呂玲靈

（珠海市斗門區(qū)婦幼保健院，廣東珠海 519000）

醫(yī)療機構(gòu)作為當(dāng)今社會發(fā)展的重要內(nèi)容之一，對維護人類社會的健康發(fā)展具有重要意義。醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展類似于事業(yè)管理機構(gòu)，同樣也存在財務(wù)管理方面的問題。醫(yī)院財務(wù)管理工作的主要內(nèi)容之一就是成本核算與管理，良好的成本管理可以夯實醫(yī)院生存與發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。隨著我國持續(xù)深化醫(yī)療體制改革，醫(yī)療行業(yè)市場化程度不斷提升，醫(yī)院快速發(fā)展。醫(yī)院要想在激烈市場競爭中獲得優(yōu)勢，需要提高自身硬件設(shè)施水平。成本核算與管理作為各項工作開展的基礎(chǔ)，需要從源頭著手提高資產(chǎn)與資金的使用效益，減少成本支出，不斷壓縮運營成本，為各科室提供更好的服務(wù)，不斷提升醫(yī)院的市場競爭力[1]。

一、新醫(yī)院財務(wù)制度下醫(yī)院成本現(xiàn)狀的分析

現(xiàn)代醫(yī)院運營成本主要包括：藥品、人員、衛(wèi)生器材、資產(chǎn)折舊等相關(guān)費用。醫(yī)療收入也包括多方面內(nèi)容，除了基本的治療收入外，還有手術(shù)、藥品、檢查等部分。隨著醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴大，工作量不斷增加，收入也得到一定提升，但相應(yīng)的成本也在顯著增加。部分醫(yī)院面臨著成本增長率大于醫(yī)療收入增長率的局面，強化成本管理控制工作具有現(xiàn)實意義。

（一）藥品成本

隨著國家逐步取消藥品市場，推行藥品零差價后，藥品收入不但不會成為醫(yī)院的收益途徑，相反還要在采購、存儲及配置過程中產(chǎn)生大量成本，給醫(yī)院造成一定程度的虧損。藥品成本增加主要原因為：1.人們對健康重視度提升，尤其是國家推廣的醫(yī)療保障措施，造成醫(yī)院病人數(shù)量增加，對藥品的需求量自然增加。2.臨床廣泛使用抗菌類與輔助類藥物，存在不合理甚至濫用藥物的情況，造成藥物消耗量增加。3.藥物采購、倉儲、成本等環(huán)節(jié)管理不到位，提高藥品成本。

這就需要醫(yī)院藥品成本管理時制定完善的采購與管理制度，降低藥品支出比例，控制與降低藥品成本的增長速度，實現(xiàn)降低藥品成本的目的。

（二）衛(wèi)生材料成本

衛(wèi)生材料作為滿足醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是日常消耗最大的部分，主要包括棉紗、輸液器、透析材料等。尤其是當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴大、醫(yī)療技術(shù)水平提升、工作量增加，導(dǎo)致衛(wèi)材種類及用量增加，自身在醫(yī)療成本中的比例不斷提升。

這是因為隨著醫(yī)療技術(shù)水平提升，一些配合的衛(wèi)材消耗量增加，而且逐漸淘汰部分低成本的材料，如臨床中大量使用一次性包裝的材料，雖然提高了治療質(zhì)量與便捷性，但造成衛(wèi)材成本增加[2]。此外，當(dāng)前檢驗試劑價格不斷增長，醫(yī)院檢驗工作需求量增加，需要大量的檢驗試劑，造成衛(wèi)生材料成本增長。

（三）人力與基建成本

公立醫(yī)院職工分成兩類：正式編制及合同聘用制，財政補助負擔(dān)正式編制員工的薪酬費用，其他如績效、獎金、保險金等費用由醫(yī)院自身承擔(dān)。隨著醫(yī)院對人才需求增加，內(nèi)部員工數(shù)量增加，薪酬待遇直接影響到員工工作積極性，需要通過合理有效的成本管控措施，在保證員工待遇的基礎(chǔ)上控制人力成本。

