雷舒揚，常 興，王麗穎，劉大勝，韓學杰△

1 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學研究所，北京 100700；2 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院

心血管疾病一直以來是威脅人類健康的重大慢性疑難疾病，其中冠心病位居榜首，被稱為“人類健康疾病的第一殺手”。根據(jù)2018 版國家心血管疾病中心報告顯示［1］，我國心血管疾病患者已達2.9億，其中約有1100萬冠心病人群，且發(fā)病率及死亡率仍呈上升趨勢。隨著社會經(jīng)濟壓力加大，在現(xiàn)代“生物-心理-社會”新醫(yī)學模式下，我國冠心病伴發(fā)抑郁的患者逐年升高，國內(nèi)外大量循證醫(yī)學證據(jù)顯示［2-3］，抑郁癥是發(fā)生冠心病的獨立危險因素，會增加主要不良心血管事件的發(fā)生風險。美國心臟病學會2016 年科學會議指出［4］，伴發(fā)抑郁的冠心病患者全因死亡率風險達83%，建議臨床及時篩查并干預冠心病合并抑郁人群。美國心臟協(xié)會與澳大利亞臨床指南均建議：提高抑郁障礙在急性冠脈綜合征不良作用的認識［5］，并對所有冠心病病人進行抑郁狀態(tài)評估［6］。

冠心病伴發(fā)抑郁（coronary heart disease and depression，CHDD）指臨床經(jīng)心內(nèi)科檢查及治療后仍有胸悶、胸痛、心慌、氣短等反復發(fā)作的心臟癥狀，并伴情緒低落、興趣喪失、失眠多夢、食欲欠佳等抑郁表現(xiàn)，屬于西醫(yī)心血管疾病合并心理疾病的“雙心疾病”［7］。中醫(yī)學中雖無“冠心病伴發(fā)抑郁”病名，但冠心病屬“胸痹”“心悸”“真心痛”等范疇，抑郁屬“郁證”“百合病”“臟躁”等范疇。國際心身醫(yī)學會曾宣告：“世界心身醫(yī)學應(yīng)向中醫(yī)學尋找智慧?！敝嗅t(yī)對心身疾病的認識可以追溯到春秋戰(zhàn)國時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ゐ粽撈分性疲骸靶闹魃碇}。”《素問·靈蘭秘典論篇》中曰：“心者，君主之官，神明出焉?！闭J為心是“形神合一”的臟器，既能夠運行全身血液，又統(tǒng)帥臟腑、形體、官竅等生理活動與主宰精神、意識、思維等心理活動。當“血脈之心”或“神明之心”功能異常時，導致一損俱損，形神兼?。?］。中醫(yī)對CHDD的認識與治療具有獨特優(yōu)勢。

通過查閱大量CHDD 文獻資料發(fā)現(xiàn)，目前行業(yè)內(nèi)未制定CHDD 中醫(yī)證候診斷標準，臨床多以醫(yī)者個人主觀經(jīng)驗辨證，以”經(jīng)驗自擬方”論治，其臨床療效具有差異性。本研究對有關(guān)CHDD 流行病學調(diào)查、中醫(yī)藥辨治CHDD 臨床觀察或隨機對照試驗等文獻進行檢索整理，歸納CHDD 中醫(yī)證候特征，包括中醫(yī)證類、證候要素（病性證素、病位證素）、主要癥狀與體征，總結(jié)CHDD 病因病機，以期為中醫(yī)藥診治CHDD提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索式檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WF）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）中關(guān)于中醫(yī)藥治療CHDD 相關(guān)文獻。檢索時間為建庫至2020 年12 月31 日，以“冠心病”O(jiān)R“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”O(jiān)R“冠心病心絞痛”O(jiān)R“冠心病PCI 術(shù)后”O(jiān)R“急性冠脈綜合征”AND“抑郁”AND“證候”O(jiān)R“證”O(jiān)R“證候要素”等為主題詞或關(guān)鍵詞進行檢索。

