黃 進 聶 敏 趙嫣虹

廣東省中山市中醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學科 528400

抗合成酶綜合征(ASS)是指合并出現特發(fā)性炎性肌病、對稱性多關節(jié)炎、急性發(fā)熱、技工手、雷諾現象等多種臨床表現的綜合征，這類患者檢測抗合成酶抗體時常為陽性。當累及肺部時往往表現為間質性肺疾病(ILD)，即抗合成酶綜合征相關性間質性肺炎(ASS-ILD)[1]。目前針對ASS-ILD的治療主要采用糖皮質激素及免疫抑制劑，而中醫(yī)藥相關參與治療的報道極少。我科成功使用中醫(yī)辨證救治1例抗合成酶綜合征相關性間質性肺炎伴呼吸衰竭的患者，患者辨證為真陽虛衰，以溫陽補腎、納氣平喘利水等為主要治法，經治療后患者病情好轉出院，現報道如下。

1 病例資料

患者男，71歲,1年前因“結腸癌”行手術治療，術后定期門診復查。本次由于門診常規(guī)體檢發(fā)現血清白蛋白低，于2021年4月27日收入我院。入院時患者神清，精神可，稍乏力，偶有氣促、頭暈、心悸等，局部肢體稍酸痛，無噯氣反酸，無惡心欲嘔，無異常汗出，無口干口苦，納一般，眠差，二便調。近期明顯消瘦。查體：T：36.7℃，P:100次/min，R：20次/min，BP：125/71mmHg(1mmHg=0.133kPa)。四肢輕度浮腫，余查體均未見異常。舌淡紅、苔薄白，脈細弱。

入院后查：血中性粒細胞：6.82×109/L，紅細胞：3.51×1012/L，血紅蛋白：96g/L；α-羥丁酸脫氫酶：646U/L，磷酸肌酸激酶：3 527U/L，磷酸肌酸MB同工酶：67U/L，乳酸脫氫酶：797U/L；肝功：谷丙轉氨酶：84U/L，谷草轉氨酶：141U/L，總蛋白：58.8g/L，白蛋白：24.8g/L；C反應蛋白：21.10mg/L；D-二聚體：3.80μg/ml；結核桿菌抗體測定、G試驗、腫瘤3項、心電圖(-)；CT提示：(1)對比2021年1月26日胸部CT片：雙肺炎癥較前吸收；右側胸腔積液較前增多，左側胸腔新增少量胸腔積液；余胸部所見同前。(2)對比2019年11月18日腹部CT：乙狀結腸癌術后，肝門區(qū)多發(fā)低密度灶，轉移瘤與膿腫鑒別，建議MRI檢查。

患者入院中醫(yī)辨證為氣血兩虛證，以八珍湯加減補益氣血。行肝臟穿刺活檢結果提示肝細胞水腫，未見異性細胞。西醫(yī)治療予補充白蛋白、護肝及對癥支持治療?；颊叻αΑ⒓{差未見好轉，氣促較前加重，咳嗽、咯痰增多，予抗感染治療后效果不佳。5月11日患者出現高熱，氣促明顯，吸空氣下SpO2:85%，查胸片示：雙下肺部炎癥?？紤]患者合并肺部感染、呼吸衰竭，5月15日轉我科進一步治療。

2 四診合參，辨證論治

5月15日轉入時：T：37.7℃，P：112次/min，R：28次/min， SpO278%(吸氧8L/mim)，呼吸急促，雙肺叩診正常清音，呼吸音正常，雙肺可聞及濕啰音。查體發(fā)現患者雙手皮膚明顯粗糙、角質增厚，部分脫皮，考慮為“技工手”，追問病史，患者雙手皮膚粗糙、角質增厚已有4個月余，未予重視，否認長期用手勞動等相關職業(yè)史。查PCT：3.10ng/ml；抗核抗體：>300.0U/L，抗肌炎抗體譜示：抗Ro-52抗體：陽性，抗Jo-1抗體：陽性。胸部CT:雙肺炎癥較前進展;雙側少量胸腔積液，較前增多；肺動脈CTA(-)。考慮患者為抗合成酶綜合征合并肺部感染，西醫(yī)治療予亞胺培南西司他汀注射劑(500mg q8h ivdrip)抗感染、甲潑尼龍(40mg bid ivdrip)抗炎平喘，羥氯喹(0.2g bid po)抑制免疫?；颊邭獯倜黠@，表情淡漠，四肢濕冷，左右脈浮數無力，中醫(yī)辨證為喘脫之陽微不固證，中藥以“溫陽補腎、納氣平喘”為法，予“四逆湯”加減。5月21日患者氣促減輕，但出現四肢水腫，小便不利，舌苔厚膩，脈滑，考慮患者為“陽虛水泛”，遂以“溫陽利水”為法治療，擬“真武湯”加減。6月8日患者病情好轉，靜息狀態(tài)下無明顯氣促，復查胸部CT：雙肺炎癥較前好轉。予以帶藥出院。出院后，患者仍有活動后氣促，易汗出，納眠不佳，定期門診復診，先后予以“補益肺腎、納氣平喘”“調和陰陽、潛鎮(zhèn)攝納”“健脾益氣”“溫補肺腎、活血通絡”為法治療。患者一般活動下氣促不明顯，咳嗽、咯痰少，納寐好，二便調。8月11日復查胸部CT示：雙肺間質性炎癥，較前明顯吸收。目前患者穩(wěn)定，仍繼續(xù)門診治療。

