梁創(chuàng)興，張美芬，謝佩玲，周澤和，凌冬蘭，莫露璐

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 510250；2.中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2019年在美國(guó) 200 多個(gè)護(hù)理專科領(lǐng)域，共培養(yǎng)近10萬(wàn)余名專科護(hù)士(clinical nurse specialist)，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭服務(wù)及社區(qū)保健服務(wù)等領(lǐng)域發(fā)揮著非常重要的作用[1]。截至2018年，我國(guó)共培養(yǎng)臨床?？谱o(hù)士3.0萬(wàn)名，全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016年—2020年)指出[2]，我國(guó)在“十三五”期間，應(yīng)把發(fā)展?？谱o(hù)士隊(duì)伍、提高?？谱o(hù)理水平作為主要任務(wù)之一。?？谱o(hù)士的臨床作用與護(hù)理價(jià)值包括解決臨床疑難復(fù)雜問(wèn)題、創(chuàng)新?？谱o(hù)理教學(xué)與科研、投身重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件[3]。有國(guó)外研究表明，專科護(hù)士在工作中主要有臨床護(hù)理專家、教育者、研究者、管理者及咨詢者這5個(gè)角色功能[4]。而急診?？谱o(hù)士(emergency nurse specialist)是?？谱o(hù)士培訓(xùn)中的一個(gè)重要而特殊的群體，并且有相關(guān)研究表明，個(gè)體能否成功地扮演各種角色，取決于對(duì)其角色的認(rèn)知程度[5]。而面對(duì)日益增長(zhǎng)的急危重癥病人的數(shù)量與需求以及急診護(hù)理工作的多樣性與復(fù)雜性，對(duì)急診?？谱o(hù)士的各種能力同樣提出更多新的挑戰(zhàn)與更高的要求[6]。因此，?？谱o(hù)士在復(fù)雜的急診護(hù)理工作中成功地扮演各種角色，需正確理解其角色認(rèn)知，對(duì)角色認(rèn)知有更高的要求。目前，針對(duì)急診?？谱o(hù)士角色方面的研究較為局限，尤其對(duì)其角色認(rèn)知的研究方面，因此，本研究對(duì)急診?？谱o(hù)士的發(fā)展與其角色功能、角色認(rèn)知進(jìn)行綜述，旨在通過(guò)總結(jié)急診專科護(hù)士的角色功能以及角色認(rèn)知的研究現(xiàn)狀，明確急診?？谱o(hù)士的專業(yè)方向，以期為此領(lǐng)域的發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 急診?？谱o(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀

急診專科護(hù)士在國(guó)外起步較早，而在我國(guó)起步較晚。

1.1 ?？谱o(hù)士的定義

專科護(hù)士是指在某些臨床護(hù)理領(lǐng)域中具有精深理論知識(shí)、豐富臨床經(jīng)驗(yàn)以及精湛的臨床技能，并且向病人直接提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的，獲得某?？瀑Y格證書(shū)的注冊(cè)護(hù)士[7]。國(guó)際護(hù)士理事會(huì)(International Council of Nurses,ICN)把?？谱o(hù)士定義為“一名護(hù)士超出了通才護(hù)士的水平，并被授權(quán)在護(hù)理領(lǐng)域的一個(gè)分支中具有高級(jí)專業(yè)知識(shí)的專家”。

1.2 急診專科護(hù)士的定義

急診專科護(hù)士，在國(guó)外是指在突發(fā)事件和急診護(hù)理等各方面都具有良好的護(hù)理實(shí)踐基礎(chǔ)，并具備正式的基礎(chǔ)技能教育，包括整體評(píng)估、診斷、治療及促進(jìn)健康等各方面能力的護(hù)士[8]。在國(guó)內(nèi)，急診?？谱o(hù)士是指專科以上學(xué)歷、在急診科工作5年以上，經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)后取得相關(guān)資質(zhì)，在急診護(hù)理領(lǐng)域具有先進(jìn)的專業(yè)知識(shí)、廣博的臨床經(jīng)驗(yàn)和高超的臨床能力，能直接向病人提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的注冊(cè)護(hù)士[9]。