此外，很多公立醫(yī)院不斷進行基建與設(shè)備購買，醫(yī)院場地建設(shè)成本較高，還有后續(xù)的維護、修繕等成本，部分醫(yī)療技術(shù)需要配套的昂貴設(shè)備，后續(xù)都需要專業(yè)的維護。但這些基建設(shè)備投入是必需的，這也是造成醫(yī)院成本逐漸升高的主要原因。

二、醫(yī)院全成本核算與管理工作面臨的問題

（一）成本核算的主要問題

1.成本核算機制不完善

少數(shù)醫(yī)院將全成本核算工作成果作為內(nèi)部績效考核的參考，成本核算無法發(fā)揮應(yīng)用作用，無法推動醫(yī)院長遠發(fā)展。就現(xiàn)實情況來說，部分醫(yī)院全成本核算存在方法落后、內(nèi)容不合理的問題，僅在醫(yī)院內(nèi)部各科室開展績效管理，或僅在提高醫(yī)院效益方面發(fā)揮作用。造成醫(yī)院全成本核算工作存在不足，沒有考慮到醫(yī)院服務(wù)項目等內(nèi)容的核算，加上核算材料來源問題，直接影響到整體成本核算。

2.忽視分攤公共費用

成本核算作為成本管理的首要工作，基于權(quán)責(zé)發(fā)生制的會計原則，按照新《醫(yī)院財務(wù)制度》規(guī)定全成本核算時通過經(jīng)濟管理信息系統(tǒng)實施。醫(yī)療科室全成本通過核算科室各項成本獲得。當(dāng)前，大部分醫(yī)院科室成本管理時采取三級分攤方式，即：結(jié)轉(zhuǎn)管理類科室耗費－輔助科室－醫(yī)療類科室，按照這一模式完成臨床服務(wù)類科室的醫(yī)療成本核算工作。但三級分攤方式并沒有考慮公共費用的分攤，如公共設(shè)施費用、其他人員費用等，造成成本核算分攤結(jié)果的不嚴謹，也不符合新《醫(yī)院財務(wù)制度》的思想要求。

3.成本核算不夠全面

雖然公立醫(yī)院實施了全成本核算，但很多僅是簡單核算科室成本，并沒有核算醫(yī)療服務(wù)項目成本、病種成本、日床成本?？剖页杀竞怂阋仓荒芎唵畏从吵隹剖业目偝杀?，無法從成本動因?qū)用娣从吵鲠t(yī)療服務(wù)過程中科室進行某項醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的所有成本，不利于科室對自身情況的掌握，繼而影響到成本管理[3]。

（二）成本管理的主要問題

1.缺少成本管控意識

醫(yī)院是一種獨立的經(jīng)營機構(gòu)，在經(jīng)營發(fā)展的過程中會由于各種原因而引發(fā)成本風(fēng)險，因此需要重視對成本風(fēng)險的管理和控制，不斷提升現(xiàn)代醫(yī)院財務(wù)管理工作的安全性和可靠性。但就當(dāng)前的實際情況而言，很多醫(yī)院財務(wù)工作人員對成本風(fēng)險防控認識不足，未能深刻了解其危害性，缺乏防范意識。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因在于傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟體制的影響。一旦醫(yī)院財務(wù)人員放松防范，就可能引發(fā)成本風(fēng)險，造成經(jīng)濟損失，從而對醫(yī)院的發(fā)展造成不利影響。

2.衛(wèi)材管理不夠規(guī)范

醫(yī)院成本構(gòu)成中衛(wèi)材占據(jù)較大比例，也是成本構(gòu)成的主要部分，尤其是衛(wèi)生材料成本不斷增加的情況下。衛(wèi)材種類較多，醫(yī)院日常運營時耗費較大，而且相當(dāng)一部分衛(wèi)材屬于低值易耗品，醫(yī)院如果缺少嚴格的領(lǐng)用制度，就會出現(xiàn)科室一次性大批量領(lǐng)用的情況，使用時存在浪費，造成衛(wèi)材成本不合理增長，影響到醫(yī)院成本管控。