1.2 納入標準1）中醫(yī)證候分布流行病學調(diào)查或中醫(yī)辨證分型治療研究，包括橫斷面調(diào)查、臨床觀察或隨機對照研究；2）入選的CHDD 患者符合明確的冠心病與抑郁癥中、西醫(yī)診斷標準；3）涉及具體中醫(yī)證候分類，且每種證類有明確記載的病例數(shù)，對CHDD患者中醫(yī)癥狀、體征均有具體描述。

1.3 排除標準1）綜述類文章；2）未涉及具體中醫(yī)證類的臨床觀察或隨機對照研究；3）專家經(jīng)驗介紹、個案報道；4）文中數(shù)據(jù)前后不一致，存在擅自修改數(shù)據(jù)嫌疑；5）重復發(fā)表的論文或重復引用的文獻內(nèi)容，僅取1篇。

1.4 數(shù)據(jù)處理

1.4.1 數(shù)據(jù)標準化處理 參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》［9］及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［10］中胸痹、郁證相關(guān)診斷標準，對文獻中涉及的中醫(yī)證類、癥狀、體征進行規(guī)范化處理。如“肝氣郁結(jié)證”規(guī)范為“肝郁氣滯證”“心慌”規(guī)范為“心悸”“食欲不佳”規(guī)范為“納差”等。參考朱文鋒教授提出的共性證素［11］，將證型拆分為病性證素及病位證素后進行頻數(shù)統(tǒng)計。如氣虛血瘀證100次，則病性證素按氣虛100次、血瘀100次統(tǒng)計；肝郁氣滯證100 次，則病位證素按肝100 次統(tǒng)計，病性證素按氣滯100次統(tǒng)計。

1.4.2 數(shù)據(jù)庫的建立 運用Microsoft Excel 2016軟件建立CHDD 方藥數(shù)據(jù)庫，采集文獻信息包括題目、發(fā)表年份、作者、單位、患者一般資料、病例數(shù)、中醫(yī)證類、癥狀、體征（主要為舌、脈象），由2 名研究者分別進行數(shù)據(jù)錄入整理，產(chǎn)生分歧時由第三名研究者進行判斷。

1.5 統(tǒng)計學方法運用Microsoft Excel 2016軟件對文獻中CHDD 患者一般資料、中醫(yī)證類、證候要素及癥狀、體征等進行頻數(shù)統(tǒng)計，結(jié)果采用描述性分析，計數(shù)資料以（%）表示。

2 結(jié)果

從CNKI、WF、VIP 數(shù)據(jù)庫中共檢索出215 篇文獻，合庫查重后剩余100 篇，經(jīng)過閱讀題目、摘要后剩余60 篇，通過閱讀全文后，最終納入符合標準的目標文獻共46篇。見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.1 CHDD 患者一般資料46 篇文獻共包含CHDD患者3446 例，其中男1728 名，女1718 名，平均年齡64.4 歲。對冠心病患者的抑郁程度進行測評，漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評分平均（24.28±3.97）分，抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評分平均（57.50±8.20）分。此外，單一使用HAMD 量表測評的文獻共25 篇，單一使用SDS 量表測評的文獻共11篇，使用HAMD、SDS兩種量表測評的文獻5篇，使用醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）測評2 篇，抑郁癥篩查量表（patien health questionnare，PHQ-9）測評1篇。

2.2 CHDD患者中醫(yī)證類及證素分布特征

2.2.1 CHDD 患者主要中醫(yī)證類分布 本研究納入46 篇文獻計3446 例CHDD 患者，共涵蓋20 種中醫(yī)證類?？梢钥闯觯珻HDD 主要中醫(yī)證類排名前10位的是氣滯血瘀證（28.24%）、痰瘀互結(jié)證（14.51%）、肝郁氣滯證（13.99%）、心血瘀阻證（10.21%）、氣虛血瘀證（6.24%）、肝郁脾虛證（4.93%）、氣滯痰阻證（3.83%）、心膽郁熱證（3.66%）、氣陰兩虛證（3.16%）及肝郁血瘀證（2.81%），表明臨床CHDD以虛實夾雜證多見，虛證主要為氣虛、陰虛，實證多為氣滯、血瘀、痰濁。見表1。

