黃懿敏 譚志明 莊 宇

(惠州市中心人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣東省惠州市 516008)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是風(fēng)濕免疫科的常見病、多發(fā)病，具有病程長(zhǎng)、致殘率高等特點(diǎn)，據(jù)報(bào)告，全球RA患病率為0.5%～1%[1]。糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)雖不是RA的首選治療藥物，但其與常規(guī)抗風(fēng)濕藥聯(lián)合應(yīng)用可提高抗炎效果，緩解疾病進(jìn)展[2]。研究表明，小劑量GC治療RA安全、有效[3]，但部分患者的療效仍不理想。尋找評(píng)估GC治療后RA患者預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)，對(duì)臨床調(diào)整干預(yù)方案尤為重要。目前，28個(gè)關(guān)節(jié)的疾病活動(dòng)度評(píng)分(Disease Activity Score in 28 Joints，DAS-28)是評(píng)估RA患者疾病緩解情況的常用指標(biāo)，但其測(cè)評(píng)方法復(fù)雜，且易受患者主觀感受的影響，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限[4]。RA屬于免疫性疾病，其發(fā)生和發(fā)展與免疫失衡有關(guān)[5]。T淋巴細(xì)胞亞群是調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要細(xì)胞亞群，其水平紊亂可能會(huì)導(dǎo)致免疫功能異常，引發(fā)多種免疫性疾病[6]。周穎等[7]的研究顯示，T/B淋巴細(xì)胞亞群紊亂可促進(jìn)RA的進(jìn)展，影響治療效果。但該細(xì)胞亞群對(duì)GC治療RA患者的預(yù)后或治療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值鮮見研究報(bào)告。本研究探討聯(lián)合GC治療對(duì)RA患者T淋巴細(xì)胞水平的影響，并分析治療前T淋巴細(xì)胞水平在評(píng)估患者預(yù)后中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月至2020年12月在我院接受GC治療的95例RA患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：RA符合《2018中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)MRI、CT等影像學(xué)檢查確診；有GC治療指征，且首次接受GC治療；關(guān)節(jié)功能分級(jí)[8]為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；精神正常，可配合研究；治療依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他風(fēng)濕免疫性疾??；合并感染性肺炎、乙型肝炎等感染性疾??；近2個(gè)月使用過(guò)免疫抑制劑治療；合并胃癌、骨腫瘤等惡性腫瘤；合并骨質(zhì)疏松；合并嚴(yán)重心腦血管疾??；對(duì)GC過(guò)敏。95例RA患者中男性37例、女性58例，患者年齡43～68(55.68±3.85)歲，病程0.5～12(6.31±1.24)年，關(guān)節(jié)功能分級(jí)Ⅰ級(jí)19例、Ⅱ級(jí)46例、Ⅲ級(jí)30例。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部患者及其家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 參照《2018中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[8]給予患者抗風(fēng)濕藥治療。口服甲氨蝶呤片(山西普德藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20190412；規(guī)格：5 mg/片)5 mg/次，1次/d，2次/周；同時(shí)接受小劑量GC治療，口服醋酸潑尼松片(吉林菲諾制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20190321，規(guī)格：5 mg/片)5 mg/次，2次/d。連續(xù)給藥4周后評(píng)估相關(guān)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效：治療4周后，參照《2018中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[8]，采用DAS-28[9]評(píng)估治療效果。DAS-28=0.56×sqrt(T28)+0.28×sqrt(SW28)+0.7×Ln(ESR)+0.014×GH，其中sqrt為開平方根，T28為壓痛關(guān)節(jié)數(shù)，SW28為腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，Ln取自然對(duì)數(shù)，ESR為評(píng)價(jià)當(dāng)天的紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate)，GH為患者在0～100分的范圍內(nèi)對(duì)疾病活動(dòng)的自我評(píng)估，其中100分表示最大的活動(dòng)度。DAS-28≤2.6即疾病緩解，納入預(yù)后良好組，DAS-28>2.6即疾病活動(dòng)，納入預(yù)后不良組。

1.3.2 外周血T淋巴細(xì)胞亞群及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：于患者入院時(shí)、治療4周后，采集患者肘靜脈血5 mL，采用流式細(xì)胞儀(廣州吉源生物科技有限公司，型號(hào)：CyFlow Cube 6)檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。于入院時(shí)、治療4周后，采集患者的靜脈血5 mL，置于低速離心機(jī)(北京海誼科技有限公司，型號(hào)：D1008)，以4 000 r/min離心10 min(離心半徑為10 cm)，取血清。采用ELISA測(cè)定血清類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)、抗環(huán)狀瓜氨酸(anti-cyclic citrullinated peptide，CCP)水平，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品(上海)有限公司(批號(hào)分別為20152400363、20192400290)。

