朱社寧,趙曉雯,肖 霄,趙曉蕊
ZHU Shening,ZHAO Xiaowen,XIAO Xiao,ZHAO Xiaorui
(Shenzhen Maternity & Child Healthcare Hospital,Guangdong 518000 China)
??谱o士起源于美國[1],是指完成特定的理論學習,取得相應的專業(yè)資格證書,并得到了相關部門認證的護士,專科護士在其領域內具有扎實的專業(yè)知識和熟練的專業(yè)技能[2]。同時,??谱o士應擔任本專業(yè)領域的咨詢者及指導者,發(fā)揮教育者及臨床研究者的職能,推動該專業(yè)的發(fā)展。隨著護理專業(yè)的發(fā)展,英國、澳大利亞、新加坡、南非、美國、新西蘭等國家的專科護士也從最初的??谱o士培訓項目發(fā)展為學歷教育,并建立了國家層面的認證及評價體系[3-5]。目前國內一些專家開始探索重癥監(jiān)護室(ICU)、腫瘤、新生兒、糖尿病、手術室、急診等專科護士的核心能力評價體系[6-11],但在助產(chǎn)??谱o士核心能力評價體系方面的研究較少,迫切需要制定我國的助產(chǎn)專業(yè)??谱o士的核心能力評價體系,以提供基本的框架和指標架構輔助助產(chǎn)??谱o士的培養(yǎng),以提供客觀依據(jù)輔助管理者進行助產(chǎn)專科護士使用、考核和評價。
1.1 成立研究小組 由2名臨床護理管理者,2名助產(chǎn)??谱o士,1名碩士研究生護士、1名博士研究生護士,共6人構成研究小組,負責擬訂評價體系指標的初稿,制定專家咨詢的問卷內容,確定專家的遴選標準及專家數(shù)量,選擇函詢專家,發(fā)放問卷,整理結果,統(tǒng)計分析,形成終稿,并明確各級指標權重,撰寫論文。
1.2 形成專家函詢問卷
1.2.1 確定評價體系指標條目池 研究小組通過檢索國內外數(shù)據(jù)庫查找相關文獻資料,中文數(shù)據(jù)庫主要檢索萬方、中國知網(wǎng)、維普;外文數(shù)據(jù)庫主要檢索PubMed、Web of Science、Wiley,同時以“midwife/midwifery”為關鍵詞通過Google查詢不同國家助產(chǎn)士、助產(chǎn)專家、助產(chǎn)高級實踐護士相關制度及評價體系。通過查閱相關文獻,參考美國助產(chǎn)士護士協(xié)會(ACNM)[國際助產(chǎn)士聯(lián)合會(ICM)、南非護理學會(SANC)等關于助產(chǎn)??谱o士核心能力及評價體系[12-17],結合我國國情,經(jīng)過小組討論,構建條目池,一級指標(6個條目)、二級指標(21個條目)、三級指標(74個條目),共101個條目。
1.2.2 形成專家咨詢問卷 第1輪專家函詢問卷共由3部分內容組成:①致專家信,主要闡述本研究的背景;②專家一般資料調查表;③評價體系的專家函詢表:第一部分為各級指標的重要性及權重賦值表,請專家賦值,并提供修改、增加或刪除意見。重要性采用5級評分法,非常重要賦值5分;重要賦值4分;一般重要賦值3分;不重要賦值2分;很不重要賦值1分,指標越重要則分數(shù)越高。同時請專家針對指標權重進行賦值。第二部分為專家的權威程度調查表,包含專家對本調查的熟悉程度和給出結果的判斷依據(jù)。判斷依據(jù)分“理論分析”“工作經(jīng)驗”“參考國內外資料”“直覺判斷”4類,影響程度采用小、中、大區(qū)分,并分別賦值。其中理論分析(小0.1,中0.2,大0.3),工作經(jīng)驗(小0.3,中0.4,大0.5),參考國內外資料(小0.05,中0.1,大0.1),直覺判斷(小0.05,中0.1,大0.1);熟悉程度分為5個層次,分別賦值為不熟悉0.2、不太熟悉0.4、一般0.6、比較熟悉0.8、非常熟悉1.0[18]。
1.3 德爾菲專家函詢
1.3.1 專家遴選 德爾菲法要求根據(jù)研究面寬窄及研究項目大小確定專家的數(shù)量,專家人數(shù)在8~20人較好[19]。本研究共選擇20名專家,入選標準:①助產(chǎn)或護理管理領域,工作年限超過15年;②副高級及以上職稱,若工作年限超過20年,可為中級職稱;③本科及以上學歷。專家均知情同意參加本研究。
1.3.2 實施專家咨詢 2020年6月—2020年8月,采用本地專家現(xiàn)場發(fā)送函詢問卷,外地專家使用微信及電子郵件發(fā)送函詢問卷的方式進行專家函詢。每輪咨詢有2周的等待期,在等待期結束的前1 d以電話、郵件或微信方式提醒專家返回問卷。收齊專家問卷后研究小組進行統(tǒng)計、分析,以變異系數(shù)0.25,均數(shù)3.5分,滿分率20%為界值,刪除大于變異系數(shù)界值,小于均數(shù)界值或小于滿分率界值的指標[9],同時進行小組討論,根據(jù)專家意見完成指標的增加及修改。修改后形成新的函詢問卷并發(fā)放,同時將函詢結果及修改情況作為參考意見發(fā)給專家?;厥諗?shù)據(jù),進行分析整理。
