2.3 兩組患者預(yù)后指標(biāo)的比較 發(fā)病3個月后，觀察組mRS評分低于對照組，mBI評分高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較(x±s，分)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 對照組各有1例患者發(fā)生腹痛、惡心、腹瀉；觀察組各有1例患者發(fā)生一過性轉(zhuǎn)氨酶輕度升高、腹痛、腹瀉、注射部位疼痛，有2例患者出現(xiàn)惡心。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.0%(6/75)，對照組為4.0%(3/75)，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.473，P=0.492)。

2.5兩組臨床療效的比較 觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(z=-2.159，P=0.031)。見表4。

表4 兩組臨床療效的比較(n)

3 討 論

目前人口老齡化已成為我國重大的社會問題，最新人口普查數(shù)據(jù)顯示，截至2020年11月，我國≥60歲的人口為26 401.88萬人，占總?cè)丝跀?shù)的18.70%[13]。隨著我國人口老齡化的加劇，腦梗死等疾病的患病率明顯升高。血小板活化是急性腦梗死重要的病理生理過程，因此抗血小板治療成為治療急性腦梗死的主要方法，其中雙抗療法是最常用的治療方案。阿司匹林主要是通過不可逆性抑制血小板內(nèi)環(huán)氧合酶的表達(dá)，來阻斷血小板內(nèi)花生四烯酸的代謝，以抑制血小板血栓素A2的生成，從而起到拮抗血小板聚集的作用。氯吡格雷主要是通過選擇性、不可逆性地抑制二磷酸腺苷與血小板上二磷酸腺苷受體P2Y12結(jié)合，以及繼發(fā)的二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物的活化途徑，阻止血小板聚集；氯吡格雷還可對不依賴血栓素A2和二磷酸腺苷的第三條血小板活化途徑(包括膠原、凝血酶等)產(chǎn)生抑制作用。既往研究顯示，與單獨用藥相比，雙抗療法的抗血小板作用更強(qiáng)[14]。大量文獻(xiàn)表明，雙抗療法能顯著降低急性腦梗死患者的致殘率及病死率，并減少復(fù)發(fā)的發(fā)生[15-16]。但老年腦梗死患者因機(jī)體機(jī)能較差，單用雙抗療法療效欠佳。

丁苯酞是治療腦血管病的Ⅰ類化學(xué)新藥，具有保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、抑制細(xì)胞內(nèi)鈣超載、改善腦缺血區(qū)微循環(huán)及全腦缺血后的能量代謝、提高腦血管內(nèi)皮一氧化氮水平、增加缺血區(qū)腦血流、抗腦缺血后炎癥、促進(jìn)腦缺血區(qū)血管新生、抗氧自由基、抑制神經(jīng)元凋亡、抑制血小板聚集及血栓形成、保護(hù)血腦屏障、減輕腦缺血再灌注損傷相關(guān)基因表達(dá)等諸多藥理作用，能通過多途徑、多環(huán)節(jié)及多靶點對缺血性腦損傷發(fā)揮治療作用，對改善患者的神經(jīng)功能和提高生活質(zhì)量均有積極的效果，現(xiàn)已成為治療急性腦梗死患者的早期用藥[17]。一項Meta分析研究顯示，丁苯酞聯(lián)合阿司匹林治療急性腦梗死患者的療效顯著，安全可靠[18]。還有研究顯示，丁苯酞等神經(jīng)保護(hù)藥物可改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損程度及預(yù)后[19]。鼠神經(jīng)生長因子屬于外源性神經(jīng)生長因子，主要通過提高神經(jīng)細(xì)胞清除自由基的能力、維持細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度穩(wěn)定、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡、拮抗興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性、促進(jìn)神經(jīng)再生(包括促進(jìn)髓鞘修復(fù)與再生、加速軸突的定向生長、促進(jìn)再生神經(jīng)的血管形成和促進(jìn)神經(jīng)愈合)等途徑，參與神經(jīng)保護(hù)及修復(fù)過程[20]。目前，鼠神經(jīng)生長因子主要用于腦血管病、顱腦損傷等神經(jīng)損傷病癥的治療，且療效確切，無嚴(yán)重不良事件。本研究采用丁苯酞與鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合雙抗療法治療老年急性腦梗死，觀察其療效。結(jié)果顯示，采用丁苯酞與鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合雙抗療法治療的觀察組患者臨床療效優(yōu)于單用雙抗療法治療的對照組，治療后的NIHSS評分更低(均P<0.05)；且發(fā)病3個月后，觀察組mRS評分低于對照組，mBI評分高于對照組(均P<0.05)，但兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這提示，與單用雙抗療法相比，丁苯酞與鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合雙抗療法治療老年急性腦梗死患者的療效更好，且安全可靠。