1.3.3 一般資料：采用自行設(shè)計(jì)的基線資料調(diào)查表收集患者的一般資料，包括性別、年齡、病程、關(guān)節(jié)功能分級(jí)、入院時(shí)DAS-28。入院時(shí)采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[10]評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度，該量表總分為10分，得分越高說(shuō)明疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25，P75)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；采用Spearman秩相關(guān)性檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析；采用Logistic多元回歸模型分析聯(lián)合GC治療后患者預(yù)后的影響因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后患者外周血T淋巴細(xì)胞及血清RF、CCP水平的比較 治療前后患者CD3+T淋巴細(xì)胞水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，患者的CD4+T淋巴細(xì)胞水平、CD4+/CD8+比值、RF水平、CCP水平均較治療前降低，CD8+T淋巴細(xì)胞水平較治療前升高(均P<0.05)。見表1。

表1 治療前后RA患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群及血清RF、CCP水平的比較[M(P25，P75)]

2.2 RA患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群與血清RF、CCP水平的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，治療前，CD4+T淋巴細(xì)胞水平、CD4+/CD8+比值與RF水平、CCP水平均呈正相關(guān)，CD8+T淋巴細(xì)胞水平與RF水平、CCP水平均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。見表2。

表2 治療前RA患者外周血T淋巴細(xì)胞與RF水平、CCP水平的相關(guān)性

2.3 不同預(yù)后患者臨床資料的比較 治療4周后，95例RA患者中有28例(29.47%)預(yù)后不良。治療前，預(yù)后不良組的CD4+T淋巴細(xì)胞水平、CD4+/CD8+比值均高于預(yù)后良好組，CD8+T淋巴細(xì)胞水平低于預(yù)后良好組(P<0.05)；兩組間其他臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 不同預(yù)后患者臨床資料的比較

2.4 聯(lián)合GC治療后RA患者預(yù)后的影響因素 聯(lián)合將GC治療后RA患者的預(yù)后情況作為因變量(預(yù)后不良=1，預(yù)后良好=0)，將2.3單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量(治療前CD4+T淋巴細(xì)胞水平、CD8+T淋巴細(xì)胞水平、CD4+/CD8+比值，均為連續(xù)變量)，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，治療前CD4+T淋巴細(xì)胞水平、CD8+T淋巴細(xì)胞水平和CD4+/CD8+比值是影響聯(lián)合GC治療后患者預(yù)后的因素，CD4+T淋巴細(xì)胞水平升高、CD4+/CD8+比值升高、CD8+T淋巴細(xì)胞水平降低可能是聯(lián)合GC治療后RA患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因子(均P<0.05)。見表4。

表4 聯(lián)合GC治療后RA患者預(yù)后的影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

RA的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為與感染、遺傳等因素有關(guān)，隨著疾病的發(fā)展，炎性因子大量浸潤(rùn)可導(dǎo)致軟骨損傷，使骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，降低患者生活質(zhì)量[11]。目前，非甾體消炎藥、抗風(fēng)濕藥等是治療RA的主要藥物，但部分患者治療后沒有獲得預(yù)期的療效。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)抗風(fēng)濕治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用小劑量GC，可提高疾病緩解率，提升患者的整體獲益[12]。但仍有部分RA患者經(jīng)GC治療后病情未得到改善，預(yù)后不佳。因此，明確可能與GC治療后RA患者預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)，對(duì)于臨床調(diào)整干預(yù)方案具有重要參考意義。

當(dāng)機(jī)體受到病毒、支原體等感染性因素刺激時(shí)，自身IgG變性形成新的抗體，RF即為抗變性自身IgG抗體，而RA患者血清RF水平升高，因此RF是臨床診斷RA的常用指標(biāo)，對(duì)治療效果的評(píng)估也有一定的價(jià)值[13]。CCP是環(huán)狀聚絲蛋白的多肽片段，在RF發(fā)展過(guò)程中CCP表達(dá)增加，以抵抗變性IgG，這使得CCP成為診斷RA的特異性指標(biāo)[14]，也常被用于疾病進(jìn)展的評(píng)價(jià)和預(yù)后的評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，治療4周后患者的血清RF、CCP水平較治療前降低(均P<0.05)，這提示聯(lián)合GC治療RA患者可以獲得一定的效果。但有研究顯示，RF診斷RA雖有較高的敏感度，但標(biāo)本穩(wěn)定性不佳，且對(duì)吸煙者的診斷特異性相對(duì)低下[14]，而CCP診斷RA的敏感性不佳[15]。這些不足限制了RF、CCP在臨床上的應(yīng)用，故尋求其他新型指標(biāo)評(píng)估GC治療后RA患者的預(yù)后有重要意義[16]。有學(xué)者指出，自身免疫系統(tǒng)紊亂是導(dǎo)致RA發(fā)生的重要原因[17]。因此，本研究探討聯(lián)合GC治療對(duì)RA患者T淋巴細(xì)胞亞群水平的影響，并分析T淋巴細(xì)胞亞群水平在評(píng)估RA患者預(yù)后中的作用。

