韓苗華，童彬，牛居輝，何睿，易紅

（蕪湖市第一人民醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖241000）

大部分小兒疝氣不能自愈，需接受手術治療。腹腔鏡手術因具有微創(chuàng)、效果較好等優(yōu)勢而廣泛用于治療小兒疝氣。但由于嬰幼兒年齡較小，各器官尚未完全發(fā)育，對手術和麻醉的耐受能力較弱，藥物清除率低，故易出現延遲蘇醒、術后躁動、暫時性呼吸抑制等并發(fā)癥[1-2]。理想的手術麻醉情況下要求麻醉誘導迅速，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜充分，停藥后清醒迅速，無延遲蘇醒、躁動等不良反應[3]。以往臨床常實施氣管插管全身麻醉（以下簡稱全麻），但難以避免手術刺激產生的術后躁動及應激反應，若增加鎮(zhèn)痛藥物劑量，往往會引起術后呼吸抑制等不良反應，延遲蘇醒時間，增加肝、腎代謝負擔[4]。隨著臨床對新型麻醉藥物及麻醉技術的研發(fā)，骶管阻滯、腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block, TAP）得到高度重視，不同的麻醉方案對圍手術期應激反應、機體循環(huán)產生的影響存在明顯差異[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2021年5月蕪湖市第一人民醫(yī)院收治的腹股溝疝患兒140 例。按隨機數表法將患兒分為全麻復合骶管阻滯（GS）組和全麻復合TAP（GT）組，每組70 例。GS 組男性39 例，女性31 例；年齡1～11 歲，平均（4.65±1.28）歲；體質量指數20～23 kg/m2，平均（21.56±2.24）kg/m2；左側疝42 例，右側疝28 例；斜疝67 例，直疝3 例。GT 組男性41 例，女性29 例；年齡1～12 歲，平均（4.16±1.37）歲；體質量指數19～24 kg/m2，平均（21.03±2.46）kg/m2；左側疝45 例，右側疝15 例；斜疝65 例，直疝5 例。納入標準：①符合《腹股溝疝外科學》[6]中診斷標準；②實施腹腔鏡疝氣手術，符合手術適應癥；③美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）麻醉分級：Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：①既往有腹部手術史；②疝氣為復發(fā)疝、絞窄疝、嵌頓疝；③合并感染性疾?。虎苣δ苷系K；⑤依從性極差。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），可對比。本研究屬于前瞻性研究，本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

術前常規(guī)禁食、禁水，術前30 min 肌內注射阿托品0.01 mg/kg、魯米那鈉5 mg/kg，入手術室后開放靜脈輸液通路，做好心率、血壓、脈搏氧飽和度、心電圖監(jiān)測，TDX-FLX 全自動血藥濃度檢測儀（美國雅培公司）監(jiān)測麻醉藥濃度、Narcotrend監(jiān)測儀（德國MT 公司）監(jiān)測麻醉深度和呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）。插管前誘導采用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172）2 μg/kg、維庫溴銨（峨眉山通惠制藥有限公司，國藥準字H20183305）0.08 mg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990281）3 mg/kg 靜脈注射，氣管插管進行機械通氣，參數：呼吸頻率14～22 次/min，呼吸比1∶2，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸末二氧化碳分壓35～45 mmHg，采用1%～2%七氟醚低流量持續(xù)吸入至術畢，腹壓控制在13～15 mmHg。GS 組：患兒全麻后取側臥位，將髖、膝部屈膝90°，確定骶咧孔，使用6號注射器針頭括皮，用7號針頭與冠狀面呈25°進針，當針頭穿過骶尾韌帶時有落空感，且回抽未見腦脊液及血液，推注12 mL 生理鹽水，穿刺成功（無阻力）后給予1.0 mL/kg 0.25%羅哌卡因（瑞陽制藥股份有限公司，國藥準字H20183152），待基礎麻醉起效后，氣管插管吸入七氟醚（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20173177），維持麻醉深度為D1、D2水平。GT 組：全麻后于患兒患側骼嵴、第12 肋間腋前線水平側腹壁處，借助彩色多普勒超聲探頭掃描定位，獲得TAP 圖像后，在超聲探頭一側平面進針至腹橫肌、腹內斜肌之間，若回抽未見血，則注入0.5 mL/kg 0.25%羅哌卡因，對側采用相同阻滯方法。

