陳財(cái)良，李美玉，張國(guó)徽

(1.宣化科技職業(yè)學(xué)院，河北 張家口 075100；2.河北北方學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理教研室，河北 張家口 075000；3.河北北方學(xué)院教務(wù)處，河北 張家口 075000)

面癱是以面部表情肌癱瘓為主要表現(xiàn)的一組癥候群，可導(dǎo)致患者工作能力和社交能力的下降。在法國(guó)，交通事故是兒童面神經(jīng)損傷的第一致病因素[1]；在日本，54%的外傷性面癱緣于交通事故，其中31.58%為面神經(jīng)垂直段受損所致[2]。

1 面癱的傷殘等級(jí)評(píng)定

我國(guó)目前應(yīng)用最廣的三大傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為《勞動(dòng)能力鑒定——職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(GB/T16180—2014)、《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》(GB18667—2002)、五部院2016年發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級(jí)》，均涉及面癱的傷殘?jiān)u定。此外，有關(guān)上瞼下垂遮蓋瞳孔的條款也與面神經(jīng)損傷關(guān)系密切。

2 面癱的分類(lèi)

依據(jù)損傷部位不同，面癱可分為中樞性面癱和周?chē)悦姘c。中樞性面癱指面神經(jīng)核(不含)以上部位損傷導(dǎo)致的面神經(jīng)去中樞支配，包括大腦皮質(zhì)軀體運(yùn)動(dòng)中樞的損傷、皮質(zhì)核束的損傷等；支配上部面肌的面神經(jīng)核受雙側(cè)皮質(zhì)核束調(diào)控，支配下部面肌的面神經(jīng)核只受對(duì)側(cè)皮質(zhì)核束調(diào)控；中樞性面癱導(dǎo)致?lián)p傷對(duì)側(cè)的眼裂以下面部表情肌癱瘓，但額肌不癱瘓，表現(xiàn)為額紋存在。周?chē)悦姘c指面神經(jīng)核、面神經(jīng)及神經(jīng)肌肉接頭的損傷，根據(jù)損傷部位不同可表現(xiàn)為單純軀體運(yùn)動(dòng)纖維的損傷，同時(shí)伴有內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維、軀體感覺(jué)纖維的損傷，在同側(cè)面癱(含額肌)癥狀出現(xiàn)的同時(shí)還伴有其它相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

3 周?chē)悦姘c的臨床表現(xiàn)

面神經(jīng)的走行及纖維組成決定周?chē)悦姘c的臨床表現(xiàn)。面神經(jīng)的起止核團(tuán)包括面神經(jīng)核、上泌涎核、孤束核、三叉神經(jīng)脊束核。在延髓腦橋溝，面神經(jīng)于展神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)之間出腦，經(jīng)小腦腦橋角與前庭蝸神經(jīng)伴行經(jīng)內(nèi)耳門(mén)入顳骨巖部，發(fā)生于橋小腦角區(qū)的聽(tīng)神經(jīng)瘤可引起面神經(jīng)受壓癥狀；在顳骨巖部，面神經(jīng)穿行于骨性面神經(jīng)管內(nèi)，并與粗大的膝神經(jīng)節(jié)相聯(lián)系；因中間神經(jīng)的感覺(jué)纖維始于膝神經(jīng)節(jié)，該段面神經(jīng)受損時(shí)，除有舌前2/3味覺(jué)障礙及聽(tīng)覺(jué)障礙外，還可出現(xiàn)乳突部疼痛、外耳道與耳廓部的感覺(jué)障礙以及皰疹等；面神經(jīng)管與中耳關(guān)系密切，可因中耳手術(shù)導(dǎo)致面神經(jīng)損傷；在面神經(jīng)管內(nèi)，面神經(jīng)發(fā)出鐙骨肌支支配鐙骨肌，面神經(jīng)在鐙骨肌支發(fā)出前的損傷可引起聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏；在莖乳孔上方約6 mm處，面神經(jīng)發(fā)出鼓索，鼓索的內(nèi)臟感覺(jué)纖維并入舌神經(jīng)走行，負(fù)責(zé)舌前2/3的味覺(jué)；鼓索的副交感纖維經(jīng)下頜下神經(jīng)節(jié)換元后，節(jié)后纖維司舌下腺、下頜下腺分泌，面神經(jīng)在鼓索發(fā)出前的損傷可導(dǎo)致舌前2/3的味覺(jué)喪失和舌下腺、下頜下腺分泌障礙；面神經(jīng)出莖乳孔后進(jìn)入腮腺實(shí)質(zhì)并交織成叢，發(fā)出顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支5個(gè)終支，支配相應(yīng)區(qū)域面肌。需要注意的是，面神經(jīng)5個(gè)終支間存在多種吻合方式，面神經(jīng)叢的損傷可導(dǎo)致一側(cè)全部面癱或多種表現(xiàn)形式的部分面癱。

