張宏旭，劉海旺，胡大為，劉建平，申興斌，馬立輝

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.乳腺外科，2.病理科，河北 承德067000）

乳腺癌是女性發(fā)病率較高的惡性腫瘤，呈逐年上升的趨勢，已成為女性死亡的首要病因[1]。近年來，隨著人們生活方式的改變，乳腺癌居女性惡性腫瘤首位，并年均增長5%，嚴(yán)重影響我國居民的健康生活[2]。既往研究表明，早期乳腺癌患者采取正確的保乳術(shù)能獲得根治疾病、保證術(shù)后生存質(zhì)量的雙重效果[3]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，如何提高保乳手術(shù)成功率成為當(dāng)前臨床研究的熱點(diǎn)[4]。國外學(xué)者以1 170 284 例保乳術(shù)乳腺癌患者為研究對象，7.3%患者術(shù)后切緣呈陽性，是患者術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因[5]。國外研究統(tǒng)計了594 例保乳手術(shù)患者，其中159 例（26.8%）患者需要再次進(jìn)行手術(shù)治療確保病理切緣陰性[6]。但是組織結(jié)構(gòu)破壞后再次進(jìn)行手術(shù)治療，不僅會增加手術(shù)治療難度，而且仍有50.0%患者可能存在腫瘤組織殘留，影響手術(shù)效果及預(yù)后[7-8]。因此，本研究以臨床分期Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者為研究對象，探討超聲引導(dǎo)下染色劑標(biāo)記切緣在早期乳腺癌保乳手術(shù)中的應(yīng)用效果及對切緣陰性率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月—2018年5月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的臨床分期Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者126 例作為研究對象，根據(jù)治療方法不同將其分為對照組（67 例）和觀察組（59 例）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①穿刺病理診斷為乳腺癌，完善彩超、磁共振及鉬靶檢查，符合早期乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，臨床分期Ⅰ、Ⅱ期；②患者要求行保乳手術(shù)治療；③具有完整的基線及隨訪資料。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①精神、凝血功能或精神異常；②多病灶乳腺癌、中央?yún)^(qū)乳腺癌；③其他部位惡性腫瘤、術(shù)前行新輔助放化療。

1.3 方法

術(shù)前完善（保乳手術(shù)需完善磁共振、鉬靶、彩超檢查）X 射線檢查及增強(qiáng)磁共振等[10]。觀察組在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用染色劑標(biāo)記切緣，借助染色劑浸潤出適當(dāng)范圍，沿著染色組織外切緣完整腫瘤切除，具體方法如下：采用彩色多普勒超聲檢查進(jìn)一步確定腫瘤的部位、邊界、深度及大小，采用4～6 點(diǎn)法定位，術(shù)中在便攜彩色多普勒超聲引導(dǎo)下距離綜合影像定位腫瘤邊界外1 cm 處，采用1 mL 注射器將0.25%亞甲藍(lán)注射液0.1 mL 或納米碳混懸注射液1 mL 或吲哚菁綠1 mg/mL 定位于腺體表面。采用腫瘤正上方梭形切口，在保證術(shù)后縫合無張力的情況下，盡可能切除腫瘤體表投影范圍內(nèi)的皮膚，皮下沿切口垂直切到腺體表面，并由此向遠(yuǎn)離腫瘤方向游離，直至看到4～6 個亞甲藍(lán)/納米碳染色/吲哚菁綠定位點(diǎn)后，沿著定位點(diǎn)垂直作切口到達(dá)乳腺后間隙（一般不切除胸大肌筋膜，盡可能保證乳房的自然屏障）。術(shù)前影像學(xué)提示或術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶組織累及胸大肌筋膜者，則需要切除胸大肌筋膜，切除標(biāo)本以縫線標(biāo)記切緣送檢。對照組根據(jù)保乳治療實踐指南完整切除腫瘤，或憑借醫(yī)生臨床經(jīng)驗確立切緣，患者術(shù)后均需接受標(biāo)準(zhǔn)化的化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等。術(shù)后7 d 進(jìn)行療效評估。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 生活質(zhì)量 兩組術(shù)前、手術(shù)后7 d 采用健康狀況調(diào)查表（SF-36）調(diào)查精神健康、軀體疾病、生理機(jī)能、社會功能及健康狀況，每項總分100 分，分值越高表明生活質(zhì)量越高[11]。

1.4.2 心理狀態(tài) 兩組術(shù)前、手術(shù)后7 d 采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對患者進(jìn)行評估，分值越低表明焦慮、抑郁越輕[12-13]。

1.4.3 生存率、無進(jìn)展生存率及復(fù)發(fā)率 兩組術(shù)后均完成3年隨訪，記錄患者1年、3年生存率及無進(jìn)展生存率；記錄兩組隨訪期間復(fù)發(fā)率。

1.4.4 切緣陽性率 比較觀察組與對照組切緣的陽性率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量的變化

兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量評分的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組手術(shù)前后精神健康、軀體疾病、生理機(jī)能、社會功能及健康狀況評分的差值大于對照組。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量評分的差值比較 （±s）

