許 敏

維持性血液透析是延長(zhǎng)終末期腎病病人生命周期的有效治療方式，是眾多終末期腎病病人首選的治療方法[1]。然而病人治療過(guò)程中發(fā)生各種并發(fā)癥的概率較高，加之病人身體虛弱，導(dǎo)致不少病人由于難以忍受并發(fā)癥帶來(lái)的痛苦而選擇放棄治療，或者是在治療過(guò)程中無(wú)法有效配合，導(dǎo)致透析效果不理想[2]。研究指出，維持性血液透析病人的治療依從性水平普遍不高，且依從水平隨著治療周期的延長(zhǎng)而發(fā)生變化[3-4]。為了提高維持性血液透析病人自我護(hù)理能力，減少病人血液透析期間相關(guān)并發(fā)癥，提高病人治療依從性，血液透析人員有必要在不同階段給予病人針對(duì)性健康教育，使病人在每個(gè)階段內(nèi)能形成正確的健康認(rèn)知，從而保持良好的依從性，提高病人血液透析效果[5-6]。因此，本研究對(duì)血液透析病人實(shí)施基于依從性曲線變化規(guī)律的分階段健康指導(dǎo)，并獲得理想的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2021年6月在我院血液科行維持性血液透析治療的168例慢性腎病病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為終末期腎病，接受維持性血液透析治療；②均為首次接受血液透析治療；③具有正常溝通的能力，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或嚴(yán)重心腦血管疾??；②其他原因?qū)е滦枰邮苎和肝鲋委煟虎酆喜⒚庖呦到y(tǒng)疾?。虎芎喜?yán)重感染；⑤意識(shí)障礙或老年癡呆。根據(jù)透析時(shí)間將病人分為對(duì)照組(2019年6月—2020年6月)和觀察組(2020年7月—2021年6月)，每組84例。對(duì)照組：男40例，女44例；年齡25～70(38.52±3.45)歲；透析時(shí)間3～12(5.12±1.24)個(gè)月；學(xué)歷：初中及以下35例，高中/中專30例，?？苹蛞陨?9例。觀察組：男42例，女42例；年齡26～70(38.78±3.56)歲；透析時(shí)間3～12(5.28±1.34)個(gè)月；學(xué)歷：初中及以下32例，高中/中專30例，?？萍耙陨?2例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組行常規(guī)健康教育，由血液透析室專科護(hù)士為病人建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，血液透析治療的頻率為每周4次或5次，每次治療時(shí)間4～5 h。采取口頭講解的方式向病人講述血液透析的注意事項(xiàng)，向病人發(fā)放血液透析健康知識(shí)宣傳手冊(cè)，大概講解手冊(cè)內(nèi)容，手冊(cè)中包括血液透析病人用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)以及日常生活等注意事項(xiàng)。囑病人在治療期間自行閱讀手冊(cè)。觀察組基于依從性曲線變化規(guī)律對(duì)病人實(shí)施健康指導(dǎo)，具體如下。

1.2.1 建立治療依從性行為動(dòng)態(tài)模型 結(jié)合84例血液透析病人的臨床治療經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)資料，對(duì)病人依從行為進(jìn)行評(píng)分，自變量為時(shí)間，用X表示，因變量為治療依從性，用F表示。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，并合成數(shù)據(jù)曲線，應(yīng)用Cubic模型擬合維持性血液透析病人24周的治療依從行為曲線方程對(duì)其進(jìn)行分析，可以得出結(jié)論為：隨著時(shí)間變化，維持性血液透析病人的治療依從性發(fā)生變化，在最初的0～6周為依從性上升階段，7～22周為依從性下降階段，23～24周為依從性平緩階段(見(jiàn)圖1)。

圖1 維持性血液透析病人依從性評(píng)分變化趨勢(shì)圖

1.2.2 組建血液透析健康小組 成員包括1名血液科主治醫(yī)生、1名責(zé)任護(hù)士長(zhǎng)、1名營(yíng)養(yǎng)師、3名主管護(hù)士、5名同伴支持者，且包括部分病人家屬。研究者組建“維持性血液透析病友”微信群，所有成員均掃碼入群，以每組8～10人的方式劃分出同伴支持教育小組。安排小組成員參與健康教育培訓(xùn)，具體培訓(xùn)內(nèi)容包括維持性血液透析健康知識(shí)、依從性曲線、同伴支持教育、微信教育等相關(guān)知識(shí)。

