龔詩蕊 冉 昕 薛 麗

1四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚科，四川成都，610041；2四川大學(xué)華西醫(yī)院疾病分子網(wǎng)絡(luò)前沿科學(xué)中心免疫炎癥研究院皮膚病學(xué)研究室，四川成都，610041

臨床資料患者，女，53歲。雙上肢紅斑、丘疹伴瘙癢1年，泛發(fā)全身3個(gè)月。1年前，患者感冒后雙上肢出現(xiàn)紅色丘疹伴瘙癢，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“過敏”，予抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素軟膏治療，皮損未見明顯好轉(zhuǎn)。3個(gè)月前，患者病情惡化，皮損泛發(fā)全身，同時(shí)瘙癢加重，患者夜間難以入睡。此時(shí)患者家屬軀干四肢也出現(xiàn)了丘疹伴夜間瘙癢。患者既往診斷“腎病綜合征”、“干燥綜合征”5年，曾口服糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素治療，現(xiàn)定期隨訪。

體格檢查：一般情況差，極度消瘦，精神萎靡，神志清，行動困難。皮膚科檢查：全身彌漫性紅斑、鱗屑,臀部見角化性黃色鱗屑，未見厚層痂殼，手足角化過度，指(趾)甲增厚(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.28×109/L(正常值3.5×109/L～9.5×109/L)，嗜酸粒細(xì)胞2.9×109/L(0.02×109/L～0.52×109/L)，生化：白蛋白27.3 g/L(40～55 g/L)，IgE 19000 IU/mL(5～150 IU/mL)，CRP 36.9 mg/L(<5 mg/L)，類風(fēng)濕因子可疑陽性(±)，抗SS-A抗體陽性(+)?？购丝贵w、抗雙鏈DNA抗體、輸血前全套無異常。影像學(xué)檢查：CT胸部普通掃描：雙肺散在慢性炎癥，輕度肺氣腫征象，右肺中葉肺大泡，雙肺散在直徑約0.2～0.4 cm結(jié)節(jié)，多系炎性結(jié)節(jié)。雙側(cè)腋窩、縱隔淋巴結(jié)增多，部分增大。左右心室稍增大，心包少許積液。第1腰椎右側(cè)橫突形態(tài)欠規(guī)則。顯微鏡檢查見疥螨(圖2)。組織病理示：表皮角層下疑似疥螨的蟲體，角化不全，漿液性滲出，棘層海綿水腫，真皮淺層小血管周圍中等量淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(圖3)。診斷：挪威疥。治療：清潔全身后，外用氧化鋅硫乳膏，每日2次，連用5天。第6天洗澡并更換衣物和被單，并將隨身衣物等煮沸消毒。治療一周后患者自述瘙癢減輕，皮屑減少。

討論挪威疥(Norwegian scabies)，又名結(jié)痂性疥瘡(crusted scabies)，是疥瘡的罕見類型，主要發(fā)生于免疫缺陷和感覺減退人群。此類患者對疥蟲的免疫反應(yīng)弱，其體表疥螨數(shù)量可成千上萬[1]。本病傳染性極強(qiáng)[2]，所以早期識別本病可以防止疥瘡爆發(fā)。

挪威疥的典型臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的角化性銀屑病樣損害[3]，與銀屑病、藥疹等皮損相似，容易誤診。有回顧性分析表明，我國挪威疥患者診療早期的誤診率高達(dá)69.7%，平均需(3.5±1.3)個(gè)月才得以確診[4]。

挪威疥極少表現(xiàn)為紅皮病[5]，而本例患者表現(xiàn)為全身彌漫性紅斑伴細(xì)薄鱗屑，且無厚層痂殼。這種獨(dú)特的臨床表現(xiàn)可能與患者長期營養(yǎng)不良、生活衛(wèi)生條件差、曾使用免疫抑制劑以及系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。

因此，對于原因不明且存在易感因素的瘙癢性紅皮病患者應(yīng)考慮疥瘡感染，并進(jìn)行病原學(xué)檢查，而皮膚鏡和活檢是首選。挪威疥患者體表疥螨數(shù)量多，檢出陽性率高。特別是皮膚鏡檢查，可多點(diǎn)實(shí)時(shí)取材，不易漏診[6]。疥螨喜愛人體皮膚柔嫩處，取材應(yīng)選擇指縫間、手腕、腋窩等部位。若觀察到特征性的蟲體、蟲卵、糞便或隧道，即可確診。

對于疥瘡的治療包括局部外用藥物(撲滅司林、硫磺軟膏、林旦等)和口服藥物(伊維菌素)。雖然在發(fā)達(dá)國家外用硫磺軟膏已不做治療首選[7]，但因其制作簡單、價(jià)格便宜以及中醫(yī)傳承等原因，在我國依然受到了廣泛應(yīng)用。在我們的病例中，我們選擇使用氧化鋅硫軟膏，取得了很好的療效。