祖拉葉提·吐爾遜，張桂青，姚永坤，陸可可

本文價值：

本研究通過對精神分裂癥患者進行“入院-出院-社區(qū)”的全病程綜合干預，證明全病程管理模式能有效減輕精神分裂癥患者的精神癥狀、改善其日常及社會功能，為臨床治療精神分裂癥，促進患者精神康復提供了更多新思路。

本文不足：

本研究僅注重在患者入組后前3個月以藥物治療來控制其精神癥狀，而忽視了宣教、技能訓練等干預措施，疫情期間也未及時與社區(qū)聯(lián)系制定相關(guān)干預及隨訪應對計劃，故不能排除上述原因?qū)ρ芯拷Y(jié)果造成的干擾。

精神分裂癥是一種病因不明、癥狀復雜多樣、病程較長的重性精神疾病，患者常有感知覺、思維、情感、行為、認知等方面的障礙，一般無意識及智能障礙。目前，精神分裂癥的治療以抗精神病藥物為主，雖然藥物治療對精神分裂癥陽性癥狀及部分陰性癥狀具有一定療效，但對改善多數(shù)陰性癥狀及減輕認知、日常生活能力、社會功能等損害的效果欠佳，因此采用全面的管理模式以幫助患者早日康復顯得尤為重要。全病程管理模式最早由THORNICROFT［1］提出，我國上海地區(qū)在21世紀初引進該模式并將其應用于精神分裂癥患者的治療和管理，并取得了良好的效果。全病程管理模式是指由指定的病案管理員建立病例檔案，并加強出院后病例跟蹤、督導，為患者提供個體化的醫(yī)療、心理和社會服務［2-3］。目前該模式已逐漸應用于部分精神科疾病管理中，如強迫癥、抑郁癥、精神分裂癥等。研究表明，全病程管理模式不僅能進一步提高相關(guān)疾病的臨床療效，還能改善患者的社會功能及生活質(zhì)量［4-7］。現(xiàn)有文獻雖然對該模式的療效方面進行了一些研究［8-9］，但對其療效的長程動態(tài)觀察較少，故本研究以石河子綠洲醫(yī)院收治的精神分裂癥患者為研究對象，通過動態(tài)觀察，探討及評估全病程管理模式在精神分裂癥患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取石河子綠洲醫(yī)院2019年1月至2020年2月收治的129例精神分裂癥患者為研究對象，本研究已通過石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院及石河子綠洲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批號：2018-119-01）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）患者病情符合國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類（ICD-10）中的精神分裂癥診斷標準［10］且患者同意住院；（2）年齡16～60歲，性別不限；（3）病程≤8年；（4）患者入組后常住石河子市至少12個月且其照顧者具有監(jiān)護能力；（5）征得本人、家屬或法定監(jiān)護人同意，并且簽署知情同意書。排除標準：（1）伴有嚴重軀體癥狀、腦血管疾病、傳染病或酒精等物質(zhì)濫用者；（2）共患其他精神疾病，如精神發(fā)育遲緩、阿爾茲海默癥等重性精神疾病患者；（3）嚴重軀體殘疾，無法完成隨訪及相關(guān)治療者；（4）根據(jù)?？漆t(yī)生判斷有明顯自殺傾向，可能危及自身或他人安全者。

1.3 研究方法 試驗開始前由本研究課題組組長對課題相關(guān)人員進行統(tǒng)一培訓。采用隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，并于入組后持續(xù)觀察12個月，剔除失訪病例。兩組患者在入組后均根據(jù)病情給予常規(guī)抗精神病藥物及其他對癥治療。對照組：住院時給予常規(guī)診療模式，出院后門診隨訪并記錄隨訪時間、用藥情況、一般情況、目前癥狀及病情、轉(zhuǎn)歸等，同時給予針對性指導。研究組：在對照組治療基礎上，接受12個月的以“生物—心理—社會”為基本理論的全病程管理模式，根據(jù)患者不同疾病期制訂對應治療計劃。不同疾病期患者治療方法：（1）急性期：此階段以藥物治療為主，主管醫(yī)生根據(jù)患者具體病情調(diào)整治療用藥、觀察并處理藥物不良反應，以達最佳療效，同時建立良好醫(yī)患關(guān)系；（2）緩解期：在個體化藥物治療的同時給予精神分裂癥相關(guān)健康教育（基本概念、疾病性質(zhì)、癥狀及危害、治療、藥物不良反應等）、日常生活能力訓練（日常洗漱、疊被子等）；（3）康復期：此階段給予患者用藥管理指導、興趣培養(yǎng)、戶外運動等功能康復及預防復發(fā)等相關(guān)內(nèi)容培訓；（4）鞏固期：患者出院后，發(fā)放精神分裂癥健康教育手冊，每月電話隨訪一次（針對性詢問患者用藥情況、軀體不適、藥物不良反應等問題），要求患者及家屬每月來醫(yī)院定期隨訪復查，并對患者及家屬進行心理支持、家庭支持及藥物監(jiān)督指導，讓患者及家屬對康復保持信心。