3 討論

根據Connors等制定的ASS診斷標準：血清抗合成酶抗體陽性，并至少具有以下一項臨床表現：雷諾現象、關節(jié)炎、間質性肺疾病、發(fā)熱(未找到其他導致發(fā)熱的病因)、技工手(手皮膚增厚、皸裂,尤其是手指尖的皮膚)[2]。本例患者符合ASS-ILD的診斷。近年來已有大量研究證實免疫機制異常是ASS-ILD患者疾病發(fā)生的重要機制[3]。對ASS-ILD的治療主要以糖皮質激素及免疫抑制劑為主，療程較長，不良反應也明顯。

本病在古代中醫(yī)文獻中無相似病名記載，目前中醫(yī)方面也極少關于ASS的研究。有學者認為，此類疾病患者以痰濕、濕熱較為多見，兼有氣虛、陰虛等癥狀，亦可見到血虛、血熱、血瘀等，陽虛比較少見，因此在臨床治療應以瀉實邪為主，以清利濕熱為大法，同時應該注意養(yǎng)陰益氣，以更好地改善患者的臨床癥狀[4]。也有學者提出，ASS病情發(fā)作期可見發(fā)熱、肢體無力，本病屬中醫(yī)學“皮痹”范疇，為“五體痹”之一。從濕熱瘀阻，經絡不暢論治[5]。而本例患者，從整個診治經過分析，很難以中醫(yī)的某個病、證所能概括。該患者原發(fā)病為腸道惡性腫瘤，本次入院前，已經過多次化療，而此次入院時有乏力、頭暈、心悸、氣促之癥，舌淡紅、苔薄白、脈細弱。表現為氣血虧虛之證，治療上以補益氣血為法。入院后，繼而出現咳嗽、咯痰增多，氣促加劇，發(fā)熱。考慮患者久病反復，加上化療藥毒損傷，正氣受損，臟腑虧虛，邪氣內侵，肺失宣肅，痰濁內生所致，這階段則改為“燥濕化痰，宣肺平喘”，擬“二陳湯”加減治療。而外邪內侵，耗損陽氣，損害人體之陰陽，病情進一步發(fā)展，表現為患者氣促明顯，表情淡漠，四肢濕冷，左右脈浮數無力，此為陽氣外脫之證，此時中藥以“補腎回陽，納氣平喘”為法，予“四逆湯”加減以回陽救逆。經治療，患者病情有所好轉，但出現顏面、四肢水腫，小便不利，舌苔厚膩，脈滑，考慮患者為病情急重，邪正相爭，陽氣受損，以致“陽虛水泛”，遂擬“真武湯”加減以“溫陽利水”?；颊卟∏榉€(wěn)定出院后，仍有氣促，汗出較多，納眠不佳，此為患者經歷重病后，臟腑受損，功能失職，肺腎虧虛，脾胃健運失職，陰陽失調，表里不和。治療上，先后予以“補益肺腎、納氣平喘”“調和陰陽、潛鎮(zhèn)攝納”“健脾益氣”等處理。而患者氣促不明顯，病情基本趨于痊愈后，考慮患者久病入絡，便佐以活血通絡，在補益肺腎基礎上，加以入血入絡之品。整個治療，與中醫(yī)的具體哪種病毫無相關，只是根據脈證變化而改變，充分體現中醫(yī)治療的法寶“辨證施治”，正如《傷寒論》所言“觀其脈證，知犯何逆隨證治之”。

由于ASS-ILD發(fā)病率相對較低，關于ASS-ILD患者發(fā)病機制的研究相對較少。目前ASS-ILD的發(fā)病機制尚未完全明了，以現有的研究為線索，可以猜測：雖然 ASS 是全身性疾病，其發(fā)病機制可能起源于肺，即抗原首先于肺內產生，通過一系列的非特異性免疫及適應性免疫產生抗合成酶抗體，后者通過“外溢”效應進入血液循環(huán)引起全身免疫進而導致其他組織器官損傷[6]。而中醫(yī)藥能否對非特異性免疫及適應性免疫能產生干擾，是證實中醫(yī)藥能否治療ASS-ILD的關鍵所在，也是我們中醫(yī)工作者下一步的努力方向。