黃瑞霞，王仁平，王寧寧，張 敏，趙 潔，崔 靜，何美娟

石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管一科，河北 石家莊 050035

缺血性心肌?。╥schemic cardiomyopathy，ICM）是冠心病的一種特殊類型，是由于嚴(yán)重、長期的冠狀動脈供血不足，使心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，導(dǎo)致心肌纖維增生［1］。其臨床特點是心臟進(jìn)行性擴(kuò)張，易發(fā)生心律失常和心力衰竭。目前對于缺血性心肌病缺乏十分有效的治療方法，現(xiàn)有的各種療法盡管能緩解缺血性心肌病的一些癥狀，但患者死亡率仍達(dá)50%～84%，死亡原因主要是頑固性心衰，猝死或惡性心律失常［2］。缺血性心肌病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”范疇，同時因出現(xiàn)充血性心力衰竭、心律失常，故亦屬中醫(yī)“水腫”“喘證”“心悸”“怔忡”厥證”等范疇。其病位在心，病性為本虛標(biāo)實，本虛為心氣虛，心陽不足，陰血虧虛；標(biāo)實為血瘀、痰濁、寒凝、氣滯［3］。無論虛實，均為心氣虛滯、心絡(luò)瘀阻所致。本研究以“益氣解毒、活血通絡(luò)”為治療法則，結(jié)合晝夜陰陽理論，采用早服“心肌活力飲”，晚服“冠脈疏通飲”的治療方法，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將在石家莊長城醫(yī)院2013 年3月至2016年3月住院治療的缺血性心肌病心衰患者120 例按照隨機(jī)對照原則分為治療組和對照組各60例。治療組中男34例，女26例；年齡43～75歲，平均（60.8±5.5）歲；病程3～30 個月，平均（24.3±3.1）個月；心功能Ⅱ級28 例，Ⅲ級32 例。對照組中男32 例，女28 例；年齡43～75 歲，平均（61.3±5.9）歲；病程3～29 個月，平均（24.7±3.5）個月；心功能Ⅱ級30 例，Ⅲ級30 例。兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南西醫(yī)疾病部分》［4］及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］中缺血性心肌病導(dǎo)致心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》氣虛血瘀阻絡(luò)型心衰證型。主癥：心悸氣短，胸脅作痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊，下肢浮腫。次癥：面色晦暗，唇甲青紫。舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀或結(jié)代。主癥和次癥2 項，結(jié)合舌脈象，即可診斷。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；2）年齡40～75 周歲；3）合并高血壓、糖尿病、高血脂等疾病患者，控制血壓90～140/60～90 mm Hg，餐后血糖4.4～8.0 mmol/L，并維持穩(wěn)定；4）本研究獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者服藥依從性佳，對本研究知情，簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)1）心功能分級Ⅱ～Ⅲ級外，急性心功能不全者；2）急性心梗、致命性心律失常、心源性休克等心臟相關(guān)疾病者；3）合并高血壓、糖尿病、高血脂等疾病未能控制良好，合并精神疾病、嚴(yán)重癡呆、嚴(yán)重心肺肝腎功能不全等；4）妊娠期或哺乳期女性；5）采用其他藥物治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 培哚普利［施維雅（天津）制藥公司，批號：H20034053，規(guī)格：4 mg/片］，晨起空腹口服，初始劑量為每次2 mg，患者耐受2周后劑量增加至每次4 mg；酒石酸美托洛爾片（商品名：倍他樂克，阿斯利康制藥有限公司，批號：H32025392，規(guī)格：25 mg/片），初始劑量為6.25 mg，每日2 次，患者耐受可每3天增加1倍劑量直至100 mg，每日2次（心率超過60次/min）；螺內(nèi)酯（上海衡山藥業(yè)有限公司，批號：H31021355，規(guī)格：20 mg/片）每次20～100 mg，每日1次，共4周。

