梁 正 李朝玉 黃群英

(內(nèi)江市第二人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科，四川省內(nèi)江市 641000)

手術(shù)是目前根治食管癌的唯一方法，其中胸腔鏡下食管癌根治術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，具有恢復(fù)快、疼痛輕、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，被廣泛用于食管癌的治療[1-2]。肺復(fù)張策略能夠改善食管癌患者術(shù)中的氧合能力及肺順應(yīng)性，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，但是維持氧合的時間短暫，因此需與肺通氣聯(lián)合使用[3-4]，而不同濃度氧氣的肺復(fù)張可能產(chǎn)生不同的治療效果，強度肺復(fù)張是以100%濃度氧氣進(jìn)行肺復(fù)張，可更加有效地保護肺功能[3-4]。此外，目前胸腔鏡下食管癌根治術(shù)中的氣道管理方式有單肺通氣與雙肺通氣兩種，既往單肺通氣后進(jìn)行肺復(fù)張可能導(dǎo)致機體內(nèi)氧自由基大量釋放，激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而引起肺組織損傷[5]。近年來，雙肺通氣逐漸應(yīng)用于臨床，其可使術(shù)側(cè)肺部處于下陷的狀態(tài)，能充分暴露后縱隔，從而保證手術(shù)的順利進(jìn)行[6]。本研究對全腔鏡食管癌根治術(shù)患者采用強度肺復(fù)張聯(lián)合雙肺通氣或單肺通氣的術(shù)中通氣方式，比較兩種通氣方式對患者術(shù)后肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年6月至2021年6月在內(nèi)江市第二人民醫(yī)院擇期行全腔鏡下食管癌根治術(shù)治療的60例食管癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《食管癌規(guī)范化診治指南》[7]中有關(guān)食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)具有全腔鏡下食管癌根治術(shù)的適應(yīng)證；(3)術(shù)前肺功能、心功能正常；(3)無腫瘤轉(zhuǎn)移；(4)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝、腎、心血管疾病的患者；(2)血流動力學(xué)不穩(wěn)定需使用正性肌力藥物，術(shù)中缺血或病情引發(fā)循環(huán)功能不穩(wěn)定的患者；(3)存在電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的患者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為單肺通氣組和雙肺通氣組，每組30例。單肺通氣組中男性20例、女性10例，患者年齡40～75(56.42±4.31)歲，體質(zhì)指數(shù)20.15～24.36(23.45±2.11)kg/m2；雙肺通氣組中男性23例、女性7例，患者年齡42～78(57.11±4.39)歲，體質(zhì)指數(shù)20.01～24.57(23.57±2.18)kg/m2。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)內(nèi)江市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉、肺復(fù)張及手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方法：所有患者均采用靜脈注射順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：20190115)0.15 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：20190504)0.25～2 μg/kg、丙泊酚(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：20190514)2 mg/kg、咪達(dá)唑侖(江蘇恩華有限公司，批號：20190412)0.05 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)肌松藥完全顯效后經(jīng)口插入雙腔或單腔支氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管位置選擇非手術(shù)側(cè)的主支氣管，纖支鏡檢查顯示對位良好后，連接麻醉機，通氣模式為間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation，IPPV)。靜脈輸注順阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg、瑞芬太尼(江蘇恩華有限公司，批號：20181202)0.25～2 μg/(kg·min)、丙泊酚6～12 mg/(kg·h)及吸入七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：20181011)1MAC進(jìn)行麻醉維持。術(shù)前、術(shù)后患者均采用雙肺容量控制通氣，設(shè)置吸入氧濃度為100%，氧流量為2 L/min，呼氣末正壓為0 cmH2O，潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸比為1 ∶2，呼吸頻率為10～14次/min。術(shù)中，雙肺通氣組患者采用雙肺通氣，單肺通氣組患者采用左側(cè)單肺通氣(通過容量控制選擇通氣方式)，設(shè)置呼吸末正壓為0 cmH2O，潮氣量為4～6 mL/kg，吸入氧濃度為100%，氧流量為2 L/min，呼吸比為1 ∶2，呼吸頻率為14～20次/min。

1.2.2 肺復(fù)張：在肺復(fù)張前均將患者的通氣模式改為壓力支持。強度肺復(fù)張策略為呼氣末正壓和麻醉機吸氣峰壓(peak inspiratory pressure，PIP)逐漸增加，即首先分別將PIP及呼氣末正壓增加至25 cmH2O、5 cmH2O，再增加至30 cmH2O、10 cmH2O，直至40 cmH2O、15 cmH2O，每次增加間隔5次呼吸周期。氣道壓力會在肺復(fù)張后逐漸降低，將通氣參數(shù)調(diào)整至肺復(fù)張前模式，每次復(fù)張過程控制在2 min內(nèi)。肺復(fù)張暫停標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)心律失常、外周血氧飽和度<90%，或平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)、心率變化超過20%等情況。終止肺復(fù)張后給予靜脈輸注3～5 mL/kg膠體液，嚴(yán)密觀察患者不良反應(yīng)情況，待癥狀完全消失后再進(jìn)行肺復(fù)張。

