肖奕增 黃東海 王清鏗

高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者逐年增多，臨床大多選擇股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內(nèi)固定治療[1]。AO/OTA 31-A2型骨折為最常見的股骨轉(zhuǎn)子間骨折類型，常合并冠狀面大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊，閉合復(fù)位固定該骨折塊非常困難且費(fèi)時(shí)，多數(shù)學(xué)者不強(qiáng)調(diào)復(fù)位固定該骨折塊[2]。有學(xué)者研究提示大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊移位會(huì)導(dǎo)致后外側(cè)壁不穩(wěn)定，頭頸骨折塊后側(cè)缺少支撐容易向后傾，如果能復(fù)位固定移位的后側(cè)骨折塊，可增加后外側(cè)壁的穩(wěn)定性，降低頭頸骨折塊后傾的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。鋼板、螺絲釘、鋼絲或克氏針常用來輔助固定大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊，但手術(shù)切口較大，操作較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間延長，出血量增加。筆者嘗試改良進(jìn)釘點(diǎn)（進(jìn)釘點(diǎn)后移）、階梯開口法（分兩次定位開口擴(kuò)髓），將進(jìn)釘點(diǎn)后移利用髓內(nèi)釘串住固定大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊，從2019年6月至2020年10月，采用該技術(shù)手術(shù)38例合并大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，獲得滿意效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥59歲；②新鮮的單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；③順向不穩(wěn)定型骨折，合并冠狀面后側(cè)骨折塊移位，按AO/OTA分型為31-A2型；④合并內(nèi)科疾病控制良好；⑤有完整的術(shù)前術(shù)后X線片和CT三維立體骨成像資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折前存在髖關(guān)節(jié)病變或神經(jīng)系統(tǒng)病變不能正常行走；②病理性骨折；③開放性骨折；④股骨髓腔狹窄、前弓太大不適合髓內(nèi)固定的骨折。

1.2 一般資料

回顧性分析本科2019年6月至2020年10月采用PFNA內(nèi)固定手術(shù)的69例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，根據(jù)髓內(nèi)釘定位開口方式的不同將其分為改良組38例（改良進(jìn)釘點(diǎn)階梯開口法）和常規(guī)組31例（常規(guī)進(jìn)釘點(diǎn)常規(guī)開口法）。兩組患者術(shù)前的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

改良組：患者取仰臥半截石位，采用手法牽引閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位克氏針臨時(shí)固定頭頸骨折塊，經(jīng)皮或經(jīng)輔助小切口臨時(shí)點(diǎn)狀復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位臨時(shí)固定大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊，在大轉(zhuǎn)子上方平髂前上棘處作一個(gè)3 cm左右的斜切口，顯露并伸入手指觸摸大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊以及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)骨折縫，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏后處（以骨折縫為參照向后約1 cm處）將尖頭定位針扎入后側(cè)骨折塊皮質(zhì)內(nèi)2～3 cm，C臂透視髖關(guān)節(jié)正位確定定位針在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，由于進(jìn)釘點(diǎn)后移且軟組織遮擋常導(dǎo)致定位針方向正位向內(nèi)、側(cè)位向后（見圖1A），這時(shí)不必調(diào)整定位針方向與股骨干髓腔中心軸線一致，也不需要透視側(cè)位，只要透視正位保證定點(diǎn)在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)即可，在定位針的限制下用開口鉆第一次開口擴(kuò)髓磨除進(jìn)釘點(diǎn)處骨皮質(zhì)，擴(kuò)髓骨道可能會(huì)隨定位針偏向內(nèi)后側(cè)，注意不要鉆太深，否則可能鉆向內(nèi)后側(cè)骨質(zhì)（見圖1B）。退出開口鉆，改用帶有球形尾端的長導(dǎo)針替換尖頭定位針，將長導(dǎo)針順著磨開的骨道插入遠(yuǎn)端髓腔（見圖1C），將球形頭導(dǎo)針遠(yuǎn)端稍彎曲可方便向各個(gè)方向旋轉(zhuǎn)觸探尋找骨折遠(yuǎn)端髓腔，由于軟組織腫脹、體型肥胖、手術(shù)體位和重力作用等原因致導(dǎo)針可能向后向內(nèi)頂?shù)狡べ|(zhì)或從骨折縫穿出（見圖1D），適當(dāng)旋轉(zhuǎn)調(diào)整導(dǎo)針方向?yàn)橄蚯跋蛲饧纯身樌迦脒h(yuǎn)端髓腔，導(dǎo)針進(jìn)入股骨遠(yuǎn)端遇到阻力可確定已成功置入遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)，開口鉆在長導(dǎo)針的限制引導(dǎo)作用下第二次開口擴(kuò)髓，擴(kuò)髓骨道即被調(diào)整在股骨髓腔正確軸線上（見圖1E），退出開口鉆置入髓內(nèi)釘主釘，剩余操作同常規(guī)PFNA內(nèi)固定術(shù)。