T淋巴細(xì)胞是重要的免疫標(biāo)志物，CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞是T淋巴細(xì)胞的重要亞群，其中CD3+T淋巴細(xì)胞是T淋巴細(xì)胞的共同標(biāo)志性抗原，可參與T淋巴細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)；CD4+T淋巴細(xì)胞被激活后會(huì)轉(zhuǎn)化為免疫輔助性T淋巴細(xì)胞，促進(jìn)多種細(xì)胞因子分泌，誘導(dǎo)免疫應(yīng)答產(chǎn)生；CD8+T淋巴細(xì)胞活化后會(huì)分化為細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，通過(guò)多種機(jī)制發(fā)揮細(xì)胞毒性作用，特異性殺傷靶細(xì)胞[18]。CD4+/CD8+比值是反映免疫平衡的重要指標(biāo)，其表達(dá)失衡提示免疫系統(tǒng)紊亂，有研究顯示，CD4+/CD8+失衡與自身免疫性疾病的發(fā)生相關(guān)[19]。還有研究顯示，在RF患者關(guān)節(jié)腔液可檢出活化的CD4+T淋巴細(xì)胞，而該細(xì)胞活化會(huì)分泌白細(xì)胞介素6、γ-干擾素等多種炎性因子，加重炎癥反應(yīng)，促進(jìn)疾病進(jìn)展[20]。另有研究顯示，CD8+T淋巴細(xì)胞表達(dá)降低，可導(dǎo)致靶細(xì)胞過(guò)度增殖，從而加重病情[21]。此外，梅序橋等[22]的研究顯示，CD4+/CD8+比值與RF進(jìn)程有關(guān)，比值升高可促進(jìn)疾病發(fā)展。由此推測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群水平或可用于評(píng)估RA患者的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后患者的CD4+/CD8+比值、CD4+T淋巴細(xì)胞水平較治療前降低，CD8+T淋巴細(xì)胞水平較治療前升高，且相關(guān)性分析結(jié)果顯示，治療前，CD4+T淋巴細(xì)胞水平、CD4+/CD8+比值與RF水平、CCP水平呈正相關(guān)，而CD8+T淋巴細(xì)胞水平與RF水平、CCP水平均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，提示外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平可能與RA患者的發(fā)病及聯(lián)合GC治療效果的預(yù)后有關(guān)。原因可能是，外周血T淋巴細(xì)胞亞群是反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)，其表達(dá)失衡可能會(huì)加重機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂，從而促進(jìn)RA進(jìn)展，繼而導(dǎo)致RF、CCP水平升高[23]。而經(jīng)GC治療后，外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平趨于平衡，RA病情得到緩解，RF、CCP水平降低。

為進(jìn)一步分析外周血T淋巴細(xì)胞亞群與GC治療RA患者效果的關(guān)系，本研究根據(jù)治療結(jié)局將患者分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組，觀察兩組患者治療前的外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平。結(jié)果顯示，治療前預(yù)后不良組RA患者CD4+/CD8+比值，以及CD4+T淋巴細(xì)胞水平、RF水平、CCP水平均高于預(yù)后良好組，CD8+T淋巴細(xì)胞水平低于預(yù)后良好組(均P<0.05)，這初步表明治療前患者T淋巴細(xì)胞亞群水平可能影響聯(lián)合GC治療后RA患者的預(yù)后，其或可用于聯(lián)合GC治療RA患者后的預(yù)后評(píng)估。進(jìn)一步行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，治療前CD4+T淋巴細(xì)胞水平升高、CD8+T淋巴細(xì)胞水平降低、CD4+/CD8+比值升高可能是影響聯(lián)合GC治療后RA患者預(yù)后的因素(P<0.05)。原因可能是外周血T淋巴細(xì)胞亞群紊亂不僅會(huì)加重機(jī)體免疫失衡，還會(huì)促進(jìn)多種炎癥因子的分泌，同時(shí)，炎性T淋巴細(xì)胞亞群還會(huì)誘導(dǎo)破骨細(xì)胞、基質(zhì)金屬蛋白酶生成，進(jìn)而損傷骨組織，加重病情，增加治療難度，影響聯(lián)合GC治療的效果[24]。根據(jù)上述結(jié)果，筆者建議對(duì)于聯(lián)合GC治療前CD4+T淋巴細(xì)胞水平、CD4+/CD8+比值升高、CD8+T淋巴細(xì)胞水平降低的RA患者，可根據(jù)實(shí)際情況為患者選用合理的治療方案，并在治療期間定期檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平，以預(yù)測(cè)治療效果，從而合理地調(diào)整治療方案，提高整體治療效果。但本研究發(fā)現(xiàn)治療前后及不同預(yù)后的RA患者CD3+T淋巴細(xì)胞水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，這可能與治療過(guò)程中T淋巴細(xì)胞總數(shù)量無(wú)明顯變化有關(guān)。

綜上所述，RA患者經(jīng)聯(lián)合GC治療后CD4+T淋巴細(xì)胞水平、RF水平、CCP水平及CD4+/CD8+比值降低，治療前CD4+T淋巴細(xì)胞水平升高、CD4+/CD8+比值升高、CD8+T淋巴細(xì)胞水平降低可能是影響聯(lián)合GC治療后RA患者預(yù)后的因素。