1.4 基本資料收集 對兩組患者均建立個人信息檔案，主管醫(yī)師記錄患者相關(guān)病情及一般人口學資料等，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度，并告知家屬一切信息資料將保密。整理和歸檔所有信息，進一步整理患者個人資料。

1.5 量表評分記錄 由有經(jīng)驗醫(yī)師對干預前及入組后持續(xù)觀察滿3、6、12個月的患者通過陽性與陰性癥狀量表（PANSS）［12］、日常生活能力量表（ADL）［13］、社會功能缺陷篩選量表（SDSS）［13］評估患者精神癥狀、日常生活能力與社會功能缺陷程度，并通過復發(fā)率評估臨床療效［11］；對干預前及入組后已出院且持續(xù)觀察滿3、6、12個月的患者通過用藥依從性量表（MMAS-8）評定其用藥依從性。PANSS［12］：用于評估患者精神癥狀，量表包括30條項目，由3個分量表（陽性癥狀量表、陰性癥狀量表、一般精神病理癥狀量表）組成，共7項陽性癥狀群量表、7項陰性癥狀群量表、16項一般精神病理學量表，總分=陽性癥狀量表評分+陰性癥狀量表評分+一般精神病理癥狀量表評分，得分越高表示精神癥狀越嚴重；ADL［13］：評估患者日常生活能力，得分越高表示功能障礙越嚴重，＜16分為正常，＞22分為顯著障礙；SDSS［13］：評估患者的社會功能缺陷程度，包含10個項目，總分20分，采用0～2分的3級評分法，得分越高表示社會功能缺陷越嚴重。受檢者不適用項目記作9，不計入總分；MMAS-8［14］：該量表滿分為8分，＜6分為依從性差，6～7分為依從性中等，8分為依從性好。

1.6 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量資料采用雙因素重復測量方差分析；非正態(tài)分布計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較 剔除失訪病例后，研究組患者共62例，對照組患者共62例。兩組患者的性別、年齡、病程、住院天數(shù)、住院次數(shù)、用藥種類、藥物不良反應種類、婚姻狀況、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本資料比較Table 1 Comparison of demographic data of schizophrenia patients in study group and control group

2.2 兩組患者不同時間PANSS量表及各分量表評分比較 兩組PANSS總分及各分量表評分在干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。時間和干預方式在PANSS總分上存在交互效應（F交互=3.473，P交互=0.018），時間在PANSS總分上主效應顯著（F時間=393.642，P時間＜0.001），干預方式在PANSS總分上主效應顯著（F組別=4.067，P組別=0.046）。研究組入組后6、12個月的PANSS總分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組、研究組在入組后3、6、12個月時PANSS總分與干預前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組入組后6個月時PANSS總分與入組后3個月比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組入組后6、12個月時PANSS總分和入組后3個月比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。時間和干預方式在陽性癥狀量表評分上不存在交互效應（F交互=1.542，P交互=0.417），時間在陽性癥狀量表評分上主效應顯著（F時間=72.209，P時間＜0.001），干預方式在陽性癥狀量表評分上主效應不顯著（F組別=1.006，P組別=0.318）。對照組、研究組在入組后3、6、12個月時陽性癥狀量表評分與干預前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。時間和干預方式在陰性癥狀量表評分上存在交互效應（F交互=6.120，P交互=0.001），時間在陰性癥狀量表評分上主效應顯著（F時間=72.209，P時間＜0.001），干預方式在陰性癥狀量表評分上主效應顯著（F組別=1.006，P組別=0.318）。研究組入組后12個月時陰性癥狀量表評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組、研究組在入組后3、6、12個月時陰性癥狀量表評分與干預前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組、研究組在入組后6、12個月時陰性癥狀量表評分與入組后3個月時比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組在入組后12個月時陰性癥狀量表評分與入組后6個月時比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。時間和干預方式在一般精神病理癥狀量表評分上不存在交互效應（F交互=2.430，P交互=0.069），時間在一般精神病理癥狀量表評分上主效應顯著（F時間=176.454，P時間＜0.001），干預方式在一般精神病理癥狀量表評分上主效應顯著（F組別=10.170，P組別=0.002）。研究組在入組后6、12個月時的一般精神病理癥狀量表與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組、研究組在入組后3、6、12個月時一般精神病理癥狀量表評分與干預前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前、入組后PANSS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of PANSS scores between two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預前、入組后PANSS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of PANSS scores between two groups before and after intervention