3.藥品成本偏高

醫(yī)療服務(wù)過程中的主要治療手段就是藥品治療，受到藥品零差價政策的影響，對醫(yī)院來說藥品收入就是藥品成本，藥品收入增加意味著藥品成本增加，對醫(yī)院來說藥品收入屬于無效收入。藥品成本受到兩方面因素影響：消耗量與采購成本。醫(yī)院工作量增加必然會導(dǎo)致藥品使用量增加；采購成本升高來自采購成本控制不到位，缺乏藥品采購控制與監(jiān)督。

三、新醫(yī)院財務(wù)制度下提高醫(yī)院全成本核算與管理質(zhì)量的措施

（一）做好各項基礎(chǔ)工作

1.構(gòu)建全成本核算組織框架

新醫(yī)院財務(wù)制度下醫(yī)院全成本核算工作質(zhì)量，直接關(guān)系到全院員工的切身利益，因此要提高對其重視度?？梢栽卺t(yī)院內(nèi)部搭建全成本核算管理工作組，由院長或副院長牽頭擔(dān)任組長，納入人事部門、財務(wù)部門、后勤部門等骨干精英，搭建成本核算小組。根據(jù)醫(yī)院實際情況確定全成本核算崗位及分工，每個崗位至少兩名，起到相互監(jiān)督的作用。另外，各科室也需要監(jiān)督內(nèi)部成本核算情況，順利實現(xiàn)完善醫(yī)院全成本核算組織框架的目的。

2.科學(xué)劃分全成本核算單元

新醫(yī)院財務(wù)制度下醫(yī)院對項目成本、科室成本等核算需求越來越高，要想達成這一目標就需要重視全成本核算單元劃分工作。同時，根據(jù)醫(yī)院人員配置情況調(diào)整一人身兼多職的情況，以全成本核算為基礎(chǔ)結(jié)合醫(yī)院新財務(wù)制度，提高人力資源調(diào)配的合理性，降低人力資源成本[4]。同時將同一環(huán)節(jié)中身兼多職或承擔(dān)多份責(zé)任的人員，可以根據(jù)工作內(nèi)容與實際情況確定分攤核算單元。對醫(yī)院全成本核算管理中所涉及的部門和員工進行明確，細化其職責(zé)和工作內(nèi)容，提升管理要求。按照當(dāng)前“一崗雙責(zé)”的發(fā)展要求，對成本核算管理中的直接負責(zé)人、主要負責(zé)人和第一負責(zé)人等進行明確，對各自職責(zé)范圍、權(quán)限等進行詳細劃分，保證所有分工、職責(zé)都能明確到個人，將責(zé)任細化和落實。

（二）做好藥品成本管理

1.合理控制藥品比例

控制全院藥品比例控制目標，應(yīng)將控制指標分解到各個科室進行管理，由于各個科室針對治療的病種不同，就會造成藥品使用情況存在很大的差異，因此在制定各科室的藥品比例控制指標時，應(yīng)參照各科室上一年度的實際藥品比例制定本年度控制指標。

2.強化采購成本控制

要加強對藥品和材料費用的日常控制，制定科學(xué)合理的消耗定額，嚴格控制儲存過程中的損耗。同時加強對藥品材料采購成本的控制，嚴格按照國家相關(guān)規(guī)定實行集中招標采購，防范招標采購中的不正之風(fēng)。加強監(jiān)督審查，全面推開集中采購、陽光采購，對部門采購過程進行嚴格把關(guān)，實現(xiàn)藥品價格最大化、質(zhì)量最優(yōu)化，有效降低藥品成本。

（三）加強醫(yī)院內(nèi)部控制，形成動態(tài)管理機制

隨著全成本控制制度的實施，使得財務(wù)管理工作出現(xiàn)較大變化，在這種新情況下醫(yī)院往往沒有做好管理意識及管理理念上面的準備，不了解現(xiàn)代管理制度，也沒有掌握內(nèi)部控制方式，使得當(dāng)前部分醫(yī)院內(nèi)部依然存在分工模糊、職責(zé)不清，日常憑借經(jīng)驗辦事的情況。針對這一情況，需要搭建動態(tài)管理機制，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。