1.3 觀察指標

①蘇醒質量：記錄患兒拔管時間、睜眼時間及意識恢復時間。②血流動力學：記錄患兒麻醉開始前（T0）、麻醉開始時（T1）、麻醉30 min 后（T2）、手術結束時（T3）、術后12 h（T4）的收縮壓（systolic blood pressure, SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）、心率（heart rate, HR）變化。③鎮(zhèn)靜效果：術后1 h、術后6 h、術后12 h、術后24 h 評估Ramsay 鎮(zhèn)靜評分，1 分為不安靜，煩躁；2 分為安靜合作；3 分為嗜睡，可聽從指令；4 分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5 分為睡眠狀態(tài)，反應遲鈍，需較強刺激才有反應；6 分為對刺激無反應。1 分為鎮(zhèn)靜不足；2～4 分為鎮(zhèn)靜適中；5～6 分為鎮(zhèn)靜過度。④蘇醒質量：采用麻醉蘇醒期躁動評分（PAED）評估患兒術后10 min、術后30 min、術后3 h 躁動評分，滿分為20 分，< 10 分為無躁動，10～15 分為一般躁動，15～20分為嚴重躁動。⑤術后不良反應：包括惡心、嘔吐、呼吸抑制、躁動、喉痙攣等。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用獨立樣本t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組蘇醒質量比較

兩組拔管時間、睜眼時間及意識恢復時間比較，差異有統計學意義（P<0.05），GS 組較GT 組短。見表1。

表1 兩組蘇醒質量比較 （n=70，min，±s）

表1 兩組蘇醒質量比較 （n=70，min，±s）

組別GS組GT組t 值P 值拔管時間5.02±0.69 7.26±0.84 17.240 0.000睜眼時間5.39±1.04 6.68±1.23 6.701 0.000意識恢復時間8.37±1.85 10.10±2.13 5.130 0.000

2.2 兩組不同時間點血流動力學比較

兩組T0、T1、T2、T3、T4時的SBP、DBP、HR比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的SBP、DBP、HR 有差異（F=8.625、11.254 和13.544，均P=0.000）；②兩組SBP、DBP、HR 有差異（F=6.235、8.132 和10.003，均P=0.000）；③兩 組SBP、DBP、HR 變化趨勢有差異（F=5.594、7.231 和8.445，均P=0.000）。見表2。

表2 兩組不同時間點血流動力學比較 （n=70，±s）

表2 兩組不同時間點血流動力學比較 （n=70，±s）

組別GS組SBP/mmHg T0 115.23±10.20 T1 116.10±11.30 T2 120.40±13.35 T3 125.77±14.41 T4 111.54±9.35 GT組114.63±10.56 116.25±11.39 126.86±13.32 135.20±14.62 119.32±10.73組別GS組DBP/mmHg T0 79.18±8.80 T1 81.23±8.93 T2 80.18±7.29 T3 85.27±8.49 T4 77.78±6.74 GT組78.60±8.61 80.55±8.44 87.95±9.63 92.68±10.39 83.63±8.60組別GS組HR/（次/min）T0 79.61±8.55 T1 79.01±8.31 T2 87.23±8.68 T3 91.63±8.37 T4 80.06±7.47 GT組78.83±8.0 79.20±8.58 95.75±9.23 99.71±10.29 85.87±7.50

2.3 兩組不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

兩組術后1 h、術后6 h、術后12 h、術后24 h的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點Ramsay 鎮(zhèn)靜評分有差異（F=8.625，P=0.000）；②兩組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分有差異（F=6.235，P=0.000）；③兩組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分變化趨勢有差異（F=5.594，P=0.000）。見表3。

表3 兩組不同時間Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 （n=70，±s）

表3 兩組不同時間Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 （n=70，±s）

組別GS組GT組術后1 h 2.40±0.53 2.91±0.82術后6 h 2.06±0.31 2.75±0.60術后12 h 1.45±0.22 2.08±0.35術后24 h 1.05±0.16 1.52±0.24

2.4 兩組不同時間點PAED評分比較

兩組術后10 min、術后30 min、術后3 h 的PAED 評分比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的PAED 評分有差異（F=9.620，P=0.000）；②GS 組與GT 組PAED 評分有差異（F=6.869，P=0.000）；③GS 組與GT 組PAED 評分變化趨勢有差異（F=6.105，P=0.000）。見表4。