1.2.3 手術(shù)操作：單肺通氣組患者取左側(cè)90°臥位，雙肺通氣組患者取左側(cè)臥位、前傾15°，調(diào)整患者呼吸參數(shù)后，于右腋中線第7肋置入胸腔鏡。建立CO2氣胸(使用Storz胸腔鏡自動氣腹機)使右肺萎陷，維持胸膜腔內(nèi)壓為6～8 mmHg，充氣速度為10～12 L/min。分離胸段腫瘤食管，上至胸頂，下至食管裂孔，清掃淋巴結(jié)。于腫瘤上方離斷食管，用碘附消毒兩殘端后使用雙股7號線進(jìn)行縫扎，再用紗帶連接結(jié)扎兩殘端縫線。用蒸餾水沖洗胸腔，未見明顯活動性出血后進(jìn)行鼓肺，檢查右肺無漏氣、膨脹良好后取出胸腔鏡，經(jīng)右腋中線第7肋間置入胸管，與水封瓶連接并固定。清點敷料、器械無誤后將胸腔逐層縫合關(guān)閉。然后兩組患者取平臥位，在腹腔鏡下清掃胃周淋巴結(jié)并游離胃體，將腫瘤食管及賁門切除，制成一長度約25 cm的管狀胃，將其近端與食管近端連接，并上提至頸部，再次清掃頸部淋巴結(jié)。最后經(jīng)食管床將管狀胃上提至左頸部行胃食管頸部吻合，再對吻合口的完整性進(jìn)行檢查。手術(shù)原則主要為胸腔鏡游離胸段食管和清除淋巴結(jié)，腹腔鏡游離胃和切斷食管，并吻合頸部胃食管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)肺功能。分別于術(shù)前及術(shù)后第2天采用BK-LFT-Ⅰ型肺功能檢測儀(山東高芯生物傳感器研究院有限公司)檢測患者的用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)，并計算FEV1/FVC比值。(2)血流動力學(xué)指標(biāo)和氧合指數(shù)。分別于術(shù)前(T0)、術(shù)后第1天(T1)、術(shù)后第2天(T2)、術(shù)后第3天(T3)檢測患者的心率、MAP、氧合指數(shù)。其中，使用uMEC7型多功能監(jiān)護儀(南京貝登醫(yī)療股份有限公司)檢測心率、MAP，使用BG-800A型血氣分析儀(山東博科科學(xué)儀器有限公司)檢測PaO2，計算氧合指數(shù)(PaO2/吸入氧濃度)。(3)胸腔操作時間、手術(shù)時間、肺萎陷評分及胸導(dǎo)管拔管時間。比較兩組患者的胸腔操作時間、手術(shù)時間、肺萎陷評分及胸導(dǎo)管拔管時間。于胸腔操作15 min后評估肺萎陷評分，參考Campos手術(shù)野及肺萎陷評估方法[8]，按照0～10分評分法，10分為完全萎陷，0分為無肺萎陷。手術(shù)時間指從切皮至手術(shù)操作結(jié)束時間。胸腔操作時間指置入胸腔鏡至取出胸腔鏡的時間。胸導(dǎo)管拔管時間指從停止輸入麻醉藥物至患者恢復(fù)自主呼吸(呼吸頻率為8～25次/min且潮氣量>6 mL/kg)的時間。(4)術(shù)后并發(fā)癥。比較兩組患者術(shù)后1周內(nèi)的急性呼吸窘迫綜合征、肺部感染、肺栓塞、胸腔積液、肺不張的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用(x±s)表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較 術(shù)前兩組患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC比值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后第2天，兩組患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC比值均低于術(shù)前，單肺通氣組上述指標(biāo)均低于雙肺通氣組(均P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較(x±s)

2.2 兩組患者不同時間點氧合指數(shù)、心率、MAP的比較 兩組的氧合指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=14.335，P組間<0.001)，在T2、T3，雙肺通氣組的氧合指數(shù)高于單肺通氣組(均P<0.05)；兩組的氧合指數(shù)均有隨時間變化的趨勢(F時間=19.287，P時間<0.001)；分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=5.511，P交互=0.040)。兩組的心率、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=0.329，P組間=0.567；F組間=0.171，P組間=0.680)，兩組的心率、MAP均無隨時間變化的趨勢(F時間=1.534，P時間=0.219；F時間=1.865，P時間=0.158)，分組與時間均無交互效應(yīng)(F交互=0.030，P交互=0.970；F交互=0.173，P交互=0.841)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點氧合指數(shù)、心率、MAP的比較(x±s)

組別nMAP(mmHg)T0T1T2T3雙肺通氣組3083.89±8.5281.56±3.4282.67±3.5683.11±3.47單肺通氣組3083.45±8.4181.78±3.5182.23±3.6282.68±3.52

