郭 霏，方 茜，肖昌亮，李 玲， 陳倞倞

隨著全球人口老齡化的加快，接受重大手術(shù)的老年病人日益增多，術(shù)后譫妄發(fā)生也日趨多見[1-4]。譫妄是老年人急性意識模糊狀態(tài)，伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運動和睡眠周期障礙的短暫性器質(zhì)性腦綜合征，是老年人較常見的術(shù)后并發(fā)癥[5-6]。當(dāng)前關(guān)于老年術(shù)后譫妄的流行病學(xué)研究主要來自國外，因診斷標準、研究人群、手術(shù)過程的不同，其報道的術(shù)后發(fā)生率在10%～70%[7]。近年來隨著我國學(xué)者的研究，發(fā)現(xiàn)年齡為老年病人術(shù)后譫妄確定的危險因素，而高血壓、心腦血管疾病、糖尿病為可能危險因素[8-9]。此外，術(shù)后疼痛也可能是非心臟手術(shù)病人發(fā)生術(shù)后譫妄的獨立危險因素[10]。譫妄對老年人術(shù)后康復(fù)有極大影響，會增加老年病人術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率，延長住院時間，增加住院費用[11]。對老年術(shù)后譫妄研究的現(xiàn)狀及發(fā)展態(tài)勢分析報道較少。本研究通過文獻計量學(xué)方法對老年術(shù)后譫妄研究領(lǐng)域進行宏觀分析，探討老年術(shù)后譫妄的發(fā)展現(xiàn)狀、研究脈絡(luò)及熱點，為國內(nèi)開展相關(guān)研究提供新思路，更好地服務(wù)于老年術(shù)后譫妄的診療及護理。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 Web of Science(WOS)所收錄的文獻具有很高的學(xué)術(shù)價值。本研究數(shù)據(jù)以Web of Science核心合集中SCI-EXPANDED數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)來源。檢索式:SU=(Geriatrics & Gerontology) AND WC=(Geriatrics & Gerontology OR Gerontology) AND TS="postoperati* deliri*"。檢索時間范圍為2009年—2018年，檢索日期為2019年8月10日。

1.2 篩選流程 根據(jù)上述檢索方法在Web of Science檢索到文獻256篇,文獻發(fā)表語言以英語為主(252篇，占98.44%)，其他語種包括德語(3篇)、土耳其語(1篇)。文獻類型以學(xué)術(shù)論著(article)和綜述(review)為主，占88.67%，精煉論著和綜述后獲得227篇，再選擇英文文獻，最終納入225篇進入分析。內(nèi)容選擇全記錄與引用的參考文獻，保存為純文本格式，用于后續(xù)分析。

1.3 研究方法 文獻計量學(xué)是采用數(shù)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)等計量方法，研究學(xué)術(shù)文獻之間的引證關(guān)系，使學(xué)術(shù)研究成果的呈現(xiàn)更“精確”和“客觀”[12]。Histcite是由尤金·加菲爾德博士2001年推出了一款引文編年可視化軟件。可以幫助研究者從Web of Science數(shù)據(jù)庫檢索的眾多主題研究文獻中識別被引用最多的論文，以及展示歷史軌跡和發(fā)展規(guī)律[13]。將上述純文本格式文件，導(dǎo)入Histcite軟件，對每年發(fā)表的文獻數(shù)量(yearly output)、作者(authors)、載文雜志(journals)、國家(country)以及高被引文獻(high-cited literature)進行描述性統(tǒng)計。分析指標包括發(fā)文量(records)、全域總被引次數(shù)(total global citation score，TGCS)、本地總被引次數(shù)(total local citation score，TLCS)。其中TGCS是文獻在Web of Science數(shù)據(jù)庫核心合集中總被引頻次，體現(xiàn)的是該文獻在所有領(lǐng)域的影響力。TLCS為文獻在本研究數(shù)據(jù)集中引用次數(shù)，代表被研究同行所關(guān)注認可的程度。

2 結(jié)果

納入本研究的225篇英文文獻中，其中論著 183篇，占81.33%，綜述 42篇，占18.67%。

2.1 時間分布 圖1顯示，2009年—2018年每年論文發(fā)文量總體呈曲線增長趨勢，其中2011年是發(fā)文數(shù)量小高峰，2012年、2013年處于低谷期，2017年發(fā)表論文40篇，說明該領(lǐng)域研究和關(guān)注度不斷增加，具有較大的研究價值和發(fā)展前景。