1.3 急診?？谱o(hù)士的發(fā)展

?？谱o(hù)士的基本概念來(lái)源于美國(guó)，是?？谱o(hù)理發(fā)展最早及最成熟的國(guó)家。早在1900年，美國(guó)學(xué)者Dewitt率先以“specialist in nursing ”一文在AmericanJournalofNursing上發(fā)表，討論了護(hù)理?？频膯?wèn)題[10]。美國(guó)急診專科護(hù)士在20世紀(jì)50年代開(kāi)始發(fā)展，截至2018年美國(guó)共培養(yǎng)急診?？谱o(hù)士20萬(wàn)余名[11]。中國(guó)第一批?？谱o(hù)士于1994年出現(xiàn)。1994年發(fā)展急診護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)，引入急診?？谱o(hù)士[12]。有研究顯示，?？谱o(hù)士的價(jià)值主要體現(xiàn)在改善病人健康結(jié)果，降低醫(yī)療保健利用率和提高病人滿意度等方面[13]。?？谱o(hù)士運(yùn)用扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)對(duì)病人的身心與社會(huì)支持等方面進(jìn)行全面的護(hù)理干預(yù)，實(shí)施整體護(hù)理，進(jìn)而改善病人的護(hù)理結(jié)局，有效提高病人滿意度與生活質(zhì)量。基于?？谱o(hù)士的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，在2000年，浙江邵逸夫醫(yī)院借鑒美國(guó)醫(yī)學(xué)中心的管理經(jīng)驗(yàn)，率先在國(guó)內(nèi)設(shè)立了高級(jí)臨床?？谱o(hù)士角色，這邁出了我國(guó)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的第一步。2001年我國(guó)在廣州開(kāi)辦首家治療造口師學(xué)校，2007年廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)與香港醫(yī)管局聯(lián)合舉辦赴港?？谱o(hù)士培訓(xùn)，其中有重癥監(jiān)護(hù)、急診等領(lǐng)域，我國(guó)急診?？谱o(hù)士得以迅速發(fā)展[14]。

2011年，廣東省急診?？谱o(hù)士的培訓(xùn)基地成立。截至2020年10月，廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)急診專業(yè)委員會(huì)已主辦九屆廣東省急診?？谱o(hù)士，共培養(yǎng)急診?？谱o(hù)士450余人。急診專科護(hù)士經(jīng)過(guò)3～4個(gè)月的理論及基地實(shí)踐培訓(xùn)后，回到各自的臨床崗位上，在急危重癥護(hù)理?？?、危重疑難病人的監(jiān)護(hù)與護(hù)理中發(fā)揮了積極的重要作用[15]。

2 急診專科護(hù)士的角色功能

國(guó)際護(hù)士理事會(huì)把?？谱o(hù)士的實(shí)踐范圍歸納為角色、職能、責(zé)任和活動(dòng)4個(gè)方面[4]。1986 年美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)(American Nurses Association,ANA)確定?？谱o(hù)士的4個(gè)主要角色功能為臨床實(shí)踐專家角色、教育者角色、顧問(wèn)角色、研究者角色[4]。急診專科護(hù)士的角色在英國(guó)、澳大利亞和新西蘭等國(guó)家因?yàn)槠鋱?zhí)業(yè)范圍與各部門(mén)臨床實(shí)踐指南的不同而存在差異。角色功能主要體現(xiàn)在專業(yè)知識(shí)的管理、綜合決斷的能力和臨床的指導(dǎo)專家[16]。結(jié)合國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果，急診?？谱o(hù)士應(yīng)包括以下5個(gè)角色功能[17]。

