馬修堯，劉彬，任超，胡萍，范鵬坤，向欣

（1.宿州市第一人民醫(yī)院 腦血管病診療中心，安徽 宿州234000；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，貴州 貴陽550002）

腦卒中是一種常見疾病，是目前人類死亡的第二大病因。顱內(nèi)大血管急性閉塞是中重度腦梗死最常見的病因，嚴重威脅患者生命安全并影響患者日常生活。再通阻塞的腦血管對于腦血管灌注恢復具有重要意義[1-3]。顱內(nèi)大血管急性閉塞6 h內(nèi)采用靜脈溶栓與血管內(nèi)聯(lián)合治療成為標準方法，而針對不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓治療無效的患者采用血管內(nèi)介入治療可獲得較好療效[4-6]。因此，本研究旨在探討支架聯(lián)合抽吸取栓術(shù)治療老年顱內(nèi)大血管急性閉塞的效果及對患者血流動力學、神經(jīng)功能及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2016年10月—2019年10月宿州市第一人民醫(yī)院和貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的老年顱內(nèi)大血管急性閉塞患者62 例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組31例。觀察組男性23例，女性8例；年齡65～76 歲，平均（70.71±3.42）歲；合并癥：高血壓12例，糖尿病7例，高脂血癥5例。對照組男性24 例，女性7 例；年齡65～78 歲，平均（70.95±3.98）歲；合并癥：高血壓11 例，糖尿病8 例，高脂血癥4 例。兩組性別、年齡和合并癥情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①經(jīng)計算機體層攝影血管造影、磁共振血管成像或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）檢查提示顱內(nèi)大血管閉塞，且為前循環(huán)；②存在明顯神經(jīng)功能障礙，神經(jīng)功能缺損（China stroke scale, CSS）評分≥8 分；③年齡≥65 歲。

1.2.2 排除標準 ①CT 或MRI 證實大面積腦梗死；②合并其他臟器嚴重病變無法完成血管內(nèi)治療；③CT 檢查發(fā)現(xiàn)腦出血或其他明顯顱內(nèi)疾病。

1.3 方法

兩組患者術(shù)前明確診斷后，迅速開啟綠色通道，并且快速完善術(shù)前檢查，確診4.5 h 內(nèi)用尿激酶30～50 萬單位加鹽水20 mL 靜脈注射，然后繼續(xù)用尿激酶100 萬單位加用鹽水100 mL 靜脈滴注或給予0.9 mg/kg 重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓（首先在60 s 內(nèi)靜脈推注10%，剩余90%在60 min 內(nèi)溶于250 mL等滲鹽水靜脈滴注）。采用Seldinger 技術(shù)，局部麻醉，股動脈穿刺置入動脈鞘，行腦DSA 檢查。

對照組：患者采用單純支架取栓，將8 F 球囊導引導管頭端置入責任血管近端，用高壓肝素鹽水持續(xù)沖洗，在微導絲引導下將微導管穿過血管閉塞段，采用微導管造影觀察血栓遠、近端情況，將Solitaire FR 支架經(jīng)微導管輸送至血管外釋放，停留5 min 后關(guān)閉沖洗水，導引導管球囊擴張封閉近端血流，將支架拉入向?qū)б龑Ч軆?nèi)取血栓，并將其拉至體外。

觀察組：患者采用支架聯(lián)合抽吸取栓，向血栓近端輸送5 F Navien 導管，對于輸送困難者，在血栓處釋放Solitaire 支架，將Navien 導管通過支架錨釘作用向血栓近端輸送。為擴大Navien抽吸面積，微導管退入Navien頭端內(nèi)10 cm左右，采用50 mL注射液抽吸Navien 導管，將取栓支架連同血栓緩慢拉入Navien導管內(nèi)，隨之將其拉至體外。若支架無法完全拉入Navien 導管時，則使用50 mL 注射器抽吸長鞘尾端，同時將支架連同Navien 導管拉入長鞘，再將其作為整體一起拉出體外，若需要可再次重復上述操作。若造影提示局部形成新鮮血栓，可經(jīng)微導管局部溶栓。術(shù)后將動脈鞘拔出，局部封堵器封堵穿刺點。

