中國(guó)輸血協(xié)會(huì)臨床輸血學(xué)專業(yè)委員會(huì)

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)指胎兒娩出24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml，剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1 000 ml?；颊哐汗芾?patient blood management，PBM)是利用基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的多學(xué)科手段，通過(guò)減少失血、優(yōu)化凝血、促進(jìn)造血、減少不必要的輸血、最大限度地降低輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等方法，從而達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。PPH的病情兇險(xiǎn)，是全球范圍內(nèi)產(chǎn)婦死亡的主要原因。對(duì)PPH進(jìn)行PBM意義重大，中國(guó)輸血協(xié)會(huì)臨床輸血學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織臨床輸血領(lǐng)域的專家，針對(duì)導(dǎo)致PPH貧血、血小板(platelet，PLT)減少及凝血因子缺乏的原因，制訂PPH的PBM(PPHPBM)共識(shí)。

1 PPHPBM的基礎(chǔ)、順序及推薦類別

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PPHPBM的基礎(chǔ) 本共識(shí)強(qiáng)調(diào)PPHPBM是基于PPH基本防治的基礎(chǔ)上，PPH的防治可參照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)推薦的防治方案。見(jiàn)圖1。

圖1 WHO推薦的PPH防治方案圖

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PPHPBM的順序 本共識(shí)強(qiáng)調(diào)PPHPBM應(yīng)把糾正止血異常和凝血功能障礙放在優(yōu)先的地位。在PPHPBM的紅細(xì)胞(red blood cell，RBC)、PLT及凝血因子的管理鏈條中，PLT及凝血因子的管理處于鏈條的上游，應(yīng)適當(dāng)優(yōu)先處理。因?yàn)橹寡惓！⒛δ苷系K意味著更多的出血。

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PPHPBM的推薦類別

本共識(shí)對(duì)PPHPBM的相關(guān)處置推薦分為三個(gè)類別：

Ⅰ類推薦：依據(jù)WHO、美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)(American Association of Blood Banks，AABB)各個(gè)等級(jí)的推薦結(jié)果，或者有兩個(gè)或以上協(xié)會(huì)、組織的一致推薦，所作的推薦是得到公認(rèn)的。

Ⅱ類推薦：依據(jù)其他輸血協(xié)會(huì)或行業(yè)協(xié)會(huì)各個(gè)等級(jí)的推薦結(jié)果，所作的推薦有重要的參考價(jià)值。

Ⅲ類推薦：沒(méi)有相關(guān)協(xié)會(huì)的推薦建議，依據(jù)《科學(xué)引文索引》(Science Citation Index，SCI)文獻(xiàn)上的的研究結(jié)果進(jìn)行推薦，所作的推薦僅供參考。

2 PPH的貧血及RBC管理

PPH的貧血主要與產(chǎn)前貧血和分娩時(shí)的失血有關(guān)，減少PPH的失血是PPH的RBC管理的基礎(chǔ)。

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PPH貧血的病因

2.1.1 產(chǎn)前存在貧血 妊娠期貧血指產(chǎn)婦血紅蛋白(hemoglobin，Hb)低于110 g/L。根據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，42%的孕婦及30%的育齡期婦女存在貧血，且50%～75%為缺鐵性貧血，其余為營(yíng)養(yǎng)性貧血和慢性病貧血等。

2.1.2 分娩時(shí)失血 分娩失血是PPH貧血的主要原因，PPH產(chǎn)婦分娩24 h內(nèi)失血均在500 ml以上，這種短時(shí)間內(nèi)的失血直接導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性貧血。引起PPH的高危因素主要包括宮縮乏力及前置胎盤等。正確處理這些PPH的高危因素是減少PPH失血的基礎(chǔ)。

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PPH的RBC管理 根據(jù)PPH貧血的病因，制訂PPH相應(yīng)的RBC管理方案。見(jiàn)表1。PPH時(shí)RBC的輸注指征除數(shù)據(jù)指征外，如果產(chǎn)婦具備下列條件之一即失血量達(dá)2 500 ml的PPH、24 h內(nèi)輸入RBC≥10 U、休克指數(shù)(shock index，SI)>1.5分、產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)評(píng)分≥8分應(yīng)啟動(dòng)大量輸血程序(massive transfusion protocol，MTP)，按MTP確定輸入血液成分種類及數(shù)量。其中，SI=心率/收縮壓(分)，產(chǎn)科DIC評(píng)分按日本文獻(xiàn)執(zhí)行。見(jiàn)表2。

