張?zhí)O蘋

胎膜早破是指臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜破裂，是產(chǎn)科常見妊娠并發(fā)癥，統(tǒng)計資料顯示，我國未足月胎膜早破發(fā)生率為3%～5%，其中孕34周前發(fā)病約占20%，孕34周后發(fā)病約占80%[1-2]。文獻報道顯示，8%的未足月胎膜早破產(chǎn)婦胎膜破口能愈合，但因羊膜腔與外界處于相通狀態(tài)，導(dǎo)致并發(fā)癥風(fēng)險大，極易引起不良妊娠結(jié)局[3]。隨著二孩政策的頒布及實施，二次妊娠產(chǎn)婦數(shù)量明顯增多，與初產(chǎn)婦相比，二次妊娠產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險隨之增大。黃傳玉[4]研究顯示，產(chǎn)次與孕婦妊娠并發(fā)癥風(fēng)險存在相關(guān)性，其中經(jīng)產(chǎn)婦胎膜早破發(fā)生率為8.10%，高于初產(chǎn)婦的5.78%，故臨床應(yīng)將經(jīng)產(chǎn)婦作為胎膜早破風(fēng)險防控的重點對象。本研究選擇我院2018年7月—2019年6月收治的二次妊娠產(chǎn)婦100例為研究對象，將所有納入因素進行多因素Logistic回歸分析，篩選二次妊娠產(chǎn)婦胎膜早破的風(fēng)險因素，據(jù)此構(gòu)建二次妊娠產(chǎn)婦胎膜早破風(fēng)險預(yù)測模型，并將所構(gòu)建模型用于驗證，以評估模型預(yù)測判斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年7月—2019年6月收治的二次妊娠產(chǎn)婦100例為研究對象。納入標準：二次妊娠；孕周≥28周；認知、溝通能力正常；臨床資料齊全，且已簽署知情同意書。排除標準：合并有重要器官嚴重病變；伴有嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥；既往有精神病史；存在凝血功能異常。100例產(chǎn)婦中年齡<35歲52例，≥35歲48例；體質(zhì)指數(shù)(BMI)<25 kg/m265例，≥25 kg/m235例；妊娠期糖尿病：是47例，否53例；孕期定期產(chǎn)檢：是92例，否8例；生殖道感染：有27例，無73例；引產(chǎn)或人工流產(chǎn)史：有30例，無70例；胎位異常：是50例，否50例；瘢痕子宮：是42例，否58例；多胎妊娠：是39例，否61例；羊水過多：是16例，否84例。

1.2 胎膜早破診斷標準 ①符合“婦產(chǎn)科學(xué)”中胎膜早破相關(guān)診斷標準；②腹壓增高動作下陰道內(nèi)有羊水流出，如咳嗽、噴嚏等；③自感間斷性液體流出，且胎先露部位液體增多；④陰道流出液體中存在羊齒狀結(jié)晶；⑤經(jīng)陰道檢查發(fā)現(xiàn)，宮頸口存在羊水流出，且類胰島素樣生長因子檢測結(jié)果顯示，陰道流出液體呈陽性[5-6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析，定性資料比較采取χ2檢驗，差異性因素采取多因素Logistic回歸分析，并對各風(fēng)險因素賦值，構(gòu)建二次妊娠產(chǎn)婦胎膜早破風(fēng)險預(yù)測模型，細分風(fēng)險級別并分析ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1 二次妊娠產(chǎn)婦胎膜早破現(xiàn)況 二次妊娠產(chǎn)婦100例中發(fā)生胎膜早破37例，未發(fā)生胎膜早破63例。胎膜早破發(fā)生率為37.00%，其中未足月胎膜早破25例，足月胎膜早破12例。

2.2 二次妊娠產(chǎn)婦胎膜早破風(fēng)險因素的單因素分析 單因素分析顯示，二次妊娠產(chǎn)婦胎膜早破風(fēng)險因素有年齡、妊娠期糖尿病、多胎妊娠、瘢痕子宮、生殖道感染、引產(chǎn)或人工流產(chǎn)史、胎位異常(P<0.05),見表1。

表1 二次妊娠產(chǎn)婦胎膜早破風(fēng)險因素的單因素分析 單位：例

2.3 二次妊娠產(chǎn)婦胎膜早破風(fēng)險因素的多因素Logistic回歸分析 本研究將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，即年齡、妊娠期糖尿病、多胎妊娠、瘢痕子宮、生殖道感染、引產(chǎn)或人工流產(chǎn)史、胎位異常作為自變量納入多因素Logistic回歸模型，確定因變量為胎膜早破。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，二次妊娠產(chǎn)婦胎膜早破的獨立危險因素有年齡≥35歲、瘢痕子宮、生殖道感染、引產(chǎn)或人工流產(chǎn)史、胎位異常、妊娠期糖尿病(P<0.05)，見表2。

表2 二次妊娠產(chǎn)婦胎膜早破風(fēng)險因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 二次妊娠產(chǎn)婦胎膜早破風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建 依據(jù)二次妊娠產(chǎn)婦胎膜早破風(fēng)險因素的多因素Logistic回歸分析，構(gòu)建二次妊娠產(chǎn)婦胎膜早破風(fēng)險預(yù)測模型，確定P為二次妊娠產(chǎn)婦胎膜早破風(fēng)險概率，則有P=1/[1+e-(-0.309+年齡×0.893+瘢痕子宮×1.028+生殖道感染×1.347+引產(chǎn)或人工流產(chǎn)史×1.102+胎位異?！?.452+妊娠期糖尿病×0.733)]。

