陳懷忠 謝 儉 李 偉 李世慎 陳娜娜 朱邦勇

廣西壯族自治區(qū)皮膚病防治研究所，廣西南寧，530003

梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染病，能侵犯人體各部位，給患者造成嚴(yán)重危害?；颊咭?guī)范化治療后要定期門診隨訪，復(fù)查非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)(TRUST)，以動(dòng)態(tài)評(píng)估治療效果和病情變化。經(jīng)過一定時(shí)間的隨訪，大部分梅毒患者血清TRUST試驗(yàn)由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，但少部分患者復(fù)查血清TRUST仍持續(xù)陽(yáng)性，即出現(xiàn)血清固定現(xiàn)象。引起血清固定的原因有很多，神經(jīng)梅毒被認(rèn)為是一個(gè)重要因素。我們收集了近8年在我院進(jìn)行腰穿術(shù)的101例梅毒血清固定患者病歷資料，進(jìn)行回顧性研究，分析其神經(jīng)梅毒發(fā)生情況，用多因素分析法探討相關(guān)危險(xiǎn)因素，為神經(jīng)梅毒的早期發(fā)現(xiàn)和改善預(yù)后提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 梅毒血清固定者入選標(biāo)準(zhǔn)[1]：梅毒患者且經(jīng)過規(guī)范的治療；一定時(shí)間的隨訪(一期梅毒1年，二期梅毒2年，晚期梅毒3年)，血清TRUST試驗(yàn)維持在一定滴度,且排除再感染和生物學(xué)假陽(yáng)性者；HIV抗體陰性；病歷資料完整。2013年1月至2021年6月在我院進(jìn)行腰穿術(shù)的梅毒血清固定患者共101例，其中男51例，女50例，平均年齡(38.5±11.7)歲。依據(jù)中國(guó)CDC性病中心2020年神經(jīng)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，符合神經(jīng)梅毒診斷者30例，非神經(jīng)梅毒者71例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 回顧病歷資料，收集患者的性別、年齡、職業(yè)、初診時(shí)和病程中的臨床癥狀和體征、治療情況、梅毒血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果、腦脊液檢測(cè)報(bào)告和定期隨訪情況等資料。根據(jù)以往臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)資料[3，4]，選擇性別、年齡、病程、血清初始TRUST滴度、治療后TRUST持續(xù)陽(yáng)性滴度、TRUST持續(xù)陽(yáng)性時(shí)間和有否神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等因素，先進(jìn)行單因素分析，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的因素納入二分類Logistic回歸模型分析，找出可能的危險(xiǎn)因素。

1.2.2 神經(jīng)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]同時(shí)滿足以下三項(xiàng)條件血TPPA和TRUST均陽(yáng)性;腦脊液TPPA陽(yáng)性和(或)TRUST陽(yáng)性；腦脊液檢查異常(WBC計(jì)數(shù)≥5×106/L，蛋白含量>500 mg/L)，且無其他原因引起。

1.2.3 病程 初次診斷梅毒至住院行腰穿術(shù)所經(jīng)歷的時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，單因素根據(jù)資料類型，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)或t’檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；多因素分析用Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 性別、病程、血清初始TRUST滴度(對(duì)數(shù)變換值)、治療后TRUST持續(xù)陽(yáng)性滴度(對(duì)數(shù)變換值)、TRUST持續(xù)陽(yáng)性時(shí)間和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在神經(jīng)梅毒組與非神經(jīng)梅毒組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而年齡因素，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 多因素分析 本研究以是否為神經(jīng)梅毒(是=1,否=0)為因變量，將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，將性別(男=1，女=0)、病程、TRUST持續(xù)陽(yáng)性時(shí)間(按連續(xù)變量賦值)、血清初始TRUST滴度及治療后TRUST持續(xù)陽(yáng)性滴度(1∶1、1∶2、1∶4、1∶8、l∶16、1∶32、1∶64、1∶128分別賦值1～8)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(有=1,無=0)納入多因素logistic回歸模型，選擇強(qiáng)迫法(Enter)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：性別(OR=9.210，95%CI2.450～34.620，P=0.001)、血清初始TRUST滴度(OR=1.808，95%CI1.143～2.858，P=0.011)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他變量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 神經(jīng)梅毒危險(xiǎn)因素的單因素分析