2.1 臨床實(shí)踐者

Gosselin等[18]對(duì)美國(guó)專科護(hù)士的角色研究表明，?？谱o(hù)士臨床實(shí)踐角色，充分發(fā)揮其工作指導(dǎo)的作用，可促進(jìn)病人的群體及個(gè)人的自我護(hù)理質(zhì)量，并指導(dǎo)護(hù)士以及推動(dòng)創(chuàng)新變革，推動(dòng)醫(yī)療保健系統(tǒng)，滿足病人、家庭、人群和社區(qū)的需求，讓住院病人平均住院天數(shù)縮短4 d，住院成本節(jié)省16%。Hanson等[19]指出，?？谱o(hù)士在臨床發(fā)揮的作用，體現(xiàn)在改善護(hù)理質(zhì)量，工作中的卓越和創(chuàng)新，這些都增加了病人對(duì)醫(yī)院的選擇，從而帶來(lái)卓越的業(yè)務(wù)成果，住院收入從原來(lái)的4%增加至16%。Bryson等[20]研究顯示，在英國(guó)急診科引入?？谱o(hù)士，通過(guò)識(shí)別與管理危重癥病人，其臨床指導(dǎo)的作用，讓人員配置成本降低4%，護(hù)理效率提高10%。綜合國(guó)外研究表明，急診專科護(hù)士在急診科通過(guò)臨床實(shí)踐，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)護(hù)理病人，對(duì)提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益有重要作用。

2.2 健康宣教與咨詢者

Walker-Cilio等[21]健康宣教和咨詢者這一角色功能被認(rèn)為是急診專科護(hù)士在工作實(shí)踐中的一項(xiàng)核心競(jìng)爭(zhēng)力，包括指導(dǎo)護(hù)士臨床專業(yè)知識(shí)，同時(shí)幫助護(hù)士把新證據(jù)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，促進(jìn)新知識(shí)的形成，解決護(hù)理問(wèn)題。Thompson等[22]研究則認(rèn)為急診?？谱o(hù)士的健康宣教與咨詢者的角色，在評(píng)判性思維和培養(yǎng)病人的自我管理知識(shí)教育方面，可幫助護(hù)士建立良好技能和能力。同時(shí)，急診專科護(hù)士可以做好日常工作中對(duì)于大眾院外急救知識(shí)的普及，提高大眾自救與互救的能力。然而，?？谱o(hù)士的咨詢角色，并未受到很好的重視，使得?？谱o(hù)士的咨詢者角色未得到很好的利用。

2.3 急診護(hù)理研究者

McClelland等[23]研究指出，?？谱o(hù)士通過(guò)徹底和系統(tǒng)地探索性工作，包括在臨床實(shí)踐和質(zhì)量改進(jìn)中尋找，有助于解釋和使用臨床證據(jù)，積極推動(dòng)研究的進(jìn)行。急診?？谱o(hù)士主要對(duì)?？祁I(lǐng)域內(nèi)的相關(guān)發(fā)展問(wèn)題進(jìn)行研究，包括對(duì)?？谱o(hù)理技術(shù)、護(hù)理措施、護(hù)患關(guān)系、新技術(shù)新儀器的應(yīng)用等方面[6]。在日常的臨床護(hù)理工作中，急診專科護(hù)士較其他護(hù)士有更多的機(jī)會(huì)去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，進(jìn)而探索解決問(wèn)題的途徑，開(kāi)拓創(chuàng)新[24]。

2.4 臨床教育者

有學(xué)者認(rèn)為，急診?？谱o(hù)士在臨床工作中要承擔(dān)教育者的角色，通過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)多媒體制作、查閱大量文獻(xiàn)資料書(shū)寫(xiě)綜述，提高急診?？谱o(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)及教學(xué)的能力[9]。Hoyt等[25]研究發(fā)現(xiàn)，急診?？谱o(hù)士的獨(dú)特作用在于對(duì)急診護(hù)士的教育指導(dǎo)和示范。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)術(shù)教育課程，在臨床實(shí)踐當(dāng)中對(duì)護(hù)士進(jìn)行教育，指導(dǎo)護(hù)士臨床行為。?？谱o(hù)士通過(guò)實(shí)施和評(píng)估教育計(jì)劃，在工作中充當(dāng)導(dǎo)師的作用，并充當(dāng)護(hù)士專家的作用[21]。有研究表明，急診?？谱o(hù)士的教育角色不但體現(xiàn)在對(duì)護(hù)士的教育上，還對(duì)病人和家庭主要照顧者實(shí)施教學(xué)和指導(dǎo)，讓他們可達(dá)到自我管理的目的[26]。