1.6.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上早口服心肌活力飲半劑（黨參、黃芪各30 g，五味子、川芎、赤芍、丹參各15 g，連翹、苦參、龜板各10 g，黃連6 g，川貝3 g，甘草8 g）。晚：冠脈疏通飲半劑（懷牛膝、合歡花各20 g，梔子15 g，桃仁、紅花、生地黃、當(dāng)歸、柴胡、枳實、桔梗、萊菔子、甘草各10 g，川貝母5 g）。由石家莊長城醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎煮提供，1次煎煮1 劑，加水1000 mL，煎煮沸騰后轉(zhuǎn)為小火熬至300 mL，分2 次服用。心肌活力飲早上服半劑為150 mL；冠脈疏通飲晚上服半劑為150 mL。共4周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 證候及生活質(zhì)量積分 記錄治療4 周后患者心衰療效（采用Lee 氏計分系統(tǒng)）。記錄治療4 周前后兩組患者心衰證候輕重分級：心悸（0 分：無；2 分：正常活動時稍感心悸，不影響日常生活工作；4 分：正?；顒訒r明顯心悸，休息后可緩解可勉強(qiáng)堅持日常活動；6 分：休息時無癥狀，輕微活動即會引起心悸不能進(jìn)行日?；顒樱?；氣短（0分：無；2 分：一般活動后氣短喘息偶發(fā)，程度輕；4分：稍活動后氣短喘息較頻繁，但不影響睡眠；6分：平素不活動亦感氣短喘促喘息明顯，不能平臥，影響睡眠或活動）；胸悶痛（0 分：無；2 分：胸脅隱隱悶痛；4 分：胸脅悶痛時作時止；6 分：胸脅悶痛明顯）；神疲乏力（0 分：無；1 分：精神不振，氣力較差仍可堅持日常工作及活動；2 分：精神疲乏，全身無力，勉強(qiáng)堅持日?；顒樱? 分：精神氣力嚴(yán)重疲乏，難以堅持日常活動）；面肢浮腫（0 分：無；1 分：晨起晚間輕微浮腫；2 分：指陷性浮腫+～++；3 分：指陷性浮腫++以上）；尿少（0 分：無；1 分：尿量稍減少，24 h尿量1000 mL以上；2分：尿量減少，24 h尿量400 mL以內(nèi)；3分：尿量明顯減少，24 h尿量100以下）；舌質(zhì)（0分：正常；1分：異常。）舌苔（0分：正常；1分：異常）；脈象（0分：正常；1分：異常）；輕度：積分＜6 分；中度：6 分≤積分＜12 分；重度：積分≥12分。生活質(zhì)量［采用簡化版SF-12分別對患者的軀體健康（physical component summary，PCS）總評分與心理健康（mental component summary，MCS）總評分進(jìn)行評定，0 分為最差，100 分為最佳］及心血管事件情況隨訪觀測（3個月）。

1.7.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］的證侯分級量化表制定療效標(biāo)準(zhǔn)，心衰療效積分（Lee 氏心衰記分法）為顯效：治療后積分減少≥75% 以上；有效：治療后積分減少50%～75%；無效：治療后積分減少不足50%；加重：治療后積分超過治療前積分。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心衰療效治療組顯效、有效、無效、加重及總有效率分別為32 例（60.00%）、18 例（30.00%）、4例（6.67%）、2 例（3.33%）及90.00%，對照組分別為18 例（30.00%）、22 例（36.67%）、14 例（23.33%）、6例（10.00%）及66.67%，總有效率治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 心衰輕重分級治療4 周后兩組心衰分級均有改善，治療組心衰恢復(fù)更佳，恢復(fù)至輕度的患者占比高于對照組，中度和重度患者占比低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后心衰輕重分級比較

2.3 生活質(zhì)量治療4 周后，兩組PCS 總評分與MCS總評分均提高，治療組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組隨訪3個月生活質(zhì)量比較（±s） 分

表2 兩組隨訪3個月生活質(zhì)量比較（±s） 分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別治療組對照組例數(shù)60 60時間治療前治療后治療前治療后PCS 總評56.94±8.31 85.72±7.35*#57.26±7.69 73.61±8.55*MCS 總評61.81±10.75 88.73±8.90*#60.99±11.36 79.87±7.65*

2.4 心血管事件發(fā)生率隨訪3個月，心血管事件發(fā)生率治療組為6.67%，對照組為20.00%；兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組隨訪3個月心血管事件發(fā)生率比較（±s）

表3 兩組隨訪3個月心血管事件發(fā)生率比較（±s）

注：#表示與對照組比較，P＜0.05

組別治療組對照組例數(shù)60 60急性心肌梗塞例數(shù)04構(gòu)成比（%）0.00 6.67心源性休克例數(shù)22構(gòu)成比（%）3.33 3.33心律失常例數(shù)26構(gòu)成比（%）3.33 10.00總發(fā)生例數(shù)4 12發(fā)生率（%）6.67#20.00