圖1 A.箭頭所指定位針方向正位向內(nèi)（左圖）、側(cè)位向后（右圖）；B.箭頭所指開口鉆向內(nèi)后側(cè)鉆到骨質(zhì)；C.球形頭長導(dǎo)針置入骨折遠(yuǎn)端髓腔；D.箭頭所指定位針經(jīng)骨折間隙向后（左圖）、向內(nèi)（右圖）穿出；E.長導(dǎo)針限制引導(dǎo)下第二次開口擴(kuò)髓將骨道調(diào)整在股骨髓腔軸線上；F.三維CT骨成像顯示進(jìn)釘點(diǎn)后移主釘將大粗隆后側(cè)骨折塊串住，箭頭所指為主釘串在后側(cè)骨折塊里；G.上圖箭頭所指常規(guī)進(jìn)釘點(diǎn)剛好在冠狀面大粗隆后側(cè)骨折塊前方骨折縫處，下圖箭頭所指為正常模型上標(biāo)識(shí)的常規(guī)進(jìn)釘點(diǎn)；H.三維CT骨成像顯示常規(guī)進(jìn)釘點(diǎn)主釘插入骨折縫，箭頭所指為主釘在后側(cè)骨折塊前方骨折縫里，骨折端被推擠分離移位；I.主釘插入骨折縫，骨折端受到推擠移位，左圖箭頭所指矢狀面大粗隆后側(cè)骨折塊向后移位，右圖箭頭所指冠狀面頭頸骨折塊向內(nèi)翻；J.箭頭所指主釘遠(yuǎn)端頂住股骨前弓處骨質(zhì)

常規(guī)組：常規(guī)進(jìn)釘點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前1/3與后2/3交界處，參考體表軸線置入定位針，C臂透視調(diào)整好定位針的正側(cè)位方向與股骨干軸線一致，常規(guī)方法開口擴(kuò)髓置入髓內(nèi)釘。

1.4 術(shù)后處理

所有患者術(shù)前、術(shù)后行CT三維立體骨成像觀察大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊復(fù)位情況及是否被髓內(nèi)釘串住，術(shù)后2～4周在病情允許的情況下使用助行器下地行走，術(shù)后1、2、3、6個(gè)月復(fù)查，骨折愈合后完全負(fù)重。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組定位開口擴(kuò)髓時(shí)間（從開始置入定位針定位到擴(kuò)完髓主釘置入為止）、定位開口擴(kuò)髓過程中C臂透視次數(shù)、大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊髓內(nèi)釘串住固定率、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評分（Harris評分）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，改良組定位開口擴(kuò)髓時(shí)間、定位開口擴(kuò)髓過程中透視次數(shù)均少于常規(guī)組（＜0.05），改良組大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊髓內(nèi)釘串住固定率高于常規(guī)組（＜0.05）。兩組骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），髖關(guān)節(jié)功能評分：術(shù)后1個(gè)月改良組優(yōu)于常規(guī)組（＜0.05）、術(shù)后3個(gè)月兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