2.5 急診專科質(zhì)量控制管理者

由于急診科?？谱o(hù)理復(fù)雜，病人病情需要立即干預(yù)，根據(jù)對(duì)病人的有限知識(shí)，對(duì)病人和家屬提供護(hù)理[27]。Almeida等[28]研究表明，為了平衡急診科所面臨的復(fù)雜問(wèn)題，急診專科護(hù)士必須運(yùn)用強(qiáng)大的組織能力和有效的人際溝通技巧，根據(jù)輕重緩急管理病人，并協(xié)調(diào)病人及家屬就診時(shí)的問(wèn)題。急診?？谱o(hù)士在搶救與監(jiān)護(hù)病人的過(guò)程中，有更多的思考，通過(guò)優(yōu)化搶救流程，對(duì)護(hù)士書(shū)寫(xiě)搶救記錄的質(zhì)控方面有指導(dǎo)作用。而有國(guó)內(nèi)學(xué)者研究指出，急診?？谱o(hù)士相應(yīng)的管理協(xié)調(diào)職責(zé)，表現(xiàn)為科學(xué)地使用護(hù)理資源，有效快速地識(shí)別急危重癥病人，提升最終的護(hù)理水平，減少護(hù)理方面的精力投入，控制護(hù)理方面的資源耗費(fèi)，這也屬于該領(lǐng)域的重要發(fā)展。

綜上所述，急診專科護(hù)士有5個(gè)角色功能。有研究表明，急診?？谱o(hù)士在眾多的角色中更期望在研究和臨床實(shí)踐的角色功能方面花費(fèi)更多時(shí)間，并減少在教育、咨詢和質(zhì)量控制管理等角色功能的時(shí)間[29-30]。急診?？谱o(hù)士能否成功地扮演各種角色，取決于對(duì)角色的認(rèn)知程度[31]。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，已逐步開(kāi)始了在某些?？谱o(hù)理領(lǐng)域進(jìn)行?？谱o(hù)士的培養(yǎng)[32]，我國(guó)培養(yǎng)專科護(hù)士的研究正在積極探討之中，各方面制度尚不完善。而急診?？谱o(hù)士作為?？谱o(hù)士中的一個(gè)特殊而重要的群體，其角色認(rèn)知是影響扮演專科護(hù)士的角色功能的一個(gè)重要因素。因此，急診專科護(hù)士的角色認(rèn)知是一個(gè)需要研究的課題，明確急診?？谱o(hù)士的專業(yè)角色功能，進(jìn)而有效地識(shí)別與搶救急危重癥病人，為病人的健康服務(wù)，是急診?？谱o(hù)士在復(fù)雜的急診護(hù)理?？浦邪l(fā)揮作用的重要保證。

3 急診專科護(hù)士角色認(rèn)知的研究現(xiàn)狀

3.1 角色認(rèn)知的概念

角色認(rèn)知(role cognition)是指?jìng)€(gè)體對(duì)自身以及其他個(gè)體所扮演的角色形成相應(yīng)的認(rèn)知[33-34]。