注：a表示與干預前比較，P＜0.05；b表示與入組后3個月比較，P＜0.05；c表示與入組后6個月比較，P＜0.05；d表示與同期對照組比較，P＜0.05；PANSS=陽性與陰性癥狀量表

陽性癥狀量表評分干預前 入組后3個月 入組后6個月 入組后12個月 干預前 入組后3個月 入組后6個月 入組后12個月對照組 62 80.15±12.43 52.19±11.07a 47.71±9.65ab 48.90±13.67a 21.29±6.80 10.42±3.55a 8.73±3.46a 9.68±4.99a研究組 62 80.63±10.90 51.48±7.99a 43.98±8.68abd 41.23±11.87abd 22.08±5.21 9.63±2.66a 7.81±2.24a 8.58±4.41a F值 F時間=393.642，F(xiàn)組別=4.067，F(xiàn)交互=3.473 F時間=219.130，F(xiàn)組別=1.006，F(xiàn)交互=1.542 P值 P時間＜0.001，P組別=0.046，P交互=0.018 P時間＜0.001，P組別=0.318，P交互=0.417組別 例數(shù) PANSS總分一般精神病理癥狀量表評分干預前 入組后3個月 入組后6個月 入組后12個月 干預前 入組后3個月 入組后6個月 入組后12個月對照組 22.68±7.86 18.10±6.36a 16.48±5.23ab 16.08±5.54ab 36.18±6.47 23.68±4.15a 22.50±3.48a 23.15±4.81a研究組 23.08±6.41 19.13±5.23a 15.81±5.38ab 13.03±5.08abcd 35.47±7.22 22.73±3.79a 20.37±3.22ad 19.61±4.16ad F值 F時間=72.209，F(xiàn)組別=0.407，F(xiàn)交互=6.120 F時間=176.454，F(xiàn)組別=10.170，F(xiàn)交互=2.430 P值 P時間＜0.001，P組別=0.525，P交互=0.001 P時間＜0.001，P組別=0.002，P交互=0.069組別 陰性癥狀量表評分

2.3 兩組患者不同時間SDSS、ADL量表評分比較 兩組SDSS總分、ADL總分在干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。時間和干預方式在SDSS總分上存在交互效應（F交互=3.863，P交互=0.011），時間在SDSS總分上主效應顯著（F時間=94.441，P時間＜0.001），干預方式在SDSS總分上主效應顯著（F組別=13.246，P組別=0.046，）。研究組入組后6、12個月時SDSS總分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組、研究組入組后3、6、12個月時SDSS總分與干預前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組、研究組入組后6、12個月時SDSS總分與入組后3個月時比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組入組后12個月時SDSS總分與入組后6個月時比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。時間和干預方式在ADL總分上存在交互效應（F交互=4.124，P交互=0.008），時間在ADL總分上主效應顯著（F時間=59.260，P時間＜0.001），干預方式在ADL總分上主效應顯著（F組別=4.299，P組別=0.040）。研究組入組后12個月時ADL總分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組、研究組入組后3、6、12個月時ADL總分與干預前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組入組后6個月ADL總分與入組后3個月比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組入組后6、12個月時ADL總分與入組后3個月時比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組入組后12個月時ADL總分與入組后6個月時比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前、入組后SDSS、ADL總分比較（±s，分）Table 3 Comparison of SDSS and ADL scores between two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預前、入組后SDSS、ADL總分比較（±s，分）Table 3 Comparison of SDSS and ADL scores between two groups before and after intervention