3 討論

股骨大轉(zhuǎn)子為大腿外展外旋肌群的附著點(diǎn)，在維持行走步態(tài)中起重要作用，當(dāng)大轉(zhuǎn)子骨折移位或固定不牢靠時(shí)可導(dǎo)致外展肌乏力和跛行。因此在股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療中，使移位的大轉(zhuǎn)子骨折塊良好復(fù)位并牢靠固定可改善患者預(yù)后。Cho等[5]發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折冠狀面骨折線的發(fā)生率高達(dá)88.4%，其中AO/OTA 31-A2型骨折中大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊的發(fā)生率高達(dá)94.5%。張英琪等[3]通過骨折特征地圖研究發(fā)現(xiàn)冠狀面骨折線起自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前部斜向后下方，會(huì)導(dǎo)致后外側(cè)壁不穩(wěn)定，外展外旋肌群牽拉往往導(dǎo)致后側(cè)骨折塊難獲得良好復(fù)位，切開復(fù)位也只能大部分搭靠在原來的位置上，PFNA常規(guī)進(jìn)釘點(diǎn)便處于該骨折塊前方骨折縫處（見圖1G），髓內(nèi)釘容易直接插入骨折縫產(chǎn)生“楔形撐開效應(yīng)”，導(dǎo)致骨折端受到推擠分離移位（見圖1H），矢狀面大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊被推擠向后移位，冠狀面外側(cè)壁被擠壓外移導(dǎo)致頭頸骨折塊內(nèi)翻、后傾[6]（見圖1I）。衛(wèi)禛等[4]的“環(huán)周皮質(zhì)”理論提示如果能復(fù)位并牢固固定移位的大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊，可增加后外側(cè)壁的穩(wěn)定性。李堯等[7]采用折彎鋼板環(huán)形固定大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊重建后外側(cè)壁獲得良好的效果，筆者也曾采用鋼絲捆綁或克氏針鋼絲張力帶技術(shù)固定大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊，這些方法需借助特殊器械并增加內(nèi)植入物，手術(shù)切口較大，操作較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間延長，創(chuàng)傷較大。在現(xiàn)有PFNA內(nèi)固定器械的基礎(chǔ)上，筆者嘗試把進(jìn)釘點(diǎn)稍向后移避開大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊前方骨折縫，利用髓內(nèi)釘主釘將大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊串起來固定?。ㄒ妶D1F），既不用增加內(nèi)植入物，又能增加后外側(cè)壁穩(wěn)定性，頭頸骨折塊后側(cè)得到支撐降低了后傾的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)簡單、微創(chuàng)、容易掌握，且不需要借助特殊器械和增加內(nèi)植入物。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)中定位導(dǎo)針精準(zhǔn)置入骨折遠(yuǎn)端髓腔是引導(dǎo)擴(kuò)髓方向順利置釘?shù)年P(guān)鍵[8]，常規(guī)操作方法要求定位針方向正側(cè)位均在股骨髓腔正中，由于大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊被肌肉牽拉難以解剖復(fù)位，僅能大部分靠在原來的位置上，或多或少會(huì)遺留點(diǎn)骨折間隙，定位針容易經(jīng)骨折縫插入股骨髓腔或經(jīng)骨折間隙向后向內(nèi)穿出[9-10]，尤其髖部腫脹、肥胖軟組織遮擋常導(dǎo)致定位導(dǎo)針難以置入標(biāo)準(zhǔn)位置，術(shù)中很少一次定位成功，常需要反復(fù)透視調(diào)整定位針方向，增加手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間，放射線暴露時(shí)間長，為了追求定位針角度常需要迫使患肢過度內(nèi)收導(dǎo)致骨折復(fù)位丟失，且由于進(jìn)釘點(diǎn)處靠近骨折縫，該處骨皮質(zhì)較硬，開口擴(kuò)髓時(shí)皮質(zhì)骨難磨除，髓內(nèi)釘容易撐開骨折縫導(dǎo)致骨折端分離。理論上進(jìn)釘點(diǎn)后移直接定在大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊上可避開骨折縫、容易磨除皮質(zhì)骨，但改變了定位針角度和方向，常規(guī)方法定位針不容易置入股骨髓腔正確軸線上。為了克服上述定位開口擴(kuò)髓置釘難題，臨床出現(xiàn)各種各樣的手術(shù)方法，包括體表精準(zhǔn)定位法、自制導(dǎo)針調(diào)節(jié)器協(xié)助定位法、特殊套管或環(huán)鋸開口擴(kuò)髓法、止血鉗環(huán)向內(nèi)推壓導(dǎo)針法、鋼板阻擋外側(cè)壁法、咬骨鉗咬去內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)法、頂棒于大轉(zhuǎn)子外側(cè)向內(nèi)推擠外側(cè)壁法等[11-14]，這些操作方法相對麻煩，難以固定大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊，需要反復(fù)透視反復(fù)調(diào)整，甚至需要術(shù)者暴露在X射線下操作，且有些需要借助特殊器械，不容易推廣。筆者改良的方法把進(jìn)釘點(diǎn)適當(dāng)后移避免定位針置入骨折縫，采用階梯開口法分兩次定位開口擴(kuò)髓，既可解決定位針角度方向難控制問題，實(shí)現(xiàn)術(shù)中快速定位置入導(dǎo)針，又可提高開口擴(kuò)髓質(zhì)量，降低主釘插入骨折縫導(dǎo)致骨折端分離移位的風(fēng)險(xiǎn)，本改良組定位開口擴(kuò)髓時(shí)間和定位開口擴(kuò)髓過程中透視次數(shù)均明顯少于常規(guī)組，大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊髓內(nèi)釘串住固定率明顯高于常規(guī)組。