1.主動參與內(nèi)控設(shè)計

醫(yī)院管理層需要健全內(nèi)部控制機制并保證其獨立性，而內(nèi)控制度本應(yīng)該由學(xué)?；蚬芾聿块T自己制定并實施。但內(nèi)部控制目標實現(xiàn)不僅是管理層的責(zé)任，還需要全體教職工參與其中，需要承擔(dān)相應(yīng)的內(nèi)控責(zé)任。醫(yī)院與醫(yī)院或其他營利組織不同，本身內(nèi)部并未設(shè)置專門的內(nèi)部控制與風(fēng)險管理機構(gòu)，但全成本控制則是內(nèi)部管理部門，需要了解內(nèi)控缺陷，還需要掌握動態(tài)管理方法，順利實現(xiàn)財務(wù)管理與審計目標。

2.全面實施動態(tài)管理

醫(yī)院建立內(nèi)部經(jīng)費審計數(shù)據(jù)庫，全過程跟蹤與審計當(dāng)年庫內(nèi)項目實施情況，通過審查與分析經(jīng)費使用信息，評價內(nèi)部控制的薄弱環(huán)節(jié)，采取相應(yīng)的改善措施，實現(xiàn)動態(tài)管理的目的。主要控制措施為：首先，控制項目立項，觀察項目的真實性，研究合同條款的約束，分析經(jīng)費來源；其次，控制好預(yù)算編制，關(guān)注預(yù)算是否合理、會計核算內(nèi)容等；最后，強化過程管理控制，對項目管理制度進行判斷，進一步細化支出比例與標準，在管理過程中實現(xiàn)對內(nèi)部控制的改善。

（四）提高人員成本意識

全成本核算與管理是一項具有專業(yè)性、科學(xué)性的系統(tǒng)工作，對于成本核算、成本分析、成本控制等一系列成本管理知識具有較高的要求，需要對參與全成本核算與管理的人員進行科學(xué)的培訓(xùn)與管理。定期對醫(yī)院各科室負責(zé)人進行相關(guān)全成本管理知識的培訓(xùn)，構(gòu)建成本管理知識框架，詳細講解全成本管理工作的具體措施和要求，保障全成本核算與管理的實施[5]。同時，對各個財務(wù)部門人員進行專業(yè)培訓(xùn)，并組織專項考核強化學(xué)習(xí)成果。由信息處組織培訓(xùn)HRP系統(tǒng)的操作方法，保障全成本核算的數(shù)據(jù)得到及時準確的記錄。

在開展全成本控制工作的過程中，全成本控制工作人員需要具備質(zhì)量控制意識和風(fēng)險防范意識。全成本控制人員在開展工作前需要樹立正確的認識，醫(yī)院需要從全成本控制人員的思想和實際行為入手。工作人員需要不斷提升對質(zhì)量控制工作的重視程度，積極完善日常的工作內(nèi)容，時刻具備風(fēng)險防范意識。在全成本控制工作中，客觀公正和實事求是是工作開展的重要基礎(chǔ)，因此工作人員還需要具備一定的道德意識，通過積極強化自身的職業(yè)道德觀念，從自身做起，有效降低工作風(fēng)險。對于醫(yī)院而言，需要積極做好全成本控制工作人員的培訓(xùn)工作，具體需要根據(jù)全成本控制工作人員的具體情況定期制定培訓(xùn)計劃和具體的實施方案。在培訓(xùn)過程中，需要持續(xù)提升全成本控制人員的基礎(chǔ)能力，及時更新理論知識，強化技能訓(xùn)練，通過采取有效的措施和考核提升全成本控制質(zhì)量水平。對于全成本控制工作而言，全成本控制監(jiān)督和全成本控制管理是強化質(zhì)量控制和風(fēng)險防范水平的重要措施，能夠進一步完善風(fēng)險控制水平和全成本控制的質(zhì)量水平。

四、結(jié)束語

綜上所述，財務(wù)管理工作在現(xiàn)代醫(yī)院中關(guān)系到其健康長遠發(fā)展，在新的時代背景下，現(xiàn)代醫(yī)院的管理人員應(yīng)該認清實際，提升對財務(wù)管理工作的重視程度，充分借助現(xiàn)代技術(shù)的優(yōu)勢做好有關(guān)工作。同時從制度改善、人員招聘管理等方面積極進行創(chuàng)新，同時對現(xiàn)實工作中遇到的問題做好登記，采取針對性分析和解決方法，從而提高自身的競爭力，實現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展。