王 靜，段 培，王正霞，董旭婧，朱 彤

世界衛(wèi)生組織(WHO)在2017年發(fā)布了第3個全球病人安全項目，用藥安全，旨在通過系統(tǒng)源頭減少藥物相關傷害[1]。2019版病人安全目標將確保病人用藥安全再次列為病人十大安全目標之一[2]。用藥錯誤是指衛(wèi)生專業(yè)人員、病人在臨床用藥過程中，可能存在的用藥安全風險和缺陷，發(fā)生使用藥物不當，對病人可能造成傷害的可以預防的事件。其發(fā)生與臨床醫(yī)療實踐、藥品流通、工作流程和系統(tǒng)管控有關。涵蓋醫(yī)囑的開立、溝通與傳遞；藥品的管理、發(fā)放和使用；用藥的監(jiān)測等多個環(huán)節(jié)[3]。我院輸液室原有系統(tǒng)單一，不能在整個用藥管理中起到環(huán)節(jié)控制、流程優(yōu)化、用藥監(jiān)管作用，在杜絕一些缺陷方面不能起到前饋和追溯作用。而臨床上護士在給藥環(huán)節(jié)能終止醫(yī)生、藥劑師或其他人員引起的86%的用藥錯誤，是預防用藥錯誤的關鍵[4]。近年來我院已逐步建立起用藥安全的數(shù)字化防控體系，門急診輸液信息系統(tǒng)啟用從最初的單一掃描核對功能發(fā)展為醫(yī)療就診、皮試管理、費用管控、用藥查詢、輸液管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等多學科用藥錯誤預防和可追溯管理，實現(xiàn)了門急診輸液病人用藥的全程風險管理、實時監(jiān)控、醫(yī)務人員協(xié)同有機整合。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院為1所三級甲等綜合性的附屬醫(yī)院，分東西2個院區(qū)，西區(qū)醫(yī)院輸液室日平均輸液量512人次，<14歲兒童輸液量占總輸液量的66.8%。選取2020年8月—2020年9月收集的數(shù)據(jù)作為體系建立前的基礎數(shù)據(jù)，2021年3月—2021年4月收集的數(shù)據(jù)作為體系建立后的數(shù)據(jù)。西區(qū)醫(yī)院護士24人，年齡24～42(30.12±4.56)歲；工作年限<5年8人，5～10年12人，>10年4人；本科23人，?？?人；副主任護師1人，主管護師4人，護師16人，護士3人；非在編21人，在編3人；已婚15人，未婚9人。護士納入標準：具有護士資格證書；承擔病人給藥工作；自愿參加本次研究。排除標準：進修或?qū)嵙曌o士。

體系建立前后各選取100例輸液病人。病人納入標準：①年齡20～65歲；②不存在意識障礙和語言交流障礙；③愿意配合填寫問卷。體系建立前：男48例，女52例；年齡(40.41±13.29)歲；?？埔韵?4例，?？萍耙陨?6例。體系建立后：男45例，女55例；年齡(42.04±14.31)歲；?？埔韵?0例，?？萍耙陨?0例。體系建立前后病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 組建輸液室用藥風險防控項目研究團隊，共8人，分別來自護理部、科主任、輸液室護士長、信息處、藥劑科，均具備較強的革新、科研能力和豐富的臨床經(jīng)驗、信息開發(fā)技術能力。學歷情況：研究生2人，本科6人。職稱情況：主任護師1人、副主任護師2人、主任醫(yī)師1人、副主任醫(yī)師1人、工程師2人、副主任藥師1人?；仡?020年9月前輸液室用藥錯誤的原因，采用頭腦風暴法，針對用藥流程找出每個步驟中可能的失效模式，分析可能的潛在原因，可能導致的結(jié)果，可以改進的措施。找到RPN值最高的，RPN是嚴重度(severity,S)，頻度(occurrence,O),探測度(detection,D)3個維度的乘積，每個維度取值1～10。醫(yī)療失效模式和效應分析(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA)是前瞻性的醫(yī)院系統(tǒng)評估流程的方法，找出和校正改進失效因子[5]。按照HFMEA見表1。