本方法的設(shè)計(jì)原理：①將進(jìn)釘點(diǎn)后移定在大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊上定位開口擴(kuò)髓，既可降低主釘插入骨折縫產(chǎn)生“楔形撐開效應(yīng)”的風(fēng)險(xiǎn)，又能把大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊串起來固定住。②分兩次定位開口擴(kuò)髓可解決常規(guī)方法定位針難置入股骨髓腔軸線的難題，第一次定位目的是磨除大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)進(jìn)釘點(diǎn)處最硬的皮質(zhì)骨，這個(gè)步驟不需要深入擴(kuò)髓，可降低對定位針角度的要求，允許定位針方向偏差，手指觸摸引導(dǎo)尖頭定位針扎入大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊上定位，只需透視正位確保定點(diǎn)在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)即可，不需要透視側(cè)位，尤其不需反復(fù)透視調(diào)整定位針方向，一般情況下髖部軟組織遮擋會(huì)導(dǎo)致定位針方向偏內(nèi)偏后，沿定位針開口擴(kuò)髓骨道會(huì)隨之偏向內(nèi)后側(cè)，只需限制開口鉆深度避免鉆到內(nèi)后側(cè)骨質(zhì)即可，骨道方向偏差可待第二次擴(kuò)髓糾正。③第二次定位目的是將導(dǎo)針調(diào)整在股骨髓腔軸線上，第二次擴(kuò)髓將偏差的骨道方向糾正至正確方向上。方法是改用帶有球形尾端的長導(dǎo)針替換尖頭定位針置入骨折遠(yuǎn)端髓腔，由于第一次開口擴(kuò)髓骨道方向存在偏差，長導(dǎo)針可能順著骨道向后內(nèi)側(cè)頂?shù)焦瞧べ|(zhì)或從骨折縫穿出，將導(dǎo)針球形尾端稍彎曲并使彎頭朝前外側(cè)觸探即可順利插入骨折遠(yuǎn)端髓腔，導(dǎo)針到達(dá)股骨遠(yuǎn)端遇到阻力即可確定已置入髓腔內(nèi)，此時(shí)可不需透視確認(rèn)，利用長導(dǎo)針的限制引導(dǎo)作用第二次開口擴(kuò)髓，可將開口鉆擴(kuò)髓方向引導(dǎo)至股骨髓腔軸線上，擴(kuò)髓骨道即被糾正至正確方向上，第二次擴(kuò)髓沒有皮質(zhì)骨阻擋，在松質(zhì)骨內(nèi)擴(kuò)髓比較徹底，可降低主釘推擠致骨折端分離的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究的不足之處：①進(jìn)釘點(diǎn)后移可能導(dǎo)致主釘遠(yuǎn)端向前頂?shù)焦晒乔肮琴|(zhì)（見圖1J），高齡、骨質(zhì)疏松、身材矮小患者可能因?yàn)楣晒乔肮龃?，造成進(jìn)釘困難，影響主釘插入深度，這種情況下不可強(qiáng)行插釘，更不可暴力敲擊，否則可能導(dǎo)致股骨干應(yīng)力骨折或術(shù)后髖部外側(cè)疼痛[15-16]，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)髓或選用細(xì)釘或更換有生理弧度的長釘，也可選用帶有前傾前弓設(shè)計(jì)的解剖型髓內(nèi)釘[17]，考慮長釘固定會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用，本組部分前弓較大的經(jīng)適當(dāng)擴(kuò)髓均成功置入細(xì)的短釘，短期隨訪未出現(xiàn)股骨干應(yīng)力骨折或髖部外側(cè)疼痛并發(fā)癥，遠(yuǎn)期會(huì)不會(huì)出現(xiàn)問題有待進(jìn)一步觀察。②髓內(nèi)釘后移將大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊串起來固定住，可增加后外側(cè)壁穩(wěn)定性，本改良組術(shù)后1個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于常規(guī)組，但對比其他固定方法的優(yōu)劣，需從生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究及對比隨訪臨床效果進(jìn)一步觀察。

綜上，股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)中采用改良進(jìn)釘點(diǎn)階梯開口法可快速定位開口擴(kuò)髓置釘，進(jìn)釘點(diǎn)后移髓內(nèi)釘可把大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊串起來固定住，不需要借助特殊器械，也不用增加內(nèi)固定植入物，該方法簡單易學(xué)，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中X射線透視次數(shù)，可供臨床醫(yī)生參考。