朱社寧，趙曉雯，肖 霄，趙曉蕊

ZHU Shening,ZHAO Xiaowen,XIAO Xiao,ZHAO Xiaorui

(Shenzhen Maternity & Child Healthcare Hospital,Guangdong 518000 China)

?？谱o士起源于美國[1]，是指完成特定的理論學習，取得相應的專業(yè)資格證書，并得到了相關部門認證的護士，專科護士在其領域內具有扎實的專業(yè)知識和熟練的專業(yè)技能[2]。同時，?？谱o士應擔任本專業(yè)領域的咨詢者及指導者，發(fā)揮教育者及臨床研究者的職能，推動該專業(yè)的發(fā)展。隨著護理專業(yè)的發(fā)展，英國、澳大利亞、新加坡、南非、美國、新西蘭等國家的專科護士也從最初的?？谱o士培訓項目發(fā)展為學歷教育，并建立了國家層面的認證及評價體系[3-5]。目前國內一些專家開始探索重癥監(jiān)護室(ICU)、腫瘤、新生兒、糖尿病、手術室、急診等專科護士的核心能力評價體系[6-11]，但在助產(chǎn)?？谱o士核心能力評價體系方面的研究較少，迫切需要制定我國的助產(chǎn)專業(yè)?？谱o士的核心能力評價體系，以提供基本的框架和指標架構輔助助產(chǎn)?？谱o士的培養(yǎng)，以提供客觀依據(jù)輔助管理者進行助產(chǎn)專科護士使用、考核和評價。

1 方法

1.1 成立研究小組 由2名臨床護理管理者，2名助產(chǎn)?？谱o士，1名碩士研究生護士、1名博士研究生護士，共6人構成研究小組，負責擬訂評價體系指標的初稿，制定專家咨詢的問卷內容，確定專家的遴選標準及專家數(shù)量，選擇函詢專家，發(fā)放問卷，整理結果，統(tǒng)計分析，形成終稿，并明確各級指標權重，撰寫論文。

1.2 形成專家函詢問卷

1.2.1 確定評價體系指標條目池 研究小組通過檢索國內外數(shù)據(jù)庫查找相關文獻資料，中文數(shù)據(jù)庫主要檢索萬方、中國知網(wǎng)、維普；外文數(shù)據(jù)庫主要檢索PubMed、Web of Science、Wiley,同時以“midwife/midwifery”為關鍵詞通過Google查詢不同國家助產(chǎn)士、助產(chǎn)專家、助產(chǎn)高級實踐護士相關制度及評價體系。通過查閱相關文獻，參考美國助產(chǎn)士護士協(xié)會(ACNM)[國際助產(chǎn)士聯(lián)合會(ICM)、南非護理學會(SANC)等關于助產(chǎn)?？谱o士核心能力及評價體系[12-17]，結合我國國情，經(jīng)過小組討論，構建條目池，一級指標(6個條目)、二級指標(21個條目)、三級指標(74個條目)，共101個條目。

1.2.2 形成專家咨詢問卷 第1輪專家函詢問卷共由3部分內容組成：①致專家信，主要闡述本研究的背景；②專家一般資料調查表；③評價體系的專家函詢表：第一部分為各級指標的重要性及權重賦值表，請專家賦值，并提供修改、增加或刪除意見。重要性采用5級評分法，非常重要賦值5分；重要賦值4分；一般重要賦值3分；不重要賦值2分；很不重要賦值1分，指標越重要則分數(shù)越高。同時請專家針對指標權重進行賦值。第二部分為專家的權威程度調查表，包含專家對本調查的熟悉程度和給出結果的判斷依據(jù)。判斷依據(jù)分“理論分析”“工作經(jīng)驗”“參考國內外資料”“直覺判斷”4類，影響程度采用小、中、大區(qū)分，并分別賦值。其中理論分析(小0.1，中0.2，大0.3)，工作經(jīng)驗(小0.3，中0.4，大0.5)，參考國內外資料(小0.05，中0.1，大0.1)，直覺判斷(小0.05，中0.1，大0.1)；熟悉程度分為5個層次，分別賦值為不熟悉0.2、不太熟悉0.4、一般0.6、比較熟悉0.8、非常熟悉1.0[18]。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 專家遴選 德爾菲法要求根據(jù)研究面寬窄及研究項目大小確定專家的數(shù)量，專家人數(shù)在8～20人較好[19]。本研究共選擇20名專家，入選標準：①助產(chǎn)或護理管理領域，工作年限超過15年；②副高級及以上職稱，若工作年限超過20年，可為中級職稱；③本科及以上學歷。專家均知情同意參加本研究。

1.3.2 實施專家咨詢 2020年6月—2020年8月，采用本地專家現(xiàn)場發(fā)送函詢問卷，外地專家使用微信及電子郵件發(fā)送函詢問卷的方式進行專家函詢。每輪咨詢有2周的等待期，在等待期結束的前1 d以電話、郵件或微信方式提醒專家返回問卷。收齊專家問卷后研究小組進行統(tǒng)計、分析，以變異系數(shù)0.25，均數(shù)3.5分，滿分率20%為界值，刪除大于變異系數(shù)界值，小于均數(shù)界值或小于滿分率界值的指標[9]，同時進行小組討論，根據(jù)專家意見完成指標的增加及修改。修改后形成新的函詢問卷并發(fā)放，同時將函詢結果及修改情況作為參考意見發(fā)給專家?；厥諗?shù)據(jù)，進行分析整理。