表1 輸液室護士用藥流程中失效模式和效應分析及改進措施

1.2.1 構(gòu)建輸液室用藥風險防控體系 用藥管理是綜合多學科的流動多元化的復雜過程[6]，經(jīng)醫(yī)、護、藥師、無線網(wǎng)絡技術等多系統(tǒng)的流轉(zhuǎn)，護士是用藥的最終執(zhí)行者和落實者，在出現(xiàn)用藥錯誤后會陷入自責-羞愧甚至創(chuàng)傷后應急障礙等一系列情感傷害，是“第二受害者”[7]。醫(yī)院要充分發(fā)揮多團隊力量，持續(xù)改進業(yè)務流程、管理方法，識別潛在用藥安全隱患，進行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，提升預警能力，避免單學科的偏倚[8]?；谌田L險管理的數(shù)字化防控體系是依托醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)實現(xiàn)對門急診用藥質(zhì)量與安全進行全程風險監(jiān)測預警，可以智能分析對輸液用藥的全過程進行跟蹤監(jiān)測預警，工程師定期和醫(yī)護人員對出現(xiàn)的缺陷和不足加以分析改進，建立“醫(yī)、護、藥一體化”的工作模式，持續(xù)優(yōu)化系統(tǒng)和流程，營造安全的用藥環(huán)境[9]。

1.2.2 用藥風險防控體系模塊功能介紹 ①病人輸液基本信息模塊。護理人員將個人用戶名及密碼在PC端登錄，進入接單界面，掃描病人病歷號或輸入姓名等即顯示出病人的輸液醫(yī)囑信息，其中包括姓名、性別、年齡、出生年月、處方號、開立科室及醫(yī)生、醫(yī)囑開立時間、診斷等信息，對藥品的名稱、規(guī)格、劑量、頻度、用法、用藥天數(shù)、發(fā)藥數(shù)量、是否是皮試藥和皮試結(jié)果均有明確顯示，頁面下部分顯示病人當前的輸液藥品明細。②皮試管理模塊。 醫(yī)生在HIS開立藥品處方，如藥品需試敏則強制彈出開具皮試醫(yī)囑或選擇續(xù)用格式，同時產(chǎn)生待收費項目，皮試護士進入皮試管理界面，掃描病人的病歷號或輸入姓名即可顯示病人的皮試醫(yī)囑信息，為病人皮試后等待皮試結(jié)果，記錄并打印皮試單。陰性允許處方執(zhí)行，收取費用，生成醫(yī)囑執(zhí)行藥品明細，輸液護士接收醫(yī)囑執(zhí)行明細，給病人用藥；陽性需要醫(yī)生重新調(diào)整藥品處方。醫(yī)囑執(zhí)行結(jié)束后將執(zhí)行情況與醫(yī)囑關聯(lián)，供后續(xù)醫(yī)護歷史查詢。③查詢統(tǒng)計模塊。 系統(tǒng)可以按照不同類型的查詢條件列出時間段內(nèi)的病人個人信息、治療明細，進行工作量的配置統(tǒng)計、藥品用法統(tǒng)計、用藥人數(shù)統(tǒng)計、大輸液袋統(tǒng)計、抗生素藥物統(tǒng)計、處方開立科室統(tǒng)計等，點擊查看病人用藥的歷史記錄，智能分析醫(yī)囑處方錯誤及時攔截進行用藥的質(zhì)量控制，一體化的藥學平臺供查閱藥品說明書指導合理用藥。④系統(tǒng)設置模塊。接收來自醫(yī)院HIS系統(tǒng)輸液病人用藥的數(shù)據(jù)資料，實現(xiàn)系統(tǒng)與系統(tǒng)的無縫銜接，數(shù)據(jù)共享，利用RFID射頻識別技術對整個輸液流程進行監(jiān)控管理，同時添加巡視記錄模塊，護士可通過PDA設置余液量和輸液滴速，當輸液過程中發(fā)生異常反應，酌情暫停、結(jié)束或輸液，并將異常現(xiàn)象保存至巡視記錄中。發(fā)生藥品不良事件后予以實時上報，追蹤評價。高效的PDA數(shù)據(jù)資料傳送，將病人的輸液信息及護士工作記錄進行整理、統(tǒng)計、儲存和備份，生成特定要求的打印報表，實現(xiàn)整個輸液過程用藥的閉環(huán)管理。