3.2 急診專科護(hù)士角色認(rèn)知的研究現(xiàn)狀

國(guó)外已經(jīng)開(kāi)展了一些針對(duì)?？谱o(hù)士的角色研究，但針對(duì)急診?？谱o(hù)士的角色認(rèn)知研究還比較局限。國(guó)外研究者Dalton[35]運(yùn)用埃里克森的心理社會(huì)發(fā)展理論對(duì)護(hù)士的角色認(rèn)同進(jìn)行研究，通過(guò)對(duì)護(hù)士群體的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的角色更多的是與他們的護(hù)理任務(wù)有關(guān)，護(hù)士采用哪些角色與其身份和自信心有關(guān)。國(guó)外研究者Kilpatrick等[29]指出，缺乏對(duì)角色有明確的規(guī)范，是導(dǎo)致無(wú)法實(shí)施專科護(hù)士的角色，?？谱o(hù)士的工作沒(méi)有價(jià)值感的原因。新加坡學(xué)者[36]對(duì)?？谱o(hù)士角色認(rèn)知的一項(xiàng)橫斷面研究指出，65%～80%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為擁有更多的?？谱o(hù)士可以改善醫(yī)療質(zhì)量，而?？谱o(hù)士在評(píng)估自身在各種角色功能方面，最有成就感的就是對(duì)病人的直接護(hù)理這一臨床實(shí)踐角色，同時(shí)這項(xiàng)研究顯示新加坡的專科護(hù)士在致力于臨床實(shí)踐中做出更大的貢獻(xiàn)，并對(duì)自我角色扮演感到樂(lè)觀，角色認(rèn)知水平較高。

目前國(guó)外已經(jīng)有相當(dāng)一部分國(guó)家圍繞護(hù)士的角色認(rèn)知問(wèn)題展開(kāi)了一系列的闡述分析，得到較為多樣性的結(jié)論[37-38]。研究提出，護(hù)理人員的角色認(rèn)知與工作時(shí)間、文化程度以及醫(yī)院等級(jí)等因素呈高度相關(guān)性。而我國(guó)的研究對(duì)此涉及相對(duì)比較少。我國(guó)研究學(xué)者肖娜等[5]圍繞兒科專科護(hù)士展開(kāi)一系列的調(diào)研，提出護(hù)理職業(yè)特征直接影響到護(hù)士職業(yè)身份，伴隨著公眾對(duì)于健康需求的持續(xù)提升，護(hù)理工作領(lǐng)域也持續(xù)拓展，護(hù)士的身份角色也更加表現(xiàn)出豐富性，?？谱o(hù)士的角色同樣存在多元性。

近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域事業(yè)的不斷發(fā)展，?？谱o(hù)士的培養(yǎng)也逐漸成為關(guān)注的熱點(diǎn)。但我國(guó)目前還處在?？谱o(hù)士方面的培養(yǎng)階段中，對(duì)于很多制度并未創(chuàng)建和完善，所以對(duì)于護(hù)士的角色認(rèn)知把握與角色承擔(dān)等并沒(méi)有一個(gè)清晰的認(rèn)知，同時(shí)針對(duì)急診?？谱o(hù)士角色方面的研究與探討有一定的局限性，因此，對(duì)于急診?？谱o(hù)士的角色認(rèn)知方面是有必要進(jìn)行更深入地研究。

3.3 角色認(rèn)知的測(cè)量工具

3.3.1 角色模糊與沖突量表(Role Conflict and Ambiguity Scale,RCAS)

角色模糊與沖突量表是由Ricco等在1970年設(shè)計(jì)的，主要用于測(cè)量常規(guī)人群的角色認(rèn)知狀況，具體分為角色模糊與沖突2個(gè)維度[39]。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.758，所設(shè)定的2個(gè)不同維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.773，0.880。該量表已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，并體現(xiàn)了良好的信效度。

3.3.2 護(hù)理角色認(rèn)知問(wèn)卷(Nursing Role Perception Questionnaire,NRPQ)