表2 神經(jīng)梅毒危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析 為了評(píng)估血清初始TRUST滴度與神經(jīng)梅毒之間的關(guān)系,確定一個(gè)是否進(jìn)行腰穿術(shù)的TRUST滴度而建立了ROC曲線(圖1)。結(jié)果顯示，ROC曲線下面積(AUC)為0.708(95%CI：0.608～0.808，P=0.001)，約等指數(shù)最大值0.407，最佳界值為1∶11.31，結(jié)合血清TRUST試驗(yàn)?zāi)苋〉降闹?，修正?∶16，靈敏度90%，特異度50.7%。由于AUC只有0.708，血清初始TRUST滴度對(duì)神經(jīng)梅毒的診斷價(jià)值較低。

圖1 血清TRUST初始滴度預(yù)測(cè)神經(jīng)梅毒的ROC曲線

3 討論

梅毒經(jīng)規(guī)范化治療后，需要定期觀察血清TRUST滴度變化，通常一期、二期梅毒能在1年內(nèi)和2年內(nèi)轉(zhuǎn)陰，但少數(shù)患者在TRUST滴度下降至一定水平后卻不再下降，長(zhǎng)時(shí)間維持在低滴度狀態(tài)，其機(jī)制尚不清楚，臨床上認(rèn)為神經(jīng)梅毒是重要原因之一。目前，神經(jīng)梅毒的診斷主要基于腰椎穿刺術(shù)進(jìn)行的腦脊液檢查[2]，需要額外占用更多的資源，增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)這部分患者均要求腦脊液檢測(cè)是不現(xiàn)實(shí)的。因此，臨床工作中找出具有相關(guān)危險(xiǎn)因素的高?；颊撸?duì)這些目標(biāo)人群進(jìn)行腦脊液檢測(cè)是可行的，做到有的放矢，可獲得較好的收益。本研究通過多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：男性、血清初始TRUST滴度≥1∶16是梅毒血清固定患者發(fā)生神經(jīng)梅毒的危險(xiǎn)因素。男性患神經(jīng)梅毒的風(fēng)險(xiǎn)是女性的9.21倍，說明男性更容易發(fā)展為神經(jīng)梅毒，與之前的報(bào)道一致[5，6]，其易感的原因尚不清楚。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，血清初始TRUST滴度每增高2倍，其患神經(jīng)梅毒的風(fēng)險(xiǎn)增高1.808倍，隨著血清TRUST滴度的增高，患神經(jīng)梅毒的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高，與林丹紅、陳春曉和盧改會(huì)等報(bào)道一致[5，7，8]；但本研究ROC曲線下面積(AUC)只有0.708，說明血清初始TRUST滴度對(duì)神經(jīng)梅毒的診斷價(jià)值較低，臨床應(yīng)用價(jià)值有限，與SUN[9]報(bào)道一致。另外，本研究在單因素分析中病程、治療后TRUST持續(xù)陽(yáng)性滴度和TRUST持續(xù)陽(yáng)性時(shí)間和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但在多因素Logistic回歸分析卻沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，除了樣本量的原因外，合理的解釋是混雜因素，但還需更多的研究資料說明。總之，本研究經(jīng)過對(duì)梅毒血清固定患者神經(jīng)梅毒發(fā)生情況及相關(guān)因素分析，可為臨床提供識(shí)別神經(jīng)梅毒的潛在線索，減少誤診漏診，及早干預(yù)，促進(jìn)預(yù)后指導(dǎo)改善。本研究存在以下局限性：一是樣本含量相對(duì)少，而研究的變量相對(duì)多，可能影響統(tǒng)計(jì)推斷結(jié)果；二是采用回顧性方法，可能產(chǎn)生信息偏倚。