2 結果

2.1 專家一般資料 本研究選取的專家來自遼寧省、山東省、山西省、黑龍江省、海南省、河南省、廣東省7個省14個市20所具有助產(chǎn)實踐經(jīng)驗的醫(yī)院，共對20名專家進行專家函詢，共有18名專家完成2輪函詢，年齡39～57(47.72±5.48)歲，工作年限20～39(28.11±5.07)年。

2.2 專家的積極性與權威性 采用函詢問卷應答率來計算專家積極系數(shù)，第1輪專家函詢共發(fā)放20份，其中有19份返回，應答率為94.7%；第2輪共發(fā)放19份，其中有18份返回，應答率為94.4%。在第1輪咨詢中共有9名(47.4%)專家以文字及口頭的方式提出建議，第2輪咨詢共有3名(16.7%)專家以文字方式提出建議，專家積極性較高。研究表明，較好的調查需要函詢問卷的有效回收率達到70%以上[21]。本研究2輪函詢的回收率為94.7%、94.4%，表明專家對本研究感興趣，積極性較高。2輪專家函詢的權威系數(shù)分別為0.86和0.87，一般認為專家函詢的結果可靠、信效度較高的要求是權威系數(shù)≥0.7[22]。本研究專家權威系數(shù)在兩輪中均大于0.8，結果具有較高的可信度。

2.3 專家意見的協(xié)調程度(見表1) 2輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為一級指標0.498(第1輪)、0.530(第2輪)；二級指標0.389(第1輪)、0.445(第2輪)；三級指標0.491(第1輪)、0.574(第2輪)，第2輪較第1輪函詢協(xié)調系數(shù)均有所提高，且P<0.001，說明專家意見基本達成一致。

表1 專家意見協(xié)調程度

2.4 專家咨詢結果(見表2、表3) 第1輪函詢中一級指標的重要性均數(shù)波動在4.10～5.00分，二級指標的重要性均數(shù)波動在4.32～4.94分，三級指標的重要性均數(shù)波動在4.00～4.95分；一級指標的變異系數(shù)為0.096～0.255；二級指標的變異系數(shù)為0.049～0.188；三級指標的變異系數(shù)為0.046～0.242，一級、二級、三級指標的滿分率分別為31.58%～100.00%。 根據(jù)專家意見和篩選標準，對以下指標做了修改：刪除了一級指標“基本情況”及其對應的3項二級指標“學歷”“工作年限”“職稱”及對應的10項三級指標。其中一位老師提出增加一級指標“基本情況”下的二級指標“資質認定”，因其對應的一級指標不符合篩選標準，因而不予增加；將1項二級指標“教學反思”修改為“反思實踐能力”；將1項二級指標“課題開展”修改為“科研能力”；將1項三級指標“為孕產(chǎn)婦提供優(yōu)質助產(chǎn)護理”修改為“為孕產(chǎn)婦提供優(yōu)質助產(chǎn)護理，包括生殖健康服務、孕前護理、產(chǎn)前護理、產(chǎn)時護理、產(chǎn)后護理和新生兒護理，以最大限度地提高母嬰健康水平”；將1項三級指標“遵守相關法律制度，保證質量”修改為“遵守相關法律制度”；將2項三級指標“熟練掌握各種自然分娩方式的接生技巧”“熟練掌握各種非藥物性鎮(zhèn)痛的使用方法”合并為“熟練掌握各種自然分娩方式的接生技巧，并熟練應用各種非藥物性鎮(zhèn)痛的使用方法”；將2項三級指標“能夠正確監(jiān)測產(chǎn)程并及時識別產(chǎn)程變化”“能夠積極應對并正確處理產(chǎn)程中遇到的問題”合并為“能夠正確監(jiān)測產(chǎn)程并及時識別產(chǎn)程變化，積極應對并正確處理產(chǎn)程中遇到的問題”。將專家建議整理后修改，并將修改記錄作為參考資料發(fā)給專家進行函詢。第2輪專家咨詢一級指標的滿分率為38.89%～100.00%，重要性賦值均數(shù)為4.35～5.00分，變異系數(shù)為0.000～0.193； 二級指標的滿分率為44.44%～88.89%，重要性賦值均數(shù)為4.38～4.94分，變異系數(shù)為0.049～0.193；三級指標的滿分率為50.00%～94.44%，重要性賦值均數(shù)為4.22～4.94分，變異系數(shù)為0.048～0.223。經(jīng)過2輪咨詢，形成助產(chǎn)專科護士核心能力評價體系，該體系共含有一級指標5個，二級指標18個和三級指標62個，并根據(jù)專家賦值確定每個指標的權重。