表1 3446例CHDD患者中醫(yī)證類分布情況

2.2.2 CHDD 患者病位與病性證素分布 將20 種中醫(yī)證類提取后按病性與病位證素進行拆分，病性證素共8 種，按頻數(shù)由高到低為：血瘀（40.40%）、氣滯（30.33%）、痰濁（13.01%）、氣虛（10.27%）、火（2.74%）、陰 虛（2.08%）、寒 凝（0.38%）、陽 虛（0.34%）；病位證素共5 種，按頻數(shù)由高到低為：肝（38.79%）、心（36.63%）、脾（10.25%）、膽（8.74%）、腎（5.58%）。見表2、圖2—3。

圖2 3446例CHDD患者病性證素分布情況

表2 3446例CHDD患者病位證素、病性證素分布情況

圖3 3446例CHDD患者病位證素分布情況

2.3 CHDD 患者主要癥狀及體征分布情況出現(xiàn)頻率＞3% 癥狀與體征共38 個；將排名前20 癥狀/體征以條形圖顯示。CHDD患者前10位癥狀/體征為為胸痛、胸悶、失眠多夢、心悸、胸脅脹滿或婦女乳房脹痛、氣短、乏力、口干、善太息、情緒低落；舌象多見舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、舌下絡(luò)脈青紫、舌質(zhì)暗紅；脈象多見弦脈、細脈；余體征多見唇甲紫暗、形體肥胖、面色少華等。見表3、圖4。

圖4 3446例CHDD患者前20位癥狀／體征分布情況

表3 3446例CHDD患者頻率＞3%癥狀與體征分布情況

3 討論

3.1 CHDD 中醫(yī)證類以實證分布居多3446 例CHDD患者中醫(yī)證類分布排名前10位分別為：氣滯血瘀證、痰瘀互結(jié)證、肝郁氣滯證、心血瘀阻證、氣虛血瘀證、肝郁脾虛證、氣滯痰阻證、心膽郁熱證、氣陰兩虛證、肝郁血瘀證，以實證居多，推測CHDD患者臨床多見以實證為主的癥狀/體征，其中主要以胸痛、胸悶、胸脅脹滿或乳房脹痛、頭痛、口苦、便秘、胃脘脹滿、噯氣或矢氣則舒、咽中痰阻或有異物梗塞、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、舌下絡(luò)脈青紫等癥狀/體征居多，以虛證為主的癥狀/體征如氣短、乏力、多汗、面色少華、脈細等所占比例較多。而CHDD 病性要素多集中在血瘀、氣滯、痰濁、氣虛、火、陰虛，可知CHDD 病性仍屬本虛標實，本虛以氣虛、陰虛為主，標實為血瘀、氣滯與痰濁，推測CHDD 患者可能初期多以實證為主，發(fā)展至中后期見虛實夾雜證。

3.2 “陽虛血瘀”可能是CHDD 核心病機本研究結(jié)果示CHDD 病位多在心、肝、脾，與腎相關(guān)，結(jié)合CHDD 病性屬虛實夾雜、本虛標實，筆者認為，CHDD發(fā)生發(fā)展主要以“心脾陽虛”為病理基礎(chǔ)，一方面血寒凝滯、心血瘀阻；另一方面因虛致郁、肝氣不暢。最終，心、脾陽虛日久損及腎陽，則陽氣更虛，惡性循環(huán)，形成“陽虛血瘀”的病機演變規(guī)律。