圖1 2009年—2018年老年術(shù)后譫妄研究文獻的時間分布

2.2 國家分布 2009年—2018年老年術(shù)后譫妄研究文獻由34個國家發(fā)布。表1得出的是發(fā)文量排名前5名高產(chǎn)國家，可以看出美國在老年術(shù)后譫妄領(lǐng)域發(fā)文量最多，占37.78%，其次是英國(33篇，占14.67%)，中國排名第5位，總發(fā)文量為16篇，占7.11%。

表1 2009年—2018年老年術(shù)后譫妄研究文獻發(fā)文量前5名國家(n=225)

2.3 載文期刊分布 2009年—2018年老年術(shù)后譫妄研究文獻由35種期刊刊載。期刊載文量前3位的分別是JournaloftheAmericaGeriatricsSociety,AmericaJournalofGeriatricPsychiatry,InternationalJournalofGeriatricsPsychiatry。TLCS排名最前的是JournaloftheAmericaGeriatricsSociety，其同時也是TGCS排名最前的期刊，說明該期刊對老年術(shù)后譫妄研究文獻非常感興趣，同時也取得了研究同行的強力認可。詳見表2。

表2 2009年—2018年老年術(shù)后譫妄研究載文量前3名期刊(n=225)

2.4 高產(chǎn)作者分布 2009年—2018年全球共有1 043名作者發(fā)表了關(guān)于老年術(shù)后譫妄研究的文章。綜合發(fā)文量和TLCS 2項指標，可找到老年術(shù)后譫妄相關(guān)研究領(lǐng)域的重要作者。發(fā)文量排名前3名的作者分別是Inouye SK(23篇,10.22%)、Marcantonio ER(19篇,8.44%)、Jones RN(12篇,5.33%)，TLCS排名領(lǐng)先的作者有Inouye SK(USA)、Marcantonio ER(USA)。從發(fā)文量和TLCS排名靠前的作者名單及所屬機構(gòu)信息可以看出研究團隊的重要性及成員合作的強大力量。詳見表3。

表3 2009年—2018年老年術(shù)后譫妄研究發(fā)文量前3名作者信息(n=22)

2.5 引文編年圖及高影響力文獻分析 使用Histcite軟件中Graph maker功能，選擇2009年—2018年TGCS排名前50位的文獻，以系統(tǒng)為文獻提供的編號，根據(jù)不同圓圈和箭頭指向，形成引文編年圖(Historiography)，如圖2所示。圖2中左側(cè)有年度及年發(fā)文量數(shù)目，箭頭和連線代表文獻之間的引證關(guān)系，箭頭指向為施引文獻。根據(jù)引文編年圖可以快速鎖定本領(lǐng)域的高影響力文獻，同時也可以幫助理解某科學(xué)領(lǐng)域的研究結(jié)構(gòu)和發(fā)展歷史[14]。

表4為2009年—2018年老年術(shù)后譫妄領(lǐng)域研究TGCS前5名的高影響力文獻信息。從圖2和表4可以看出，篇名為“Neuropath genesis of delirium:review of current etiologic theories and common pathways”(系統(tǒng)編號64，TGCS=164次，TLCS=13次)是2009—2018年譫妄領(lǐng)域最高影響力文獻，發(fā)表于2013年，屬于綜述性文獻。該文指出譫妄是一種神經(jīng)行為綜合征，繼發(fā)于全身性的神經(jīng)元活動失調(diào)。對已發(fā)表的文獻進行了綜述，指出這些理論中的大多數(shù)是互補的，而不是競爭的[15]。TGCS前5名的高影響力文獻信息中TLCS最高的是“Risk Factors for Preoperative and Postoperative Delirium in Elderly Patients with Hip Fracture”(系統(tǒng)編號4，TGCS=122次，TLCS=26次)，本研究是一項前瞻性隊列研究，共納入364例老年病人，研究得出從入院到手術(shù)的等待時間是術(shù)前譫妄的一個危險因素，而低BMI(<20 kg/m2)是髖部骨折病人術(shù)后譫妄的重要危險因素，認知障礙和室內(nèi)損傷是術(shù)前和術(shù)后譫妄的獨立危險因素[16]。

表4 2009年—2018年老年術(shù)后譫妄研究LCS前5名高影響力文獻信息

圖2 高影響力文獻被引頻次的引文編年圖

本研究時間范圍選定為2009年—2018年，從引文編年圖可以看出2009年—2011年即為老年術(shù)后譫妄研究的活躍年，出現(xiàn)較多圓圈較大的節(jié)點，代表2009年—2011年學(xué)術(shù)研究成果獲得了后期較多的持續(xù)關(guān)注。2011年是本研究主題年發(fā)文量的一個小高峰，并且有多篇文獻TGCS排名在前50名以內(nèi)，說明這一年譫妄領(lǐng)域研究取得豐碩成果。