2.1 專家一般資料 本研究選取的專家來自遼寧省、山東省、山西省、黑龍江省、海南省、河南省、廣東省7個省14個市20所具有助產(chǎn)實踐經(jīng)驗的醫(yī)院,共對20名專家進行專家函詢,共有18名專家完成2輪函詢,年齡39~57(47.72±5.48)歲,工作年限20~39(28.11±5.07)年。
2.2 專家的積極性與權威性 采用函詢問卷應答率來計算專家積極系數(shù),第1輪專家函詢共發(fā)放20份,其中有19份返回,應答率為94.7%;第2輪共發(fā)放19份,其中有18份返回,應答率為94.4%。在第1輪咨詢中共有9名(47.4%)專家以文字及口頭的方式提出建議,第2輪咨詢共有3名(16.7%)專家以文字方式提出建議,專家積極性較高。研究表明,較好的調查需要函詢問卷的有效回收率達到70%以上[21]。本研究2輪函詢的回收率為94.7%、94.4%,表明專家對本研究感興趣,積極性較高。2輪專家函詢的權威系數(shù)分別為0.86和0.87,一般認為專家函詢的結果可靠、信效度較高的要求是權威系數(shù)≥0.7[22]。本研究專家權威系數(shù)在兩輪中均大于0.8,結果具有較高的可信度。
2.3 專家意見的協(xié)調程度(見表1) 2輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為一級指標0.498(第1輪)、0.530(第2輪);二級指標0.389(第1輪)、0.445(第2輪);三級指標0.491(第1輪)、0.574(第2輪),第2輪較第1輪函詢協(xié)調系數(shù)均有所提高,且P<0.001,說明專家意見基本達成一致。
表1 專家意見協(xié)調程度
2.4 專家咨詢結果(見表2、表3) 第1輪函詢中一級指標的重要性均數(shù)波動在4.10~5.00分,二級指標的重要性均數(shù)波動在4.32~4.94分,三級指標的重要性均數(shù)波動在4.00~4.95分;一級指標的變異系數(shù)為0.096~0.255;二級指標的變異系數(shù)為0.049~0.188;三級指標的變異系數(shù)為0.046~0.242,一級、二級、三級指標的滿分率分別為31.58%~100.00%。 根據(jù)專家意見和篩選標準,對以下指標做了修改:刪除了一級指標“基本情況”及其對應的3項二級指標“學歷”“工作年限”“職稱”及對應的10項三級指標。其中一位老師提出增加一級指標“基本情況”下的二級指標“資質認定”,因其對應的一級指標不符合篩選標準,因而不予增加;將1項二級指標“教學反思”修改為“反思實踐能力”;將1項二級指標“課題開展”修改為“科研能力”;將1項三級指標“為孕產(chǎn)婦提供優(yōu)質助產(chǎn)護理”修改為“為孕產(chǎn)婦提供優(yōu)質助產(chǎn)護理,包括生殖健康服務、孕前護理、產(chǎn)前護理、產(chǎn)時護理、產(chǎn)后護理和新生兒護理,以最大限度地提高母嬰健康水平”;將1項三級指標“遵守相關法律制度,保證質量”修改為“遵守相關法律制度”;將2項三級指標“熟練掌握各種自然分娩方式的接生技巧”“熟練掌握各種非藥物性鎮(zhèn)痛的使用方法”合并為“熟練掌握各種自然分娩方式的接生技巧,并熟練應用各種非藥物性鎮(zhèn)痛的使用方法”;將2項三級指標“能夠正確監(jiān)測產(chǎn)程并及時識別產(chǎn)程變化”“能夠積極應對并正確處理產(chǎn)程中遇到的問題”合并為“能夠正確監(jiān)測產(chǎn)程并及時識別產(chǎn)程變化,積極應對并正確處理產(chǎn)程中遇到的問題”。將專家建議整理后修改,并將修改記錄作為參考資料發(fā)給專家進行函詢。第2輪專家咨詢一級指標的滿分率為38.89%~100.00%,重要性賦值均數(shù)為4.35~5.00分,變異系數(shù)為0.000~0.193; 二級指標的滿分率為44.44%~88.89%,重要性賦值均數(shù)為4.38~4.94分,變異系數(shù)為0.049~0.193;三級指標的滿分率為50.00%~94.44%,重要性賦值均數(shù)為4.22~4.94分,變異系數(shù)為0.048~0.223。經(jīng)過2輪咨詢,形成助產(chǎn)專科護士核心能力評價體系,該體系共含有一級指標5個,二級指標18個和三級指標62個,并根據(jù)專家賦值確定每個指標的權重。