1.4 觀察指標

①觀察兩組靜脈和動脈再通時間及取栓次數(shù)；②采用CSS 評分評價兩組術(shù)前和術(shù)后3 個月神經(jīng)功能改善情況，總分0～45 分，CSS 評分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴重。③采用Barthel 指數(shù)量表（Barthel index, BI）評價兩組術(shù)前和術(shù)后3 個月日常生活能力改善情況，總分0～100 分，BI 評分越高表示日常生活能力越好。④觀察兩組術(shù)前和術(shù)后3 個月血流動力學變化，包括頸動脈最小血流量（Qmin）和最小血流速度（Vmin）。⑤采用改良Rankin 量表評價兩組術(shù)后3 個月的預(yù)后情況。改良Rankin 量表評分標準：無任何臨床癥狀為0 分；具有臨床癥狀、無神經(jīng)功能障礙，患者能夠完成全部日常生活工作為1 分；患者合并輕度殘疾，無需他人輔助，能夠完成大部分日常生活工作為2 分；患者合并中度殘疾，需他人輔助，能夠完成部分日常生活工作為3 分；患者合并中重度殘疾，需他人輔助日常生活工作，并且患者無法獨立行走為4 分；患者合并重度殘疾，日常生活工作需完全依賴他人，以及患者臥床、大小便失禁為5分；患者死亡為6分。0～2 分為預(yù)后良好，3～6 分為預(yù)后不良。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜脈和動脈再通時間及取栓次數(shù)比較

兩組患者靜脈和動脈再通時間及取栓次數(shù)比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組靜脈和動脈再通時間長于對照組，取栓次數(shù)少于對照組。見表1。

表1 兩組患者靜脈和動脈再通時間及取栓次數(shù)比較（n=31，±s）

表1 兩組患者靜脈和動脈再通時間及取栓次數(shù)比較（n=31，±s）

組別觀察組再通時間/min靜脈85.87±3.24動脈42.31±1.29取栓次數(shù)2.15±0.38對照組t 值P 值82.32±2.48 4.844 0.000 39.84±1.05 8.268 0.000 2.74±0.45 5.577 0.000

2.2 兩組術(shù)前和術(shù)后3個月CSS評分變化

觀察組、對照組術(shù)前和術(shù)后3 個月CSS 評分的差值分別為（11.61±0.78）分和（8.85±0.71）分，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=14.569，P=0.000），觀察組大于對照組。

2.3 兩組術(shù)前和術(shù)后3個月BI評分變化

觀察組、對照組術(shù)前和術(shù)后3 個月BI 評分的差值分別為（30.52±2.45）分和（21.83±2.36）分，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=14.223，P=0.000），觀察組大于對照組。

2.4 兩組術(shù)前和術(shù)后3個月血流動力學變化

兩組術(shù)前和術(shù)后3 個月頸動脈Qmin 和Vmin 的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）觀察組均大于對照組。見表2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后3個月頸動脈Qmin和Vmin的差值比較 （n=31，±s）

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后3個月頸動脈Qmin和Vmin的差值比較 （n=31，±s）

組別觀察組對照組t 值P 值Qmin/（mL/s）0.98±0.13 0.54±0.10 14.937 0.000 Vmin/（cm/s）3.03±0.24 2.81±0.21 3.841 0.000

2.5 兩組預(yù)后比較

觀察組與對照組預(yù)后良好率分別為74.19%（23/31）和48.39%（15/31），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.351，P=0.037），觀察組高于對照組。

3 討論

顱內(nèi)大血管急性閉塞可能導致大面積腦梗死，因此需盡量讓閉塞血管再通，挽救缺血腦組織[7-11]?；謴陀行а鞴嘧⒑驮黾娱]塞血管再通率是患者預(yù)后改善的重要因素[12-15]。有研究報道顯示，顱內(nèi)大動脈發(fā)生急性閉塞的同時，可能導致血流速度減慢及遠端血管灌注不足[16]。

目前，靜脈溶栓是常用的血管再通治療方法，其主要特點為使用相對方便、節(jié)約時間，且獲得臨床醫(yī)師高度認可[17-18]。但針對顱內(nèi)大血管閉塞患者，靜脈溶栓效果并不十分理想，且血管再通率較低。隨著近年來不斷深入研究，支架取栓成為治療急性大血管閉塞的主要手段，其中支架網(wǎng)絲的切割作用能使血栓纏繞于支架網(wǎng)孔間而被取出，但在取栓支架回收至導引導管過程中，可能會出現(xiàn)微小栓子大量脫落，從而導致終末血管繼發(fā)性栓塞[19-20]。而取栓支架聯(lián)合抽吸導管不僅增加血管再通率，而且將導管頭端接觸于血栓表面，同時局部抽吸，從而減少血栓移位風險[21-22]。本研究結(jié)果表明，老年顱內(nèi)大血管急性閉塞患者應(yīng)用支架聯(lián)合抽吸取栓術(shù)治療不僅能夠縮短靜脈和動脈再通時間，而且可減少取栓次數(shù)，減輕患者神經(jīng)功能缺損，提高患者日常生活，改善患者血流動力學和預(yù)后。

綜上所述，支架聯(lián)合抽吸取栓術(shù)治療老年顱內(nèi)大血管急性閉塞效果良好，可改善患者血流動力血管、神經(jīng)功能及預(yù)后。