3 討論

本研究從文獻計量學(xué)角度對Web of Science數(shù)據(jù)庫中老年術(shù)后譫妄研究的英文文獻進行整理和分析，對2009年—2018年國際老年術(shù)后譫妄研究進行了宏觀描述，快速了解這一研究領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀。老年術(shù)后譫妄研究年發(fā)文量呈現(xiàn)增長趨勢，說明老年術(shù)后譫妄領(lǐng)域研究將越來越熱，原因可能是隨著全球老齡化形式的日趨嚴峻，老年手術(shù)病人的增多，醫(yī)療技術(shù)的進步，老年術(shù)后發(fā)生譫妄是醫(yī)護工作者必須面對、研究和解決的問題。美國、英國、荷蘭、加拿大、澳大利亞是老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的傳統(tǒng)研究強國，在老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)領(lǐng)域具有非常強的影響力，本研究排名前5位的高產(chǎn)作者及研究機構(gòu)大部分都來自上述國家。其中美國在此領(lǐng)域研究最為活躍，也顯示出強大的科研實力，從總發(fā)文量、TGCS，TLCS等指標明顯超出其他國家，占絕對優(yōu)勢。我國近10年加大了對老年術(shù)后譫妄領(lǐng)域的研究投入，雖然取得一定的發(fā)展，但缺乏高影響力作者和高質(zhì)量學(xué)術(shù)文章，和西方發(fā)達國家相比還有明顯差距，需要進一步加大研究投入，同時加強與發(fā)達國家的科研合作。

通過高產(chǎn)作者、高影響力文獻分析可以得出Inouye SK,Marcantonio ER是老年術(shù)后譫妄領(lǐng)域的領(lǐng)軍作者，其中Inouye SK開發(fā)和驗證了標準化的譫妄新評估工具CAM(Confusion Assessment Method)，使非精神科臨床醫(yī)生能夠在高風(fēng)險醫(yī)療環(huán)境中快速識別譫妄。CAM具有靈敏、特異、可靠、易于識別等優(yōu)點，從而得到越來越多的臨床應(yīng)用和學(xué)術(shù)傳播[17]。Inouye SK也在AnnInternMed,NewEnglJMed,TheLancet等高影響力雜志上發(fā)表多篇老年術(shù)后譫妄研究論文，為老年術(shù)后譫妄后續(xù)研究提供了重要的知識基礎(chǔ)[18]。Marcantonio E和Inouye SK來自同一研究機構(gòu)，從術(shù)中因素、術(shù)后疼痛、精神藥物及麻醉劑使用、細胞因子、認知功能等方面對老年術(shù)后譫妄做了大量研究和闡釋[19]。

我國作為全世界老年人口最多的國家，擁有龐大的老年人群基礎(chǔ)，由于老年術(shù)后譫妄發(fā)生因素很多，發(fā)生機制尚未明確，導(dǎo)致我國目前臨床上對術(shù)后譫妄的重視度還不夠，認識研究也不夠深入，并缺乏有效的治療手段[20]。因此，首先應(yīng)該提高對老年術(shù)后譫妄的重視程度，加強對術(shù)后譫妄發(fā)病機制的基礎(chǔ)研究和治療手段的臨床研究，從而減少術(shù)后并發(fā)癥及降低死亡率，更好地改善老年病人手術(shù)預(yù)后。

老年病人術(shù)后譫妄會增加其他術(shù)后并發(fā)癥，加大治療難度，增加醫(yī)療護理工作量，延長住院時間，加重病人家庭及社會的經(jīng)濟負擔(dān)[21]。與西方發(fā)達國家相比，我國在老年術(shù)后譫妄研究領(lǐng)域的實力還有明顯差距，不過隨著我國人口老齡化問題的日趨加重，國家對老年醫(yī)學(xué)及護理領(lǐng)域的重視和投入，相信未來將有很大的發(fā)展?jié)摿蜕仙臻g。本研究通過文獻計量學(xué)方法對國內(nèi)學(xué)者研究老年術(shù)后譫妄提供新的思路。由于Histcite軟件分析源文件內(nèi)容及格式的限制，本研究主要為Web of Science數(shù)據(jù)庫核心合集中老年術(shù)后譫妄研究英文文獻，未納入其他語言文獻，下一步有待從PubMed，Scopus等其他英文數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫，通過更多文獻計量學(xué)工具，對老年術(shù)后譫妄研究領(lǐng)域進行更深入更全面的分析。