研究基于Hosmer-Lemeshow檢驗評價模型擬合優(yōu)度，得到χ2=2.571，P=0.109，提示擬合優(yōu)度良好。研究以模型評分為結(jié)果變量，是否胎膜早破為狀態(tài)變量，繪制模型ROC曲線，得到曲線下面積(AUC)為0.842，95%CI 為[0.789,0.894]。ROC曲線分析顯示，約登指數(shù)達到最大值為0.553，對應(yīng)靈敏度為0.694、特異度為0.859，確定模型最佳截斷值為0.553，模型ROC曲線，見圖1。

圖1 二次妊娠產(chǎn)婦胎膜早破風(fēng)險預(yù)測模型ROC曲線

2.5 二次妊娠產(chǎn)婦胎膜早破風(fēng)險預(yù)測模型的應(yīng)用驗證 將胎膜早破風(fēng)險預(yù)測模型應(yīng)用于2019年7月—2020年6月收治的100例二次妊娠產(chǎn)婦，以最佳截斷值0.553為準預(yù)測產(chǎn)婦胎膜早破風(fēng)險，即預(yù)測結(jié)果大于0.553，則預(yù)測胎膜早破，得到預(yù)測胎膜早破31例，實際胎膜早破24例，預(yù)測未胎膜早破69例，實際未胎膜早破62例，據(jù)此計算得到模型預(yù)測準確率為93.00%，特異度為89.86%，靈敏度為77.42%。

3 討論

3.1 二次妊娠產(chǎn)婦胎膜早破風(fēng)險因素分析 本研究調(diào)查顯示，二次妊娠產(chǎn)婦胎膜早破的獨立危險因素有年齡≥35歲、瘢痕子宮、生殖道感染、引產(chǎn)或人工流產(chǎn)史、胎位異常、妊娠期糖尿病(P<0.05)。臨床通常將年齡≥35歲定義為高齡產(chǎn)婦，其骨盆關(guān)節(jié)、產(chǎn)道松弛度一般或較差，且軟產(chǎn)道彈力明顯下降，極易誘發(fā)胎膜早破[7-8]。引產(chǎn)或人工流產(chǎn)術(shù)中的負壓吸引、搔刮操作極易造成子宮內(nèi)膜、子宮肌層損傷，如術(shù)后細菌入侵，則極易造成子宮內(nèi)膜感染，宮腔操作次數(shù)越多，則宮頸內(nèi)口括約肌功能減退越明顯，宮頸內(nèi)口松弛度顯著下降，胎膜早破風(fēng)險增大[9]。妊娠期糖尿病產(chǎn)婦陰道內(nèi)糖原含量偏高，為病原體滋生繁殖創(chuàng)造了有利條件，陰道黏膜屏障功能明顯減弱，導(dǎo)致陰道內(nèi)菌群失衡，胎膜早破風(fēng)險增大[10-11]。生殖道感染后病原微生物將釋放大量的蛋白酶、膠質(zhì)酶及相關(guān)炎性介質(zhì)，上述物質(zhì)能對胎膜產(chǎn)生直接作用，導(dǎo)致胎膜膠質(zhì)、基質(zhì)受損，抵抗力明顯下降，而宮縮加劇、宮腔內(nèi)壓增大，極易誘發(fā)胎膜破裂[12-13]。感染屬于胎膜早破的并發(fā)癥之一，而感染又易誘發(fā)胎膜早破，兩者相互作用，導(dǎo)致不良妊娠風(fēng)險增大。臨床常見胎位異常有臀位、頭盆不對稱等，可造成胎膜壓力增大，長此以往導(dǎo)致胎膜受損，破裂風(fēng)險增大[14]。

3.2 二次妊娠產(chǎn)婦胎膜早破風(fēng)險預(yù)測模型評價 本研究通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析法，篩選二次妊娠產(chǎn)婦胎膜早破風(fēng)險因素，且所得風(fēng)險因素均在本研究中得到驗證，風(fēng)險因素具有代表性。所構(gòu)建的二次妊娠產(chǎn)婦胎膜早破風(fēng)險預(yù)測模型對應(yīng)ROC曲線下面積為0.842，文獻[15]報道顯示，ROC曲線下面積趨向于1，則預(yù)測區(qū)分能力越強，且一般情況下ROC曲線下面積超過0.7便能實現(xiàn)對重點事件發(fā)生風(fēng)險的準確判斷，提示本研究所構(gòu)建模型具有中等以上的預(yù)測能力。臨床中護理人員可結(jié)合評分對二次妊娠產(chǎn)婦胎膜早破風(fēng)險的評價，并準確識別高危產(chǎn)婦，及時采取預(yù)防護理措施，以降低胎膜早破發(fā)生率。

綜上所述，本研究構(gòu)建的二次妊娠產(chǎn)婦胎膜早破風(fēng)險預(yù)測模型靈敏度高、特異性強，能實現(xiàn)對胎膜早破高危產(chǎn)婦的精準識別或篩選，為臨床篩查工作提供了可靠工具；但本研究樣本量有限，未能考慮研究對象的區(qū)域差異，且影響因素關(guān)系還有待臨床大樣本研究驗證。