表2 第2輪一級、二級指標專家函詢結果
表3 第2輪三級指標專家函詢結果
3.1 助產(chǎn)??谱o士核心能力評價指標具有較高的可靠性 德爾菲函詢法保證結果可靠性的前提是專家具有較好的代表性、積極性和權威性[23]。 本研究邀請的專家具有較好的代表性,專家的專業(yè)性強,除助產(chǎn)士、產(chǎn)科管理者、產(chǎn)房管理者,還有重點高校助產(chǎn)系負責人,專家在助產(chǎn)領域都有較深的造詣,助產(chǎn)經(jīng)驗豐富,所有專家的工作年限均超過20年,有88.89%的專家具有副高級及以上職稱,專家函詢的權威系數(shù)第1輪為0.86,第2輪為0.87,專家函詢的積極系數(shù)第1輪為94.7%、第2輪為94.4%。一般認為一次專家函詢中專家意見可信度高、結果可信的要求是專家的權威系數(shù)≥0.7,積極系數(shù)大于70%。本研究中專家的代表性較好,專家的積極性、權威性均超過要求值,專家對此體系指標意見的一致性較高,研究所構建的評價體系可信度較高。
3.2 助產(chǎn)??谱o士核心能力評價指標內容全面、實用性強 助產(chǎn)??谱o士是指具有一定的助產(chǎn)工作經(jīng)驗,經(jīng)過認定機構系統(tǒng)化的培訓及考核,取得認證機構頒發(fā)的資格證書,能為孕產(chǎn)婦及新生兒提供專業(yè)服務的助產(chǎn)士[24]。本研究通過德爾菲專家函詢法構建了助產(chǎn)??谱o士核心能力評價指標體系,該體系具有一級指標5個、二級指標18個和三級指標62個,該體系對助產(chǎn)??谱o士的核心能力進行系統(tǒng)全面的評價。 ①臨床實踐:提供助產(chǎn)服務的首要條件是扎實、熟練的臨床實踐技能,臨床實踐技能直接影響母嬰的健康和安全[16]。本研究中臨床實踐在一級指標中排第1位,權重為0.263,均值為5.0分,專家在其重要程度評分中一致給出最高分,這與其他學者所構建的不同領域??谱o士的核心能力評價研究結果一致[6,10,11,25-26],由此可見,助產(chǎn)??谱o士需具備的核心能力是臨床實踐能力[27]。在二級指標構建中與鄔俏璇等[28]側重專業(yè)知識和專業(yè)技能不同,考慮到本研究針對人群為經(jīng)各醫(yī)療機構選拔、委派各??谱o士培訓基地經(jīng)過系統(tǒng)專業(yè)培訓考核后獲得??谱o士資質的專業(yè)人員,其前提需具備良好的專業(yè)知識和扎實的專業(yè)操作技能,本研究基于護理程序[29]構建臨床實踐二級指標,側重助產(chǎn)??谱o士在助產(chǎn)服務過程中進行評估、診斷、計劃、實施、評價能力,體現(xiàn)整體護理理念。②質量控制(0.211)和教學科研(0.211)權重并列第2位,護理質量是決定醫(yī)療質量的重要因素之一,也是醫(yī)療機構的重要考評指標[30],對助產(chǎn)全程質量控制,確保母嬰安康也是助產(chǎn)士的核心能力之一。對助產(chǎn)??谱o士而言,教學和科研能力也是其重要的核心能力[31-32],助產(chǎn)專科護士在臨床工作中指導實習生、低層級助產(chǎn)士,提升初級助產(chǎn)士發(fā)現(xiàn)臨床問題,解決臨床問題的能力,同時需具有較強的循證能力,針對助產(chǎn)中發(fā)現(xiàn)的問題,通過文獻檢索開展循證及研究等方法,更好地解決臨床問題。③管理和領導(0.208)在一級指標中排第4位,護理管理能力在醫(yī)院整體管理中起關鍵作用[10],對于助產(chǎn)??谱o士而言,高質量的組織領導能力和助產(chǎn)全程管理能力可促進自然分娩,保證母嬰安康。④法律、道德和倫理實踐(0.108)在一級指標中排第5位,助產(chǎn)是一項風險極大的操作,助產(chǎn)士行為的正確與否關系到2條生命;隨著助產(chǎn)??谱o士職能及分娩場景的拓展,助產(chǎn)??谱o士承擔的法律風險也相應增加,對助產(chǎn)專科護士相關法律倫理知識的需求也相應增加,助產(chǎn)士需依法執(zhí)業(yè),才能保障病人與自身的安全。
本研究通過德爾菲專家函詢法初步構建了助產(chǎn)護士核心能力評價指標體系,該體系科學可靠,指標全面、系統(tǒng)化、可量化,可作為各機構培訓、考核、使用和評價助產(chǎn)??谱o士的參考依據(jù)。但本研究也因選取專家的領域、數(shù)量、能力等原因存在一定不足之處。研究小組后續(xù)將進行本評價體系的應用研究,并持續(xù)修訂。