4 面癱的法醫(yī)學(xué)鑒定原則

中樞性面癱好發(fā)于內(nèi)囊出血或栓塞及面神經(jīng)核以上部位的其他形式腦損傷，表現(xiàn)為“三偏征”，即對(duì)側(cè)半身肢體偏癱、偏身感覺(jué)障礙、雙眼對(duì)側(cè)半視野同向偏盲；因舌下神經(jīng)核也只受對(duì)側(cè)皮質(zhì)核束支配，在出現(xiàn)中樞性面癱癥狀的同時(shí)會(huì)伴有伸舌向面癱側(cè)傾斜的表現(xiàn)。理論上大腦皮質(zhì)中央前回的局灶性損傷可引起單純性中樞性面癱，但實(shí)際工作中較為罕見(jiàn)。我們認(rèn)為中樞性面癱應(yīng)納入偏癱進(jìn)行鑒定，不宜再對(duì)其級(jí)別進(jìn)行單獨(dú)評(píng)定，面癱相關(guān)條款主要應(yīng)用于周?chē)悦姘c。周?chē)悦姘c主要見(jiàn)于顳骨骨折、內(nèi)耳或中耳疾病、顱腦頜面手術(shù)損傷及貝爾面癱。如前所述，面神經(jīng)的解剖特點(diǎn)決定周?chē)悦姘c的臨床表現(xiàn)。MOHSEN報(bào)道的41例外傷性面癱(Ⅵ)患者中，18例伴傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失，9例伴感音神經(jīng)性耳聾，2例伴混合性聽(tīng)力損失[3]。鑒定過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)查體，力求癥狀與解剖結(jié)構(gòu)和病理基礎(chǔ)的統(tǒng)一，行純音測(cè)聽(tīng)、味覺(jué)試驗(yàn)、淚腺分泌試驗(yàn)等檢查有助于確定損傷部位。當(dāng)伴有前庭蝸神經(jīng)損傷，出現(xiàn)聽(tīng)力喪失及平衡功能障礙時(shí)宜分別評(píng)定，其中平衡功能障礙部分可按前庭功能喪失進(jìn)行評(píng)定。雙側(cè)周?chē)悦姘c非常罕見(jiàn),發(fā)病率僅為每年1/500萬(wàn)，其中外傷占4%。1996-2003年北京協(xié)和醫(yī)院收治雙側(cè)周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹患者7例，其中1例為雙上頜骨骨折所致，其它6例為神經(jīng)系統(tǒng)疾病或神經(jīng)毒素所致[4]。House-Brackmann(H-B)面神經(jīng)評(píng)定系統(tǒng)在國(guó)際醫(yī)學(xué)界得到普遍應(yīng)用，該系統(tǒng)將面癱分為6度，其中I度為正常，VI度為完全性面癱，我們認(rèn)為面癱的傷殘?jiān)u定也應(yīng)以H-B分度為主要依據(jù)。就《人體損傷致殘程度分級(jí)》而言，面癱II度應(yīng)評(píng)定為十級(jí)，III度、IV度應(yīng)評(píng)定為九級(jí)，V度應(yīng)評(píng)定為八級(jí)，VI度應(yīng)評(píng)定為六級(jí)；雙側(cè)達(dá)到IV度時(shí)應(yīng)評(píng)定為七級(jí)，雙側(cè)達(dá)到V度時(shí)應(yīng)評(píng)定為五級(jí)。有研究顯示醫(yī)生的主觀因素對(duì)該系統(tǒng)評(píng)定結(jié)果影響較大[5]，在鑒定中應(yīng)引入高分辨率CT(high-resolution CT，HRCT)和面神經(jīng)電生理檢查以提高評(píng)定結(jié)果的客觀性。15%～25%的顳骨縱形骨折和50%的顳骨橫形骨折會(huì)導(dǎo)致面癱，利用HRCT對(duì)顳骨骨折進(jìn)行評(píng)價(jià)，可直觀地看到骨折線(xiàn)與面神經(jīng)的關(guān)系、聽(tīng)骨鏈?zhǔn)欠裰袛嗟?，從而獲得面神經(jīng)損傷的直接證據(jù)[3]。面神經(jīng)電生理檢查包括面神經(jīng)電圖(ENOG)、面肌電圖(EMG)、面神經(jīng)F波、瞬目反射。合理應(yīng)用面神經(jīng)電生理指標(biāo)，結(jié)合臨床分類(lèi)和H-B分級(jí)，可早期評(píng)估面神經(jīng)變性程度并判斷預(yù)后[6]。

5 面癱的鑒定時(shí)機(jī)

面癱發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)及時(shí)減壓，可取得良好治療效果。即便錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，只要不是面神經(jīng)斷裂病變，面神經(jīng)減壓術(shù)仍有一定效果，結(jié)合面部表情肌運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，可在一定程度上促進(jìn)面肌功能恢復(fù)，同時(shí)減輕鱷魚(yú)淚、面肌攣縮及病理性聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)等后遺癥。伊海金報(bào)道37例面癱患者經(jīng)手術(shù)結(jié)合功能訓(xùn)練治療后，32例于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)H-B分級(jí)下降1～2度，僅2例沒(méi)有改善[7]。印度腦外科醫(yī)生對(duì)60例因手術(shù)致面神經(jīng)癱瘓H-B分級(jí)VI度的患者行舌下神經(jīng)面神經(jīng)吻合術(shù)治療，其中40例完成隨訪(fǎng)，40例患者的H-B分級(jí)術(shù)后4年內(nèi)均降低到III度或IV度，其中17例于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)降低到III度或IV度[8]。治療方式和恢復(fù)時(shí)間可以影響傷殘等級(jí)評(píng)定結(jié)果，出于對(duì)鑒定結(jié)論負(fù)責(zé)的態(tài)度，應(yīng)在行面神經(jīng)減壓術(shù)或舌下神經(jīng)吻合術(shù)并結(jié)合表情肌功能鍛煉等系統(tǒng)治療6個(gè)月后進(jìn)行殘等級(jí)評(píng)定為宜。