宋 杰，廖健思，王建超，楊 文，雷力民

廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種常見的消化系統(tǒng)急癥，是由于多種病因引起胰酶的過度激活，從而引起胰腺組織的自我消化［1］。臨床上，AP分為輕度（mild acute pancreatitis，MAP）、中度（moderate severe acute pancreatitis，MSAP）、重度（severe acute pancreatitis，SAP）［2］。SAP 早期即可并發(fā)全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）及多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），其中最早受累的是肺臟，AP 相關(guān)性肺損傷為SAP 患者最嚴重及最常見的死因［3-4］。近年來，我們使用安胰顆粒聯(lián)合麻杏甘石湯能明顯降低SAP 合并急性肺損傷（acute lung injury，ALI）機械通氣輔助呼吸患者的人數(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2018 年3 月至2020 年3 月在廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院住院治療的SAP 合并ALI 患者60 例隨機分為兩組各30 例，對照組中男21例，女9例；年齡（44.28±7.31）歲；治療組中男18例，女12例；年齡（43.58±6.59）歲。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準符合《中國急性胰腺炎診治指南（2019 年）》及肺損傷/呼吸窘迫綜合征的診斷草案標準［5-6］。

1.3 排除標準1）既往有糖尿病、心腦血管、膽道疾病等慢性疾?。?）既往有惡性腫瘤及自身免疫性疾病。

1.4 治療方法兩組患者均采用西醫(yī)常規(guī)治療，包括禁食、限制性補液、抗感染、抑制胰酶、活血祛瘀、營養(yǎng)支持等。治療組在常規(guī)治療基礎上予安胰顆粒+麻杏石甘湯，藥物組成：生大黃15 g，玄明粉15 g，甘遂10 g，枳實15 g，厚樸15 g，柴胡12 g，黃芩10 g，紅藤15 g，莪術(shù)15 g，麻黃10 g，杏仁15 g，石膏50 g，甘草10 g。療程為14天。

1.5 檢測指標取橈動脈血測定PaO2/FiO2（血氣分析儀：美國ITC 公司）；抽取靜脈血，使用ELISA試劑盒（武漢博士德生物工程公司，批號：P6335、PI328）檢測腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）含量及白細胞（white blood cell，WBC）、C 反應蛋白（C-reaction protein，CRP）水平；觀察兩組患者急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ）。

1.6 療效標準[7]治愈：臨床癥狀體征完全消失，各項檢查指標恢復正常；有效：臨床癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，各項檢查指標顯著下降；無效：臨床癥狀體征無變化或繼續(xù)惡化，各項檢查指標無明顯變化。

1.7 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對照組中治愈5 例，有效16 例，無效9 例，總有效率為70.00%（21/30）；治療組中治 愈8 例，有 效20 例，無 效2 例，總 有 效 率 為93.33%（28/30），治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.2 APACHE-Ⅱ評分及PaO2/FiO2兩組患者治療后APACHE-Ⅱ評分均較治療前降低（P＜0.01），PaO2/FiO2較治療前升高（P＜0.01）；治療后治療組APACHE-Ⅱ評分低于對照組（P＜0.01），PaO2/FiO2高于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者APACHE-Ⅱ評分及PaO2/FiO2比較（±s）

表1 兩組患者APACHE-Ⅱ評分及PaO2/FiO2比較（±s）

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.01；△表示與對照組治療后比較，P＜0.01

組別對照組治療組例數(shù)30 30時間治療前治療后治療前治療后APACHE-Ⅱ（分）18.56±2.07 8.89±1.76#18.33±2.00 6.56±1.51#△PaO2/FiO2 157.23±12.47 310.34±16.57#160.45±13.21 353.12±16.91#△

2.3 WBC、CRP、TNF-α、IL-6 含量治療后兩組患者WBC 均降至正常，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后CRP、TNF-α、IL-6 較治療前降低（P＜0.01），治療組CRP、TNF-α、IL-6含量較對照組低（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后WBC、CRP、TNF-α、IL-6含量比較（±s）

表2 兩組患者治療前后WBC、CRP、TNF-α、IL-6含量比較（±s）

注：#表示與同組治療前比較，P＜0.01；△表示與對照組治療后比較，P＜0.01

組別對照組治療組例數(shù)30 30時間治療前治療后治療前治療后WBC（×109/L）16.90±1.39 6.49±0.73#17.29±1.25 6.37±0.51#CRP（mg/L）76.49±5.15 16.57±1.64#74.23±5.70 11.73±1.22#△TNF-α（ng/L）87.76±7.37 31.80±3.34#86.32±6.47 23.60±2.68#△IL-6（ng/L）218.76±12.97 98.58±7.38#215.96±10.99 65.66±4.12#△