注：a表示與組內(nèi)干預前比較，P＜0.05；b表示與入組后3個月比較，P＜0.05；c表示與入組后6個月比較，P＜0.05；d表示與同期對照組相比，P＜0.05；SDSS=社會功能缺陷篩選量表，ADL=日常生活能力量表

ADL總分干預前 入組后3個月 入組后6個月 入組后12個月 干預前 入組后3個月 入組后6個月 入組后12個月對照組 62 14.08±4.21 9.02±3.84a 7.42±3.79ab 7.52±4.54ab 21.98±5.42 17.40±3.37a 16.60±2.53ab 16.92±2.97a研究組 62 12.79±4.04 8.05±3.41a 5.55±3.69abd 3.95±4.09abcd 20.68±4.05 17.19±2.86a 16.10±1.93ab 15.13±2.36abcd F 值 F時間=94.441，F(xiàn)組別=13.246，F(xiàn)交互=3.863 F時間=59.260，F(xiàn)組別=4.299，F(xiàn)交互=4.124 P 值 P時間＜0.001，P組別＜0.001，P交互=0.011 P時間＜0.001，P組別=0.040，P交互=0.008組別 例數(shù) SDSS總分

2.4 兩組患者用藥依從性比較 兩組在干預前患者用藥依從性比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=-1.509，P=0.131）。研究組在患者入組且出院3、6、12個月時的用藥依從性上均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 4～7。

表4 兩組干預前用藥依從性比較 〔n（%）〕Table 4 Comparison of medication adherence between two groups before intervention

表6 兩組患者入組并已出院6個月時用藥依從性比較 〔n（%）〕Table 6 Comparison of medication compliance between the two groups at 6 months after discharge

表7 兩組患者入組并已出院12個月時用藥依從性比較 〔n（%）〕Table 7 Comparison of medication compliance between the two groups at 12 months after discharge

2.5 兩組在患者入組且出院隨訪12個月時疾病復發(fā)率比較 兩組患者在入組12個月時的復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.380），見表8。

表8 兩組患者入組并已出院隨訪12個月時的復發(fā)率比較 〔n（%）〕Table 8 Comparison of recurrence rate between two groups within 1-year follow-up after discharge

3 討論

精神病性殘疾中的精神分裂癥為主要致殘疾?。?5］，其終身患病率約為0.7%［16］。其高復發(fā)率、高致殘率、低服藥依從性等原因常導致患者日常生活能力、社會功能等方面受損，給患者家庭及社會帶來沉重負擔［17］。全病程管理模式是一種從住院到出院，以“醫(yī)院—家庭—社區(qū)”為一體的整合性持續(xù)醫(yī)療管理模式。相關(guān)研究表明，該模式在增加患者對疾病了解的同時也能有效控制及緩解患者的癥狀，提高用藥依從性、降低復發(fā)率、提高臨床治愈率，從而促進患者全面康復［18-20］。本研究顯示，研究組患者入組后6、12個月PANSS總分、一般精神病理癥狀量表評分低于對照組，陰性癥狀量表評分在入組后12個月低于對照組。此外，從PANSS總分、陰性癥狀量表評分變化趨勢可見，研究組患者各量表分數(shù)在6個月時的下降幅度仍大于對照組，提示與傳統(tǒng)常規(guī)診療模式比較，全病程管理模式不僅在疾病急性期對控制及改善患者精神癥狀及一般精神病理癥狀、陰性癥狀更有利，且具有一定的長期療效，這與丁淑艷等［21］研究結(jié)果相一致，但與劉云等［22］研究結(jié)果不同，這可能與本研究進行期間因部分患者因疫情隔離等原因?qū)е缕湮茨芗皶r用藥，導致癥狀復發(fā)，病情波動相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者陽性癥狀量表評分改善的差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究進行期間部分患者因疫情隔離等原因未及時用藥導致病情波動相關(guān)。藥物治療雖然對陽性癥狀有一定療效，但在改善精神分裂癥患者的陰性癥狀及認知功能損害方面作用微乎其微，而精神分裂癥遠期預后又與二者息息相關(guān)［23］。全病程管理模式能使患者最大限度地接受及配合治療，這更有益于發(fā)掘患者內(nèi)心的本源動力，發(fā)揮患者的主觀能動性。同時，全病程管理能對患者的用藥、治療、隨訪起到督促和監(jiān)督作用，能夠調(diào)動患者家屬、社會的力量來支持治療，能給患者提供良好的治療環(huán)境。研究表明，健康教育［24］、生活能力訓練［25］等康復治療［26］均能有效改善患者癥狀，本研究通過健康教育、生活能力訓練、交流會等方式幫助患者了解和接受自己的疾病，提高服藥依從性和治療配合度，從而維持長期療效。