1.3 評價指標 ①用藥風險防控體系建立前后用藥流程中RPN值情況。②用藥風險防控體系建立前后護士用藥環(huán)境感知水平。采用劉芙蓉等[10]編制的護士用藥環(huán)境感知量表進行測評。量表共32個條目，采用Likert 5級計分法，“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”，分別計1分、2分、3分、4分、5分，得分越高表明滿意度和接收水平越高。總量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.909，重測信度為0.993，內(nèi)容效度為0.947，采用問卷發(fā)放形式。③用藥風險防控體系建立前后病人對安全用藥管理的滿意度。采用自制的病人滿意度調(diào)查表，共15個條目展開問卷調(diào)查，采用Likert 5級計分法，“很不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”“很滿意”分別計1分、2分、3分、4分、5分，得分越高，表明滿意度水平越高,采用問卷發(fā)放形式。

2 結(jié)果

2.1 用藥風險防控體系建立前后用藥流程中RPN值情況(見表2)

表2 用藥風險防控體系建立前后用藥流程中RPN值比較 單位：分

2.2 用藥風險防控體系建立前后護士用藥環(huán)境感知水平 證據(jù)應用前后輸液室共有24名護士參加調(diào)查，發(fā)放問卷24份，收到24份，回收率100%，有效率100%。用藥風險防控體系建立前后護士用藥環(huán)境感知水平比較見表3。

表3 用藥風險防控體系建立前后護士用藥環(huán)境感知水平比較 單位：分

2.3 用藥風險防控體系建立前后病人對安全用藥管理的滿意度比較(見表4)

表4 用藥風險防控體系建立前后病人對安全用藥管理的滿意度比較 單位：分

3 討論

3.1 基于全程風險管理的數(shù)字化防控體系實現(xiàn)了對輸液室用藥質(zhì)量與安全的全程監(jiān)控 輸液室是醫(yī)院的窗口，靜脈輸液各環(huán)節(jié)由多名工作人員合作，任一環(huán)節(jié)的疏忽即可造成安全隱患?；谟盟幦田L險管理的數(shù)字化防控體系可從流程涉及的工作人員端口、合理用藥的環(huán)境、系統(tǒng)根源入手，針對用藥流程中缺陷進行流程改造，事前防控，監(jiān)視出不合理用藥的高風險因子，避免用藥錯誤。醫(yī)囑系統(tǒng)設置警示規(guī)范用藥標準，在使用HIS開立醫(yī)囑時涉及用藥劑量、濃度、途徑、溶媒不符合常規(guī)時，系統(tǒng)審方予以警示和阻斷，在開立藥品符合錄入標準后生成電子醫(yī)囑，列出收費清單，打印電子病歷，醫(yī)囑傳輸至收費系統(tǒng)、發(fā)藥系統(tǒng)、輸液管理系統(tǒng)。輸液管理系統(tǒng)中的皮試管理模塊嚴格執(zhí)行致敏藥品皮試醫(yī)囑后[11]生成電子皮試結(jié)果推送至上述4類系統(tǒng)，各系統(tǒng)端口工作人員自動識別皮試結(jié)果，杜絕了皮試結(jié)果陽性或未做皮試者誤輸液的情況，后續(xù)輸入病人相關信息支持在線查詢皮試結(jié)果和用藥情況。系統(tǒng)用藥監(jiān)控全覆蓋，可以在各種查詢條件下搜索到病人的用藥信息、治療明細，PDA將巡回過程中滴速控制、病人病情變化、藥物不良反應、處理措施等實時保存至巡視記錄中，進行系統(tǒng)追溯和質(zhì)量控制分析。輸液系統(tǒng)還可以自動識別重復接單，漏收治療費，根據(jù)病人病情進行用藥的合理排序、識別出輸液間隔時間不符、漏輸液體袋數(shù)等，進行工作量統(tǒng)計、藥品用法統(tǒng)計、大輸液袋使用量統(tǒng)計、抗生素藥物使用統(tǒng)計、藥品開立科室明細統(tǒng)計，智能統(tǒng)計分析醫(yī)囑組方錯誤、劑量錯誤、頻度錯誤，提升護士核對的精準性[12]，為管理者提供追蹤評價的依據(jù)，確保病人在輸液過程中的用藥安全。