護(hù)理角色認(rèn)知問(wèn)卷是英國(guó)學(xué)者M(jìn)ackay等[40]在2009年根據(jù)角色認(rèn)知的概念發(fā)展起來(lái)的，適用于護(hù)士角色認(rèn)知測(cè)量的專用工具，共有31個(gè)條目，包含7個(gè)維度，分別為職業(yè)前景的廣度、病人互動(dòng)的程度、投射的職業(yè)形象、對(duì)自身職業(yè)地位的認(rèn)知、擁有廣泛的專業(yè)技能、與病人和同事的融洽程度、職業(yè)相互信賴的程度。該量表已在國(guó)外護(hù)理人員的研究中使用，并被證實(shí)其Cronbach′s α信度系數(shù)為0.74。該量表所反映的角色認(rèn)知的內(nèi)容較全面，被認(rèn)為可應(yīng)用于護(hù)理人員的角色認(rèn)知，以獲得對(duì)護(hù)理角色的看法。

3.3.3 角色認(rèn)知量表

角色認(rèn)知量表是馬劍虹等通過(guò)參考國(guó)外House等[41]與Tracy等[42]對(duì)角色認(rèn)知的研究，在1999年通過(guò)實(shí)證研究從而編制的[43]。該量表包括角色模糊與角色沖突2個(gè)維度，共有21個(gè)條目。此量表Cronbach′s α系數(shù)為0.712，效度為0.920，存在較為理想的信度以及效度[44]。近年來(lái)，此量表在國(guó)內(nèi)被廣泛應(yīng)用于測(cè)量醫(yī)護(hù)人員的角色認(rèn)知水平狀況。

4 展望

4.1 提高急診?？谱o(hù)士的角色認(rèn)知水平

了解急診專科護(hù)士的角色認(rèn)知水平，針對(duì)不同的年齡、學(xué)歷、婚育情況、專業(yè)發(fā)展特長(zhǎng)的急診?？谱o(hù)士，采取多元化的培訓(xùn)與考核方式，理論與實(shí)踐相結(jié)合，并且采取專業(yè)定崗，明確?？谱o(hù)士的職責(zé)等措施，從而進(jìn)一步有效地提高急診?？谱o(hù)士的角色認(rèn)知水平，讓其明確?？谱o(hù)士的角色功能定位以及專業(yè)發(fā)展的方向，有效地促進(jìn)急診護(hù)理專科發(fā)展。

4.2 豐富護(hù)士角色認(rèn)知的測(cè)量方法及研究?jī)?nèi)容

對(duì)于角色認(rèn)知的測(cè)量工具，國(guó)外有信度與效度較高的量表，國(guó)內(nèi)的角色認(rèn)知量表的研究較為局限。而國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者倡導(dǎo)開(kāi)展高質(zhì)量的循證研究與質(zhì)性研究，因此，建議學(xué)者們?cè)谖磥?lái)研究中可制訂統(tǒng)一的定義標(biāo)準(zhǔn)，研究基于急診專業(yè)的護(hù)士的職業(yè)發(fā)展與角色認(rèn)知量表，綜合分析?？谱o(hù)士角色認(rèn)知的影響因素，為優(yōu)化急診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，改善病人護(hù)理結(jié)局提供有效的理論依據(jù)。

5 小結(jié)

隨著社會(huì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，急診醫(yī)療需求的增加使如何滿足專業(yè)所需的醫(yī)療需求成為護(hù)理專業(yè)需要面對(duì)的重要挑戰(zhàn)。近年來(lái)，在歐美國(guó)家的急診醫(yī)療體系里,?？谱o(hù)士的角色實(shí)踐在評(píng)價(jià)療效和提高病人的滿意度等方面起到了非常重要的作用。因此，醫(yī)院及科室管理者需明確急診?？谱o(hù)士的職責(zé)和其應(yīng)有的責(zé)任，重視急診專科護(hù)士的積極作用。急診?？谱o(hù)士在明確自身角色功能的同時(shí)，需對(duì)自我角色有明確的認(rèn)識(shí)與正確的理解，這對(duì)其崗位職責(zé)、角色定位以及自我專業(yè)的發(fā)展有積極作用，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量，以滿足人民日益增長(zhǎng)的就醫(yī)需求，全面促進(jìn)健康中國(guó)的戰(zhàn)略建設(shè)。