3 討論

SAP 屬中醫(yī)學“脾心痛”“腹痛”“胃心痛”“厥心痛”等范疇［8］，其病機關(guān)鍵在于熱毒血瘀互結(jié)于中焦。安胰顆粒由經(jīng)典方劑大承氣湯化裁而來，大承氣湯功用為峻下熱結(jié)，主治陽明腑實證，加金銀花、黃芩、蒲公英增強藥物清熱之力，紅藤、莪術(shù)活血化瘀，木香配伍紅藤、莪術(shù)增強行氣之功，氣行則血行，全方共奏通腑瀉熱、解毒化瘀、行氣止痛之功［9］。前期動物實驗研究表明，安胰顆?？梢酝ㄟ^抑制核因子kappaB（NF-κB）信號通路的表達從而降低炎癥因子如TNF-α、白細胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)的含量以及降低內(nèi)皮素（endothelin，ET）、一氧化氮（nitric oxide，NO）、血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）、前列環(huán)素（prostacyclin，PGI2）以及糾正ET/NO、TXA2/PGI2的失衡，從而減輕胰腺的炎癥損傷及改善胰腺微循環(huán)障礙［10-11］。麻杏石甘湯出自《傷寒論》，由麻黃、杏仁、石膏、甘草4 味藥物組成，主治肺熱壅盛證。劉毅等［12］通過對麻杏石甘湯治療痰熱壅肺型社區(qū)獲得性肺炎的研究表明，麻杏石甘湯可以降低患者炎癥因子TNF-α、IL-6表達，上調(diào)CD4+、CD8+等免疫因子表達，改善患者肺功能及機體血氣（PH、PaCO2、PaO2）指標，從而達到治療痰熱壅肺型社區(qū)獲得性肺炎的效果。祖國醫(yī)學認為“肺與大腸相表里”，《靈樞·四時氣》篇載：“腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸。”針對SA 早期引起的急性肺損傷，麻杏石甘湯通腑瀉熱、解毒化瘀、清肺平喘，共奏表里雙解、通腑泄熱、引肺氣下行以止喘息。肺主氣機宣發(fā)和肅降，負責通調(diào)水道，體現(xiàn)在肺主一身之氣，對全身的氣機有調(diào)節(jié)作用；而肺宣發(fā)肅降一旦失常則通調(diào)水道功能失司，體內(nèi)水液輸布、運行、排泄障礙則產(chǎn)生水飲內(nèi)停迫肺則呼吸喘急，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的大量胸腹水；水液潴留，泛溢肌膚則出現(xiàn)顏面四肢浮腫，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的低蛋白血癥、水鈉潴留；肺主治節(jié)、朝百脈，全身血液的流動需要依靠心氣的推動流經(jīng)于肺，進行體內(nèi)外清濁之氣的交換后再輔佐心將富含清氣的血液輸送全身推動全身血液輸布，若肺失治節(jié)，不能助心行血，就會影響心的生理功能出現(xiàn)血行障礙，氣滯血瘀的表現(xiàn)，如ALI 后患者心慌氣促，口唇紫紺，無法平臥，氧合指數(shù)降低等。安胰顆粒+麻杏石甘湯治療ALI 可較單純西醫(yī)治療更加明顯地改善患者呼吸功能，降低高凝狀態(tài)。對ALI 造成的“肺朝百脈、主治節(jié)”功能失調(diào)，不能助心行血產(chǎn)生瘀血阻滯有良好的改善作用。本研究結(jié)果表明及早阻斷微循環(huán)障礙血瘀狀態(tài)，可有效改善ALI 患者臨床癥狀，降低機械通氣輔助呼吸產(chǎn)生的院內(nèi)感染及無法脫機等難題。

本研究結(jié)果顯示：安胰顆粒聯(lián)合麻杏石甘湯能提高SAP 相關(guān)性ALI 總有效率?；颊咧委熀驛PACHE-Ⅱ評分治療組低于對照組，說明安胰顆粒聯(lián)合麻杏石甘湯能更有效改善SAP 相關(guān)性肺損傷的預后，PaO2/FiO2水平高于治療前，且治療組高于對照組，說明治療后患者肺部炎性滲出減少，組織缺氧得到有效改善，且安胰顆粒聯(lián)合麻杏石甘湯能提高SAP 相關(guān)性肺損傷療效。此外，治療后血清WBC、CRP 水平及炎癥因子TNF-α、IL-6 水平降低，治療組降低更明顯，說明安胰顆粒聯(lián)合麻杏石甘湯能較好地抑制炎癥損傷。本研究結(jié)果表明，常規(guī)西醫(yī)治療加安胰顆粒+麻杏石甘湯可以更有效抑制炎癥因子釋放，減輕機體炎癥損傷，對SAP相關(guān)性肺損傷患者的肺功能有較好修復作用。