3.2 基于全程風險管理的數(shù)字化防控體系提升了護士對用藥安全的良性體驗 用藥錯誤不僅給病人造成傷害，也會給護士帶來一定程度的心理壓力和痛苦體驗[13]。基于全程風險管理的數(shù)字化防控體系嚴格監(jiān)管用藥醫(yī)囑的精準和合理性，給護士創(chuàng)造了良好有序的工作環(huán)境[14]，完善的給藥流程和用藥安全監(jiān)督即使護士處于繁忙嘈雜的工作環(huán)境下仍可安心執(zhí)業(yè)。臨床新藥品種多，藥學知識需要不斷學習更新[15]，一體化的藥學平臺方便護理人員隨時查閱藥品說明書，了解藥品的正確使用，提前將藥物可能的不良反應及注意事項對病人及家屬進行宣教，同時在發(fā)生藥品不良事件后及時上報、有效地處置、討論分析，以PDA為硬件平臺的移動護士工作站，實現(xiàn)了與PC端的無縫銜接，完成輸液病人的身份識別、條碼掃描、醫(yī)囑全程跟蹤、后臺信息訪問等功能[16]，并為護理管理者提供追蹤評價的依據(jù)，有效的依托系統(tǒng)從制度及監(jiān)管、儀器設備、環(huán)境、護士和相關人員等方面進行整合。

3.3 基于全程風險管理的數(shù)字化防控體系提升了病人對安全用藥管理的滿意度 過去紙質(zhì)手寫用藥醫(yī)囑的不清晰、不規(guī)范甚至錯誤讓病人來回奔波于診室修改，收費窗口和發(fā)藥系統(tǒng)無攔截皮試陽性或未做的功能、輸液系統(tǒng)對病人陽性致敏藥品的無法識別，增加病人誤用致敏藥品風險的概率，原有輸液系統(tǒng)對輸液全過程的無追溯不能實現(xiàn)病人用藥的透明化，不利于提高輸液室的護理質(zhì)量和安全水平。全程風險管理的數(shù)字化防控體系通過網(wǎng)絡信息的屏障筑起了病人用藥安全的防火墻[17]，病人滿意度由(39.69±3.49 )分上升至(65.35±4.42)分，摒棄過去手工皮試單和紙質(zhì)病歷，醫(yī)生可以通過HIS系統(tǒng)查詢病人留有的用藥記錄，藥品信息綁定病人的相關治療費用條目，不漏費，同時輸液系統(tǒng)也能實時識別病人費用收取情況，輸液接單界面右側(cè)非常清晰的顯示該輸液病人的個人資料、就診信息和開立醫(yī)生的信息，在輸液藥品處自帶致敏藥品皮試陰性結(jié)果和續(xù)用等用藥必要條件，病人之前做皮試陽性的藥品直接過濾，避免護士誤收取和打印操作，紅色字體注明最近一次皮試時間，標注病人輸液間隔時間、最后一次接單時間，防止重復接單，合理保障了輸液的安全，一條龍的集中化管理流程化提升了病人的滿意度[18]。

4 小結(jié)

我院構(gòu)建的門急診用藥風險防控體系通過建立前后用藥流程中RPN值情況、護士用藥環(huán)境感知水平、病人對安全用藥的滿意度等方面進行比對分析，一定程度上證實了其在臨床應用中具有系統(tǒng)性、實用性和創(chuàng)新性等優(yōu)勢，形成了門急診病人輸液用藥安全管理和實時防護的有力屏障[19]，提升了輸液病人的用藥安全級別[20]。目前，藥師在實際運用中反映現(xiàn)有發(fā)藥系統(tǒng)在藥品處標注皮試結(jié)果會有核對的疲勞，希望增加發(fā)藥窗口對于陽性致敏藥品的彈跳框提醒，診間醫(yī)生希望隨著新藥品入庫能做到及時更新，錄入最新的藥品相關信息以阻斷藥品對適應證選擇不當?shù)腻e誤，護士發(fā)現(xiàn)有漏收部分天數(shù)輸液費，希望收費系統(tǒng)能識別同一病人多瓶輸液不同頻次的情況保證正確收費，避免病人奔波補費用引發(fā)矛盾。對輸液用藥安全涵蓋的內(nèi)容還很多，因此在實際應用中也在持續(xù)改進和完善。