1.2.3 開(kāi)展階段性健康教育 結(jié)合曲線變化的特點(diǎn)，將健康教育劃分為3個(gè)階段：①最初治療的6周為上升階段，由于此時(shí)很多病人還不是很了解維持性血液透析的方法和作用，可能產(chǎn)生一些消極和逃避情緒，所以這個(gè)階段健康教育的重點(diǎn)是需要為病人針對(duì)維持性血液透析治療建立正確、全面的認(rèn)知。向病人發(fā)放維持性血液透析健康教育手冊(cè)，并配合進(jìn)行面對(duì)面健康指導(dǎo)、集中健康知識(shí)講座、微信教育、同伴支持等多種形式，讓病人有興趣了解相關(guān)知識(shí)并認(rèn)真學(xué)習(xí)和理解。通過(guò)案例講解等方式向病人介紹維持性血液透析治療期間合理控制飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥的重要性，讓病人知曉這些健康行為的好處，提高健康意識(shí)和健康行為依從性。②7～22周為下降階段，主要表現(xiàn)為對(duì)健康行為的依從性下降。護(hù)理人員需要了解病人行為下降的原因，針對(duì)飲食、用藥、日常生活、體重監(jiān)測(cè)、血壓、血液鈣磷比等方面內(nèi)容展開(kāi)重點(diǎn)管理，具體方法包括微信群組、同伴支持、家屬支持、隨訪管理等，對(duì)病人的健康行為形成一種全面的監(jiān)督。微信和電話聯(lián)系的頻率為每隔2周1次，隨訪管理的頻率為每月1次。③23～24周為固化階段。護(hù)理人員再次評(píng)估病人對(duì)健康行為的依從性，通過(guò)心理指導(dǎo)的形式再次強(qiáng)調(diào)健康行為的好處，與病人進(jìn)行溝通，并詢問(wèn)他們?nèi)粘Ｉ钪械慕】敌袨閳?zhí)行情況，幫助他們分析健康行為中存在的錯(cuò)誤和不足，糾正這些問(wèn)題，提高病人的健康行為水平。對(duì)那些始終保持良好依從的病人則要表示充分的鼓勵(lì)和支持，滿足病人在精神層面的需求。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 遵醫(yī)行為 采用自擬的維持性血液透析病人遵醫(yī)行為問(wèn)卷評(píng)價(jià)病人遵醫(yī)行為情況，問(wèn)卷包括合理飲食、控制液體攝入、血管通路維護(hù)、日常生活管理、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、定期門診隨訪6個(gè)維度，每個(gè)維度包括5個(gè)條目，共30個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，總評(píng)分30～120分，分值越高說(shuō)明病人遵醫(yī)行為越理想，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.798～0.840，信度系數(shù)為0.811，說(shuō)明問(wèn)卷信效度理想。

1.3.2 自我護(hù)理能力 采用自我護(hù)理能力評(píng)定量表[7]對(duì)病人自我護(hù)理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括維持健康責(zé)任感、維持自身健康知識(shí)、自我護(hù)理技能、自我概念4個(gè)維度，共43個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，總評(píng)分43～172分，評(píng)分越高提示病人自我護(hù)理能力越好。

1.3.3 并發(fā)癥 包括低血壓、高鉀血癥、高磷血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、心肌膜炎等。