2.3 兩組患者胸腔操作時間、手術(shù)時間、肺萎陷評分及胸導(dǎo)管拔管時間的比較 兩組患者的胸腔操作時間、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，而雙肺通氣組的肺萎陷評分低于單肺通氣組，胸導(dǎo)管拔管時間短于單肺通氣組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者胸腔操作時間、手術(shù)時間、肺萎陷評分及胸導(dǎo)管拔管時間的比較(x±s)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 雙肺通氣組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于單肺通氣組(χ2=4.007，P=0.045)。見表4。

表4 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

食管癌在我國發(fā)病率及死亡率均較高[9]。早期食管癌患者多無明顯癥狀，中晚期食管癌患者常表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難等癥狀，可伴有持續(xù)背痛、胸痛等表現(xiàn)[10-11]。目前，全腔鏡輔助食管癌根治術(shù)為臨床治療食管癌的常用手術(shù)方法，但是患者的咳嗽反射降低、切口疼痛、應(yīng)激創(chuàng)傷等因素可增加肺部并發(fā)癥等的發(fā)生率，影響患者康復(fù)[12-13]。有效的肺復(fù)張及合理的容量管理對于促進(jìn)食管癌根治術(shù)后患者的康復(fù)至關(guān)重要[12]。肺復(fù)張是指在機械通氣時給予間斷的高于平均氣道壓的壓力，進(jìn)而有效防止因機械通氣造成術(shù)后肺不張[12]。單肺通氣可為手術(shù)提供良好的術(shù)野，但是也可引起低氧血癥等并發(fā)癥[14]。雙肺通氣時由于單腔導(dǎo)管置管具有操作簡單、不易損傷氣管黏膜等優(yōu)點，因而逐漸被應(yīng)用于臨床；與單肺通氣相比，雙肺通氣能夠?qū)⑿啬で挥韶?fù)壓狀態(tài)快速轉(zhuǎn)變?yōu)檎龎籂顟B(tài)，引起肺萎陷，進(jìn)而更好地暴露手術(shù)視野，利于手術(shù)操作[5]。趙紅霞等[15]研究發(fā)現(xiàn)，雙肺通氣用于胸腔鏡食管癌根治術(shù)中可有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。但是目前將其與肺復(fù)張聯(lián)合使用的相關(guān)研究較少。

本研究對全腔鏡食管癌根治術(shù)患者實施強度肺復(fù)張聯(lián)合單肺通氣或雙肺通氣，結(jié)果顯示，術(shù)后第2天和第3天，雙肺通氣組的氧合指數(shù)高于單肺通氣組(均P<0.05)，而兩組的心率、MAP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；兩組患者的胸腔操作時間、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，而雙肺通氣組的肺萎陷評分低于單肺通氣組，胸導(dǎo)管拔管時間短于單肺通氣組(均P<0.05)。這與Cai等[16]的研究結(jié)果相似，提示強度肺復(fù)張聯(lián)合雙肺通氣用于全腔鏡食管癌根治術(shù)可有效維持患者的肺部氧合，降低肺萎陷評分，縮短胸導(dǎo)管拔管時間。其原因可能是由于雙肺通氣能夠更加快速實現(xiàn)肺萎陷，盡快暴露視野，進(jìn)而降低肺萎陷評分，縮短胸導(dǎo)管拔管時間；而強度肺復(fù)張可最大限度地復(fù)張萎陷的肺泡，使機體功能殘氣量增加，對通氣/血流比例失調(diào)的情況進(jìn)行糾正，進(jìn)而改善其氧合狀態(tài)。

FVC、FEV1、FEV1/FVC比值是臨床上評估肺功能的常用指標(biāo)，其水平降低提示肺功能下降[17]。由于手術(shù)操作對肺部造成不同程度的損傷，食管癌患者術(shù)后可出現(xiàn)肺功能下降的情況。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后FVC、FEV1、FEV1/FVC比值均低于術(shù)前，但是雙肺通氣組術(shù)后FVC、FEV1、FEV1/FVC比值均高于單肺通氣組(均P<0.05)，這提示肺復(fù)張聯(lián)合雙肺通氣可有效改善患者的術(shù)后肺功能。分析其原因可能是，與單肺通氣相比，行雙肺通氣的患者術(shù)側(cè)肺部僅為部分萎陷，可保留少量氣體，能夠得到一定量的氧供，利于肺功能恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，雙肺通氣組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于單肺通氣組(P<0.05)，說明肺復(fù)張聯(lián)合雙肺通氣的安全性較高，其原因可能與雙肺通氣對肺組織生物學(xué)損傷較小有關(guān)。

綜上所述，相比于強度肺復(fù)張聯(lián)合單肺通氣，強度肺復(fù)張聯(lián)合雙肺通氣用于全腔鏡食管癌根治術(shù)可有效維持食管癌患者的肺部氧合，快速實現(xiàn)肺萎陷，縮短胸導(dǎo)管拔管時間，從而有效改善患者的術(shù)后肺功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但是本研究樣本量較小、隨訪時間較短，今后還需進(jìn)一步研究以證實強度肺復(fù)張聯(lián)合雙肺通氣在全腔鏡食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。