血栓前狀態(tài)又稱血液高凝狀態(tài)，是抗凝系統(tǒng)失調(diào)的病理過程，急性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展與血栓前狀態(tài)密切相關(guān)[21]。血小板聚集是血栓形成的主要原因，MPAR是反映血小板聚集功能的常用指標(biāo)。D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，能敏感地反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)情況。FIB即凝血因子Ⅰ，是血栓形成的重要反應(yīng)底物，具有促進(jìn)血小板聚集、增加血液黏滯性和誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞損傷等作用。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組MPAR、血漿D-二聚體水平、血漿FIB水平均低于對照組(均P<0.05)。這說明丁苯酞與鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合雙抗療法能更好地改善老年急性腦梗死患者的血栓前狀態(tài)，原因可能與丁苯酞可以抑制血小板聚集和抗血栓形成的藥理作用有關(guān)。

氧自由基、炎癥遞質(zhì)、細(xì)胞因子等多種細(xì)胞活性分子參與的繼發(fā)性腦損傷是腦缺血后神經(jīng)功能受損的主要原因[22]。ox-LDL是LDL-C的氧化修飾產(chǎn)物，具有很強(qiáng)的細(xì)胞毒性，可通過趨化單核細(xì)胞至內(nèi)皮下間隙、損傷內(nèi)皮細(xì)胞并引起內(nèi)皮功能障礙、加速凝血因子活化、刺激平滑肌細(xì)胞分泌大量炎癥因子等方式，參與缺血性腦損傷病理過程。sICAM-1屬于免疫球蛋白超家族黏附分子，在局部腦缺血組織中高表達(dá)，可通過介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞與白細(xì)胞的黏附作用，造成微血管阻塞，并能促進(jìn)白細(xì)胞浸潤，從而加劇腦缺血后腦組織損傷。一氧化氮是一種低分子活性物質(zhì)，可彌散至腦梗死后缺血半暗帶組織中，抑制浸潤性白細(xì)胞在半暗帶區(qū)擴(kuò)散及阻止血小板聚集于半暗帶區(qū)，同時還能拮抗內(nèi)皮素-1的縮血管效應(yīng)，從而起到抑制炎癥反應(yīng)、擴(kuò)張血管及改善腦血流灌注等腦保護(hù)效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組血清ox-LDL、sICAM-1水平低于對照組，血清一氧化氮水平高于對照組(均P<0.05)。這提示丁苯酞與鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合雙抗療法治療老年急性腦梗死可以更好地減輕體內(nèi)氧化應(yīng)激及炎性損傷、增強(qiáng)腦保護(hù)能力。張曉璇等[23]研究發(fā)現(xiàn)，丁苯酞可能通過抑制腦梗死模型大鼠腦組織中核轉(zhuǎn)錄因子-κB p65信號通路，來降低腦組織中腫瘤壞死因子 α 、白細(xì)胞介素 6等炎癥因子的水平，進(jìn)而發(fā)揮腦保護(hù)作用。此外，于廣石等[24]研究發(fā)現(xiàn)，采用鼠神經(jīng)生長因子輔助治療急性腦梗死患者可顯著減輕其神經(jīng)損傷程度，這可能與鼠神經(jīng)生長因子能顯著抑制白細(xì)胞介素1β、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α等炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，以及上調(diào)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、血管內(nèi)皮生長因子等生長因子的表達(dá)有關(guān)。因此我們推測，丁苯酞與鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合雙抗療法治療老年急性腦梗死可以獲得更好的療效可能與丁苯酞、鼠神經(jīng)生長因子進(jìn)一步降低血清ox-LDL、sICAM-1水平及提高血清一氧化氮水平有關(guān)。

綜上所述，丁苯酞與鼠神經(jīng)生長因子聯(lián)合雙抗療法治療老年急性腦梗死療效確切，安全性良好，與單純雙抗療法相比，其可更好地減輕患者神經(jīng)功能缺損，改善患者預(yù)后，其作用機(jī)制可能與更有效地糾正血栓前狀態(tài)，下調(diào)血清ox-LDL、sICAM-1的表達(dá)水平和上調(diào)血清一氧化氮的表達(dá)水平有關(guān)，值得臨床推廣應(yīng)用。