表2 第2輪一級、二級指標專家函詢結果

表3 第2輪三級指標專家函詢結果

3 討論

3.1 助產(chǎn)?？谱o士核心能力評價指標具有較高的可靠性 德爾菲函詢法保證結果可靠性的前提是專家具有較好的代表性、積極性和權威性[23]。 本研究邀請的專家具有較好的代表性，專家的專業(yè)性強，除助產(chǎn)士、產(chǎn)科管理者、產(chǎn)房管理者，還有重點高校助產(chǎn)系負責人，專家在助產(chǎn)領域都有較深的造詣，助產(chǎn)經(jīng)驗豐富，所有專家的工作年限均超過20年，有88.89%的專家具有副高級及以上職稱，專家函詢的權威系數(shù)第1輪為0.86,第2輪為0.87，專家函詢的積極系數(shù)第1輪為94.7%、第2輪為94.4%。一般認為一次專家函詢中專家意見可信度高、結果可信的要求是專家的權威系數(shù)≥0.7，積極系數(shù)大于70%。本研究中專家的代表性較好，專家的積極性、權威性均超過要求值，專家對此體系指標意見的一致性較高，研究所構建的評價體系可信度較高。

3.2 助產(chǎn)?？谱o士核心能力評價指標內容全面、實用性強 助產(chǎn)?？谱o士是指具有一定的助產(chǎn)工作經(jīng)驗，經(jīng)過認定機構系統(tǒng)化的培訓及考核，取得認證機構頒發(fā)的資格證書，能為孕產(chǎn)婦及新生兒提供專業(yè)服務的助產(chǎn)士[24]。本研究通過德爾菲專家函詢法構建了助產(chǎn)?？谱o士核心能力評價指標體系，該體系具有一級指標5個、二級指標18個和三級指標62個，該體系對助產(chǎn)?？谱o士的核心能力進行系統(tǒng)全面的評價。 ①臨床實踐：提供助產(chǎn)服務的首要條件是扎實、熟練的臨床實踐技能，臨床實踐技能直接影響母嬰的健康和安全[16]。本研究中臨床實踐在一級指標中排第1位，權重為0.263，均值為5.0分，專家在其重要程度評分中一致給出最高分，這與其他學者所構建的不同領域?？谱o士的核心能力評價研究結果一致[6,10,11,25-26]，由此可見，助產(chǎn)?？谱o士需具備的核心能力是臨床實踐能力[27]。在二級指標構建中與鄔俏璇等[28]側重專業(yè)知識和專業(yè)技能不同，考慮到本研究針對人群為經(jīng)各醫(yī)療機構選拔、委派各?？谱o士培訓基地經(jīng)過系統(tǒng)專業(yè)培訓考核后獲得?？谱o士資質的專業(yè)人員，其前提需具備良好的專業(yè)知識和扎實的專業(yè)操作技能，本研究基于護理程序[29]構建臨床實踐二級指標，側重助產(chǎn)?？谱o士在助產(chǎn)服務過程中進行評估、診斷、計劃、實施、評價能力，體現(xiàn)整體護理理念。②質量控制(0.211)和教學科研(0.211)權重并列第2位，護理質量是決定醫(yī)療質量的重要因素之一，也是醫(yī)療機構的重要考評指標[30]，對助產(chǎn)全程質量控制，確保母嬰安康也是助產(chǎn)士的核心能力之一。對助產(chǎn)?？谱o士而言，教學和科研能力也是其重要的核心能力[31-32]，助產(chǎn)專科護士在臨床工作中指導實習生、低層級助產(chǎn)士，提升初級助產(chǎn)士發(fā)現(xiàn)臨床問題，解決臨床問題的能力，同時需具有較強的循證能力，針對助產(chǎn)中發(fā)現(xiàn)的問題，通過文獻檢索開展循證及研究等方法，更好地解決臨床問題。③管理和領導(0.208)在一級指標中排第4位，護理管理能力在醫(yī)院整體管理中起關鍵作用[10]，對于助產(chǎn)?？谱o士而言，高質量的組織領導能力和助產(chǎn)全程管理能力可促進自然分娩，保證母嬰安康。④法律、道德和倫理實踐(0.108)在一級指標中排第5位，助產(chǎn)是一項風險極大的操作，助產(chǎn)士行為的正確與否關系到2條生命；隨著助產(chǎn)?？谱o士職能及分娩場景的拓展，助產(chǎn)?？谱o士承擔的法律風險也相應增加，對助產(chǎn)專科護士相關法律倫理知識的需求也相應增加，助產(chǎn)士需依法執(zhí)業(yè)，才能保障病人與自身的安全。

4 小結

本研究通過德爾菲專家函詢法初步構建了助產(chǎn)護士核心能力評價指標體系，該體系科學可靠，指標全面、系統(tǒng)化、可量化，可作為各機構培訓、考核、使用和評價助產(chǎn)?？谱o士的參考依據(jù)。但本研究也因選取專家的領域、數(shù)量、能力等原因存在一定不足之處。研究小組后續(xù)將進行本評價體系的應用研究，并持續(xù)修訂。