表4 兩組不同時間點PAED評分比較 （n=70，±s）

表4 兩組不同時間點PAED評分比較 （n=70，±s）

組別GS組GT組術后10 min 9.49±1.20 10.66±1.61術后30 min 6.86±0.74 7.49±0.85術后3 h 6.35±0.60 6.40±0.64

2.5 兩組患兒不良反應比較

兩組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.888，P=0.346）。見表5。

表5 兩組患兒不良反應比較 [n=70，例（%）]

3 討論

腹腔鏡手術需建立人工氣腹，但人工氣腹會增高氣道壓、抬高膈肌，影響通氣血流比，使胸擴張受限，減少肺容量，影響患者的循環(huán)、呼吸系統[7-8]。此外，手術作為應激源，會導致患兒交感神經興奮，釋放兒茶酚胺等物質，導致血糖、腎上腺素、去甲腎上腺素等水平在短時間內升高，使機體處于高代謝狀態(tài)，增加肺動脈高壓、心律失常等風險[9-10]。因此，小兒腹腔鏡疝氣手術對麻醉的要求較高，需要能快速起效，抑制人工氣腹對機體的刺激，確保術中血流動力學穩(wěn)定[11]。

LONG 等[12]研究報道，使用可阻斷傷口疼痛的麻醉方式有助于降低心血管應激反應，減少圍手術期血流動力學波動，避免因增加麻醉藥物而延長蘇醒期。GS、GT 均為近年來廣泛使用的小兒下腹部手術鎮(zhèn)痛方案，前者具有全麻藥物量少、鎮(zhèn)痛完善、術后蘇醒快等優(yōu)勢，后者被認為是小兒下腹部區(qū)域麻醉的金標準，可精確定位、安全性高。但目前兩者用于小兒腹腔鏡疝氣手術的可行性及安全性尚存在一定爭議[13-15]。BRYSKIN 等[16]研究發(fā)現，與GS 相比，GT 阻滯后6～24 h 的鎮(zhèn)痛效果明顯，阿片類藥物累積需求量降低，嘔吐發(fā)生率較低。KODALI 等[17]在一項前瞻性、單盲、隨機對照研究中發(fā)現，TAP 阻滯的患兒疼痛評分低于骶管鎮(zhèn)痛的患兒，且鎮(zhèn)痛持續(xù)時間延長。KUMAR 等[18]研究發(fā)現，超聲引導下TAP 可有效用于小兒腹股溝疝切開術后鎮(zhèn)痛，且無明顯不良反應，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，搶救性鎮(zhèn)痛劑量更低。但SUJATHA 等[19]則提出不同的看法，骶管阻滯更利于穩(wěn)定腹股溝疝修補術患者圍手術期血流動力學穩(wěn)定，降低應激反應，且鎮(zhèn)痛效果更明顯。本研究結果表明，GS麻醉方案更利于促進患兒術后蘇醒，減少血流動力學穩(wěn)定，預防術后躁動發(fā)生，且蘇醒質量高、鎮(zhèn)靜效果好。分析其原因可能為TAP 阻滯的目標平面是前腹部的肌肉、皮膚及壁層腹膜，可支配腹中線附近的皮膚，而本院小兒腹腔鏡疝氣術中臍正中穿刺口最大為5 mm，一定程度上影響阻滯效果；因小兒骶管解剖結構清晰，腰骶部較直，可促進全麻藥物浸潤，加之小兒脊神經更細，故更利于麻醉藥物向胸部硬膜外腔擴散，促使鎮(zhèn)痛效果發(fā)揮更充分[20]。此外，經骶管阻滯操作更容易，麻醉維持時間長，起效快，且全麻藥物應用劑量少，有助于避免因大量使用麻醉藥物而帶來的圍手術期應激反應及血流動力學波動，進而加快術后患兒蘇醒，降低躁動發(fā)生率[21]。從安全角度而言，兩組不良反應未見明顯差異，可見GT、GS 麻醉方案的安全用均較高。

綜上所述，GS、GT 用于小兒腹腔鏡疝氣手術中均具有較高安全性，但GS 更利于穩(wěn)定血流動力學，促進早期蘇醒，控制蘇醒期躁動率。