本研究還發(fā)現(xiàn)，入組后6個月研究組SDSS評分較對照組有所改善，并隨著時間的推移仍持續(xù)改善。研究組ADL總分在入組后12個月末即有改善。從SDSS、ADL總分變化趨勢看，研究組量表評分呈下降趨勢，對照組在6個月呈上升趨勢。提示全病程管理在提高患者日常生活能力、改善社會功能方面有更好的短期及長期療效，這與李菲［27］、孫淑紅等［28］研究結(jié)果一致。表明在全病程管理模式下，由于各種活動豐富了患者的住院生活，因此進一步提高及改善了患者的主動性、社交能力、生活自理能力，同時增強了患者自信心以及自尊心。

隨著社會發(fā)展，人們生活水平提高及壓力的不斷增加，精神分裂癥的復發(fā)率也日益增高，這不僅致使患者的日常生活能力及社會功能受損，同時給患者及家屬在心理上、經(jīng)濟上帶來了巨大負擔。停藥為復發(fā)最常見的影響因素，這將嚴重影響患者預后及康復［29］。本研究結(jié)果顯示，干預前超過90%的患者用藥依從性差。研究組入組后出院的患者用藥依從性均高于對照組，這與李鵬輝等［4］、胡光濤等［29］、陳宇薇［30］的研究結(jié)果相一致。這也進一步說明全病程管理模式可通過訓練患者藥物管理能力、改善自知力從而顯著提高患者用藥依從性，同時改善患者長期療效。本研究隨訪入組且出院的患者12個月時發(fā)現(xiàn)，研究組患者復發(fā)人數(shù)少于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，這與徐愛仙等［31］的研究結(jié)果一致，但與李鵬輝等［4］的研究結(jié)果不一致?？紤]可能與2020年2月COVID-19隔離防疫期醫(yī)務人員對患者的宣教、訓練等工作不能正常進行，只能以電話或微信隨訪等方式溝通，以及部分出院患者居家隔離時，未能按時與社區(qū)人員聯(lián)系溝通并及時購藥，導致未能按時服藥甚至停藥等原因有關(guān)。

精神分裂癥治療可分為急性期、緩解期、康復期及鞏固期治療，每個治療階段均有其相對應的診治重點及目標。專家指出：對精神分裂癥患者不僅要積極控制患者的急性期和緩解期癥狀，更要關(guān)注患者康復期及鞏固期病情變化，應盡早給予恰當?shù)母深A和疏導［32］。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者各量表評分均在前3個月下降幅度最大，3個月時各量表評分下降幅度變小，研究組患者量表評分在干預3個月時較對照組量表下降幅度大。進一步提示早期使用全病程管理模式，有益于提高患者對自身病情的認知度，進一步緩解及改善患者精神癥狀，改善日常生活能力、社會功能，幫助患者重拾信心，促進康復。

綜上所述，在精神分裂癥患者中實施全病程管理模式，能有效減輕患者精神癥狀，改善患者日常生活能力、社會功能，提高患者用藥依從性，建議相關(guān)部門進一步在相關(guān)患者群體中推廣全病程管理模式。

志謝：感謝綠洲醫(yī)院為本研究提供的患者數(shù)據(jù)及對本研究的大力支持。

作者貢獻：祖拉葉提·吐爾遜進行研究設計與實施、資料收集整理、撰寫論文；陸可可進行研究實施、評估、資料收集；姚永坤負責論文的修訂，并進行文章的質(zhì)量控制及審校；張桂青對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。