表2 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量評分的差值比較 （±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 59 67精神健康22.35±4.51 14.26±2.15 7.192 0.000軀體疾病20.54±4.35 15.95±2.36 5.671 0.000生理機(jī)能23.22±4.96 11.10±1.86 9.323 0.000社會功能21.81±4.31 8.45±0.85 7.923 0.000健康狀況21.82±4.35 11.56±1.16 7.112 0.000

2.2 兩組手術(shù)前后SAS、SDS評分的變化

兩組手術(shù)前后SAS、SDS 評分的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組手術(shù)前后SAS、SDS 評分的差值大于對照組。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后SAS、SDS評分的差值比較 （±s）

表3 兩組手術(shù)前后SAS、SDS評分的差值比較 （±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 59 67 SAS評分35.43±5.62 16.78±4.19 21.271 0.000 SDS評分42.65±7.11 21.83±5.24 18.853 0.000

2.3 兩組無進(jìn)展生存率和復(fù)發(fā)率比較

兩組術(shù)后1年無進(jìn)展生存率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后3年無進(jìn)展生存率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組高于對照組。兩組復(fù)發(fā)率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組低于對照組。見表4。

表4 兩組無進(jìn)展生存率和復(fù)發(fā)率比較 例（%）

2.4 兩組切緣陽性率比較

觀察組和對照組的切緣陰性率分別為8.47%（5/59）和26.87%（18/67），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.951，P=0.024），觀察組低于對照組。

3 討論

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，是女性癌癥死亡的首要原因。近年來，隨著臨床對乳腺癌認(rèn)識的加深及科技發(fā)展，保乳手術(shù)已成為早期乳腺癌的首選治療方式[14]。目前，國際上對于保乳手術(shù)腫瘤切緣的距離仍存在較大爭議，但是隨著患者術(shù)后化療、放療及內(nèi)分泌治療的進(jìn)一步成熟及普及，乳腺癌保乳手術(shù)對切緣的要求進(jìn)一步放松[15]。既往研究表明，縮小切緣距離有助于提高保乳術(shù)后乳房的美觀程度[16]。

近年來，超聲引導(dǎo)下染色劑標(biāo)記切緣在早期乳腺癌保乳手術(shù)病理中得到應(yīng)用，且效果理想[17]。本研究中，觀察組手術(shù)前后精神健康、軀體疾病、生理機(jī)能、社會功能及健康狀況評分的差值大于對照組，提示超聲引導(dǎo)下染色劑標(biāo)記切緣有助于提高保乳手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量。臨床上，生物染色劑可應(yīng)用于淋巴示蹤或手術(shù)目標(biāo)的標(biāo)記，常用的生物染色劑為第1 代亞甲藍(lán)與第2 代納米碳。國外有研究表明，納米碳較亞甲藍(lán)染色后不易彌散，定位效果更理想[18]。但是，該染色方法價格昂貴，臨床上更多選擇亞甲藍(lán)作為染色劑。目前，臨床上亞甲藍(lán)染色在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中應(yīng)用較多，且效果較好，但是亞甲藍(lán)邊界定位法確定乳腺癌保乳手術(shù)范圍的研究較少。本研究中，患者采用超聲引導(dǎo)下染色劑標(biāo)記切緣并完成亞甲藍(lán)染色/納米碳染色/吲哚菁綠染色，均能準(zhǔn)確切除病灶組織，降低患者的心理波動。同時，該手術(shù)由于切除病灶組織相對較少、更加精細(xì)，有助于降低患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少心理因素對患者預(yù)后的影響。本研究中，觀察組手術(shù)前后SAS、SDS 評分的差值大于對照組，提示超聲引導(dǎo)下染色劑標(biāo)記切緣用于早期乳腺癌保乳手術(shù)患者心理波動較小，能提高手術(shù)切除病灶的準(zhǔn)確性，預(yù)后較好。

國外學(xué)者進(jìn)行了一項實驗，將312 例外科醫(yī)師作為研究對象，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對于浸潤性乳腺癌患者11%受訪者選擇切緣無腫瘤細(xì)胞累及，42%選擇切緣距離腫瘤組織1～2 mm，28%選擇>5 mm，19%患者選擇> 10 mm[19]。由此看出，切緣最大值<1 cm患者均能獲得良好的手術(shù)效果。而超聲引導(dǎo)下染色劑標(biāo)記切緣通過超聲能獲得清晰的圖像，進(jìn)一步明確病灶組織與周圍組織的關(guān)系，能延長患者總生存期及無病生存期[20]。本研究中，觀察組術(shù)后3年無進(jìn)展生存率高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組，觀察組切緣陰性率低于對照組，提示超聲引導(dǎo)下染色劑標(biāo)記切緣能延長患者生存期，且切緣大小、染色陽性等均與患者生存期有關(guān)，能預(yù)測患者預(yù)后，為術(shù)后診療提供思路。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下染色劑標(biāo)記切緣用于早期乳腺癌保乳手術(shù)能提高患者生活質(zhì)量，改善心理狀態(tài)，且與患者總生存率及無進(jìn)展生存率有關(guān)，值得推廣應(yīng)用。