1.4 評(píng)價(jià)方法 分別在病人入組當(dāng)天及干預(yù)結(jié)束當(dāng)天由2名專業(yè)護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)向病人發(fā)放維持性血液透析病人遵醫(yī)行為問(wèn)卷及自我護(hù)理能力量表，告訴病人填寫問(wèn)卷及量表的方法，病人填寫完畢后現(xiàn)場(chǎng)回收問(wèn)卷，本次共發(fā)出問(wèn)卷170份，有效回收問(wèn)卷168份，有效回收率為98.82%。記錄兩組病人隨訪結(jié)束時(shí)血液透析期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后遵醫(yī)行為評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人血液透析并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 基于依從性曲線變化規(guī)律的分階段健康指導(dǎo)可提高病人遵醫(yī)行為 維持性血液透析病人治療周期比較長(zhǎng)，治療期間并發(fā)癥發(fā)生率較高，很多病人由于難以承受軀體和心理上的雙重折磨，導(dǎo)致其治療依從性直接下降，想要改變這種問(wèn)題，就需要了解病人的實(shí)際需求，調(diào)整健康宣教的方案[8-9]。本研究護(hù)理人員通過(guò)繪制維持性血液透析病人依從性行為變化趨勢(shì)圖，從趨勢(shì)圖中可以看出維持性血液透析病人的治療依從性具有動(dòng)態(tài)性變化的特點(diǎn)，呈現(xiàn)“上升-下降-固化”的趨勢(shì)[10]，將趨勢(shì)圖作為基礎(chǔ)，為病人制定分階段健康指導(dǎo)方案，結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)健康宣教，觀察組病人遵醫(yī)行為總評(píng)分及各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，提示基于依從性曲線變化規(guī)律的分階段健康指導(dǎo)可提高病人遵醫(yī)行為。考慮可能由于在上升階段，病人普遍對(duì)健康行為保持良好的依從性，因此在這個(gè)階段護(hù)士只需要采取集中健康教育的形式對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)即可提高病人參與度，從而能滿足其健康需求[11]。隨著治療進(jìn)程不斷深入，病人的依從性開(kāi)始下降，病人對(duì)維持相關(guān)專業(yè)的健康行為感覺(jué)困難，導(dǎo)致病人健康知識(shí)難以記憶，并出現(xiàn)遺忘及遺漏，針對(duì)這種情況，護(hù)士采取了電話、微信等個(gè)體化健康教育形式，主動(dòng)了解病人存在的自我管理問(wèn)題，并展開(kāi)針對(duì)性干預(yù)，在滿足認(rèn)知需求的同時(shí)，讓病人感受到外界的支持，從而強(qiáng)化病人內(nèi)心健康行為動(dòng)機(jī)，使病人對(duì)疾病的認(rèn)知更加積極[12]。當(dāng)病人進(jìn)入固化階段，病人的治療依從性會(huì)出現(xiàn)個(gè)體化差異，導(dǎo)致部分病人依從性行為進(jìn)一步下降，有的病人能夠保持良好的依從，因此本階段的干預(yù)重點(diǎn)是要讓病人提升信心和勇氣，護(hù)士與病人勤溝通、勤交流，為病人提供健康指導(dǎo)，從而提高病人遵醫(yī)行為[13]。

3.2 基于依從性曲線變化規(guī)律的分階段健康指導(dǎo)可提高病人自我護(hù)理能力 自我護(hù)理能力是指病人維持自身健康的能力，病人自我護(hù)理能力水平越好，越有利于病人病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后[14]。研究指出，當(dāng)病人疾病的自我護(hù)理能力水平越高時(shí)，其擁有的知識(shí)及技能越豐富，越有助于提高病人遵醫(yī)行為[15]。維持性血液透析病人治療效果的好壞受到遺忘曲線影響，當(dāng)沒(méi)有遺忘健康教育內(nèi)容時(shí)能保持良好依從，但當(dāng)開(kāi)始遺忘時(shí)健康行為開(kāi)始下降，因此參考遺忘曲線開(kāi)展健康教育十分必要[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人自我護(hù)理能力總分較對(duì)照組明顯提高(P<0.05)，說(shuō)明基于依從性曲線變化規(guī)律的分階段健康指導(dǎo)能有效提高病人疾病管理能力。這是因?yàn)楦鶕?jù)依從性曲線顯示，病人的治療依從性隨著時(shí)間的推移逐漸下降，它能夠反映不同節(jié)點(diǎn)依從性水平與全程依從性變化規(guī)律，在病人依從性變化不同時(shí)段實(shí)施針對(duì)性健康宣教能有效提高病人健康意識(shí)，改善病人健康行為，提高病人疾病管理能力[17]。

3.3 基于依從性曲線變化規(guī)律的分階段健康指導(dǎo)可降低血液透析并發(fā)癥 并發(fā)癥是影響維持性血液透析病人治療依從性的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是增加維持性血液透析病人死亡的重要因素，而提高病人自我護(hù)理能力及遵醫(yī)行為水平將有助于預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)提高血液透析病人生存質(zhì)量具有積極的意義[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人血液透析并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，這是因?yàn)榛谝缽男郧€變化規(guī)律的分階段健康指導(dǎo)能避免病人由于長(zhǎng)時(shí)間治療而出現(xiàn)康復(fù)信心不足的情況，通過(guò)在不同的階段對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)從而強(qiáng)化病人健康意識(shí)，提高病人疾病管理能力，有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[20]。

4 小結(jié)

基于依從性曲線變化規(guī)律的分階段健康指導(dǎo)能有效提高維持性血液透析病人遵醫(yī)行為及自我護(hù)理能力，從而降低病人血液透析并發(fā)癥發(fā)生率。然而本研究依從性變化曲線僅為病人血液透析半年的變化曲線，該曲線變化規(guī)律是否適合透析時(shí)間1年甚至更長(zhǎng)時(shí)間的病人在日后研究中還需要進(jìn)一步探討。