心為君主之官，主一身之血脈，又藏神明。心陽虧虛，一者心主血脈功能減退，無力推動氣血正常運行，因虛而滯，寒從中生，血行不暢而致血瘀，阻遏心脈形成心血瘀阻，故本研究CHDD 患者臨床癥狀與體征多見心慌、氣短、胸悶、胸痛、唇甲紫暗、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、舌下絡(luò)脈青紫等。心失去陽氣振奮與鼓動，影響自身“心主神明”的功能，以致精神、意識、思維活動等易被抑制而不易興奮［15］，本研究結(jié)果示CHDD 患者神志方面多表現(xiàn)為神疲乏力、情緒低落、善太息、悲傷欲哭、多疑多慮、記憶力減退等。脾位于中焦，為后天氣血生化之源，能夠運化水谷精微上輸與心、肺、頭目，最終營養(yǎng)全身［16］。脾陽不足，則脾之升清作用減弱，升清降濁失司，上不養(yǎng)頭目，故CHDD 患者見面色少華、頭暈?zāi)垦?、雙目干澀、視物模糊，中焦脘腹脹悶、食欲欠佳，下見便溏泄瀉；或運化水濕功能下降，溫化水濕無權(quán)，聚濕生痰，則CHDD 患者見肢體困重、神疲懶言、身形肥胖。肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，對機體氣機與血液運行、津液輸布及情志調(diào)暢起主導作用［17］。當情志不遂或因虛致郁，則肝失疏泄，致肝氣郁結(jié)，氣機郁滯部位不通則痛，因此CHDD 患者表現(xiàn)為胸脅脹滿或婦女乳房脹痛；或久郁而化火，肝火上炎，故見急躁易怒、口干口苦、頭脹頭痛、脈弦等；或橫逆犯脾，致胃氣上逆，故見噯氣吞酸、脘腹脹滿等。腎為先天之本，CHDD患者多見中老年人，腎精不足，陽氣之本虧虛，而見腰膝酸軟、耳鳴、記憶力減退、下肢浮腫等。

3.3 情志、飲食、年老是CHDD 發(fā)病三要素隨著社會經(jīng)濟發(fā)展與生活節(jié)奏加快，現(xiàn)代人多勞于奔波、精神壓力大，長期處在焦慮、緊張等不良情緒中，易產(chǎn)生憤怒、悲傷、驚恐等情志變化，并超出了機體正常生理活動范圍，導致體內(nèi)氣機運行失調(diào)，出現(xiàn)氣機逆亂或郁結(jié)等病理表現(xiàn)［12］。如《素問·舉痛論篇》中提到：“余聞百病生于氣也，怒則氣上，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)。”或因現(xiàn)代人好嗜肥甘厚味、辛辣刺激類食物，易化生內(nèi)熱；或暴飲暴食、疏于節(jié)制，易損傷脾陽，內(nèi)生痰濕。久而痰濕與內(nèi)熱郁而化火，痰火內(nèi)蘊，損傷脈絡(luò)，致氣血運行不暢，產(chǎn)生瘀血病理產(chǎn)物?；蛞蚬谛牟』颊叨嗄赀^半百，各臟腑陽氣虧虛、陰血不足，而氣血是神明化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，但會隨年齡增長變化而逐漸衰少，如《素問·四氣調(diào)神大論篇》中提到男子“六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白”，《靈樞·天年第五十四》篇曰：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懶惰。”可見神明失以濡養(yǎng)，則見精神不振、意識不清、思維遲鈍等神志失常表現(xiàn)［13-17］。總之，因情志不遂、飲食不節(jié)，氣機郁滯、內(nèi)生痰火，血熱搏結(jié)釀成瘀血，而阻遏心脈；再者年老體虛，陽氣虧虛、陰血不足，神失守舍與濡養(yǎng)，最終發(fā)展成為CHDD。

3.4 不足與展望本研究統(tǒng)計的20種CHDD中醫(yī)證類以單純實證居多，未體現(xiàn)出虛實夾雜的病機特點。究其原因，可能因目前行業(yè)內(nèi)除了中西醫(yī)結(jié)合學會心血管病專業(yè)委員會雙心學組制定的《雙心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》［18］及中華中醫(yī)藥學會介入心臟病學專家委員會制定的《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）手術(shù)前后抑郁和（或）焦慮中醫(yī)診療專家共識》［19］外，還未形成一套系統(tǒng)、規(guī)范的冠心病伴發(fā)抑郁的中醫(yī)證類診斷標準。而本研究納入的臨床觀察中的辨證多基于個人主觀經(jīng)驗，或參考相似的診斷標準，難以保證辨證的準確性。加之納入目標文獻數(shù)量較少，結(jié)果難免存在一定偏倚。因此，本課題組下一步將對CHDD 人群的中醫(yī)證候特征，包括CHDD 中醫(yī)證候分布、主要癥狀與體征、CHDD 證候要素等進行多中心、大樣本的臨床流行病學調(diào)查，并與本次文獻研究結(jié)果相互佐證與補充，以期為CHDD 中醫(yī)證候規(guī)范化研究及診斷標準的制定提供參考。