3 討論

缺血性心肌病屬冠心病的一種特殊類型或晚期階段，是指由于冠狀動脈粥樣硬化引起長期心肌缺血導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化，從而產(chǎn)生心臟收縮和（或）舒張功能受損，引起心臟擴(kuò)大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等臨床綜合征［6］。隨著冠心病發(fā)病率的不斷增加，缺血性心肌病對人類健康造成的危害也日漸嚴(yán)重。目前西醫(yī)常用抗血小板、抗凝、降脂、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)冠、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌、PCI 及冠脈搭橋等方法治療，中醫(yī)多給予理氣活血化瘀、宣痹通脈化痰等方法治療，但仍有部分患者癥狀改善不明顯。缺血性心肌病因出現(xiàn)充血性心力衰竭、心律失常，故亦屬中醫(yī)“水腫”“喘證”“心悸”“怔忡”“厥證”等范疇。我院采用“活血化瘀、理氣止痛”法治療冠心病心絞痛，并自擬協(xié)定處方“冠脈疏通飲”；采用“益氣活血，解毒寧心”法治療擴(kuò)張型心肌病，并自擬協(xié)定處方“心肌活力飲”，均取得了良好效果。因缺血性心肌病具有以上兩種疾病的特點，所以受此啟發(fā)，結(jié)合人體陰陽消長特點，筆者提出“益氣解毒，活血通絡(luò)”法治療缺血性心肌病心力衰竭的思路，早晨服用“心肌活力飲”益氣解毒，晚上服用“冠脈疏通飲”活血通絡(luò)?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論篇》云：“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”，即春夏養(yǎng)陽，以養(yǎng)陽之生長；秋冬養(yǎng)陰，以養(yǎng)陰之收藏。此乃一年四季分陰陽?！鹅`樞·順氣一日分四時》篇曰：“以一日分為四時，朝則為春、日中為夏、日入為秋、夜半為冬?！币惶熘畠?nèi)隨晝夜陰陽消長進(jìn)退，人的新陳代謝也發(fā)生相應(yīng)改變，雖然晝夜寒溫變化的幅度并不像四季那樣明顯，但對人體仍有一定影響。據(jù)此，筆者提出早晨益氣解毒，晚上活血通絡(luò)的治療思路；于晨間采用“心肌活力飲”治療，晚間采用“冠脈疏通飲”治療，將益氣解毒與活血通絡(luò)相結(jié)合，以期為臨床找到治療新思路。

缺血性心肌病病位在心，與肝脾腎關(guān)系密切，基本病機(jī)是本虛標(biāo)實，疾病初期以氣虛、陰虛為主，多為心脾肝腎虧虛，心脈失養(yǎng)而致不榮，標(biāo)實主要是血瘀，血脈不通，表現(xiàn)為心胸疼痛，如刺如絞，中后期本虛多為氣陰兩虛、陰陽兩虛，表現(xiàn)為胸悶胸痛、心悸氣短、甚者喘咳，標(biāo)實為瘀血、水飲或水瘀互結(jié)，且可化熱，表現(xiàn)為頸部青筋暴露、脅下痞塊、下肢水腫、唇舌甲青紫、五心煩熱，從而呈現(xiàn)標(biāo)本俱病、虛實夾雜的病理特點，病情錯綜復(fù)雜、纏綿難愈。有研究報道［7-8］活血化瘀藥物可擴(kuò)張血管，增加冠脈血液供應(yīng)，改善心肌供血供氧，有利于降低心肌耗氧量。筆者采用益氣解毒、活血通絡(luò)方法治療缺血性心肌病，遠(yuǎn)期療效滿意。本研究中晨間用“心肌活力飲”，方中黨參、黃芪補(bǔ)中益氣；黃連、連翹、苦參清熱解毒；川貝母輔助清熱；川芎、赤芍活血行氣；丹參輔助清熱涼血；五味子益氣寧心；龜板滋陰潛陽，養(yǎng)血補(bǔ)心；甘草清熱解毒，補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用解毒祛邪而不損正氣，益氣不留邪，共湊益氣解毒之功。晚間用“冠脈疏通飲”，方中桃仁、紅花、當(dāng)歸活血化瘀、養(yǎng)血補(bǔ)血、通經(jīng)活絡(luò)；懷牛膝輔化瘀止痛；生地黃、梔子清熱涼血；川貝母輔清熱化痰之功；柴胡、桔梗疏肝解郁，升陽，清熱解毒；枳實、萊菔子破氣消積，化痰除痞，消食化痰；合歡花安神解郁，活血，理氣止痛；甘草清熱解毒，補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。本研究結(jié)果顯示：治療4 周后治療組心衰改善優(yōu)于對照組（P＜0.05），隨訪3 個月與對照組比較，治療組患者生活質(zhì)量提高，心血管事件發(fā)生率低（P＜0.05）。現(xiàn)代藥理研究表明：紅花、赤芍、黃芪、川芎、梔子等藥物及其有效成分可有效幫助擴(kuò)張冠脈及其周圍血管，增加供血，降低心肌耗氧，營養(yǎng)心肌，減緩心率［9-11］；當(dāng)歸、五味子、龜板等藥物及其有效成分可強(qiáng)心，改善末梢循環(huán)［12］；枳實、合歡花、桔梗、梔子等可改善心肌供血［13］；丹參、苦參等藥物及其有效成分可促進(jìn)心肌收縮，幫助改善心臟功能，降低心肌耗氧，增加供血［14-15］。因此諸藥及其有效成分對缺血性心肌病遠(yuǎn)期療效可觀。

綜上所述，缺血性心肌病患者晨間采用“心肌活力飲”益氣解毒，晚間采用“冠脈疏通飲”活血通絡(luò)，可有效緩解心衰的發(fā)生，遠(yuǎn)期療效顯著，能改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。