表1 PPH的RBC管理措施

PPH的RBC管理措施參考文獻(xiàn)推薦類別減少RBC的丟失 WHO推薦的PPH的防治方案1Ⅰ類 低血壓復(fù)蘇措施(嚴(yán)重出血期間平均動(dòng)脈壓維持在55～65 mmHg)11Ⅱ類輸注RBC指征 ①Hb≤70 g/L11、12Ⅰ類 ②失血量達(dá)2 500 ml的PPH按MTP輸RBC11Ⅱ類 ③24 h內(nèi)輸入RBC≥10 U時(shí)按MTP輸RBC13Ⅲ類 ④SI>1.5分時(shí)按MTP輸RBC13Ⅲ類 ⑤產(chǎn)科DIC評(píng)分≥8分時(shí)按MTP輸RBC13Ⅲ類

表2 產(chǎn)科DIC評(píng)分

(1)基礎(chǔ)疾病 A.胎盤早剝:子宮僵硬,胎兒死亡(5分),子宮硬化,胎兒存活(4分),經(jīng)超聲等檢查確診為胎盤早剝(4分) B.羊水栓塞:急性肺心病(4分),人工通氣(3分),輔助呼吸(2分),輸氧(1分) C.DIC傾向的PPH:子宮出血呈低凝(4分),出血開(kāi)始24 h內(nèi)失血達(dá)2 000 ml(3分),出血開(kāi)始24 h內(nèi)失血1 000～2 000 ml(1分) D.子癇:子癇發(fā)作(4分) E.嚴(yán)重感染:發(fā)熱伴有休克、菌血癥、內(nèi)毒素血癥者(4分),持續(xù)發(fā)熱或馳張熱(1分) F.其他:其他基礎(chǔ)疾病(1分)(2)臨床癥狀 A.急性腎功能衰竭:尿量≤5 ml/h(4分),尿量5～20 ml/h(3分) B.急性呼吸衰竭(羊水栓塞除外):人工通氣或偶爾輔助呼吸(4分),輸氧(1分) C.臟器功能衰竭:心臟的雜音或泡沫痰等(4分),肝損害如黃疸等(4分),大腦損害如意識(shí)模糊、抽搐等(4分),消化道病變?nèi)鐗乃佬阅c炎等(4分),其他嚴(yán)重器官衰竭(4分) D.出血傾向:皮膚黏膜或內(nèi)臟出血(4分) E.休克癥狀:脈率≥100/min(1分),血壓≤90 mmHg(收縮壓)或血壓降低≥40%(1分),冷汗(1分),蒼白(1分)(3)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 血清FDP≥10 μg/ml(1分),PLT計(jì)數(shù)≤100×109/L(1分),纖維蛋白原≤1.5 g/L(1分),PT≥15 s(≤50%)或肝素試驗(yàn)≤50%(1分),紅細(xì)胞沉降率≤4 mm/15 min或≤15 mm/h(1分),出血時(shí)間≥5 min(1分),其他如AT≤18 mg/dl或≤60%,前激肽釋放酶,α2-PI、纖溶酶原、其他凝血因子≤50%(1分)

注：FDP：纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradation products)；PT：凝血酶原時(shí)間(prothrombin time)；AT：抗凝血酶(antithrombin)；α2-PI：α2-纖溶酶抑制劑(α2-plasmin inhibitor)

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PPH時(shí)RBC管理的其他相關(guān)問(wèn)題

2.3.1 MTP的流程問(wèn)題 各單位MTP并不統(tǒng)一，但其要點(diǎn)是盡快輸入血液成分并提高新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma，F(xiàn)FP)、PLT輸入的比例。日本學(xué)者針對(duì)PPH制訂的MTP要求在MTP啟動(dòng)3 min就要發(fā)出RBC，15 min就要發(fā)出FFP?？焖侔l(fā)出RBC及血漿、輸入較多的PLT，就不可避免地輸入異型的RBC、FFP及PLT，還會(huì)導(dǎo)致高達(dá)17%的血液成分被浪費(fèi)。借鑒日本MTP的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我們的實(shí)際，推薦的MTP如圖2。其目的是通過(guò)適當(dāng)延緩第一袋RBC的發(fā)出時(shí)間，以避免輸入異型的血液成分，減少血液成分的浪費(fèi)。另一個(gè)目的是適當(dāng)增加PLT和血漿的輸入，使輸入RBC∶FFP>2∶1。應(yīng)該注意的是，如果情況緊急，應(yīng)選擇“O”型懸浮紅細(xì)胞、“AB”型血漿在最短的時(shí)間內(nèi)發(fā)出，在情況許可后再遵循同型輸注的原則使用血液成分。在實(shí)施MTP程序過(guò)程中，任何時(shí)候有不宜輸血的依據(jù)均應(yīng)充分考慮停止輸血。

圖2 MTP流程及每次MTP使用血液成分量圖

2.3.2 輸注RBC的劑量問(wèn)題 RBC輸注劑量的計(jì)算方法參見(jiàn)文獻(xiàn)[15]：需要輸入的RBC量(U)=體重(kg)×單位體重血容量(L/kg)×[期望的Hb(g/L)-輸血前Hb(g/L)]/每單位RBC含Hb量(g)。單位體重血容量：正常成人單位體重血容量為0.07～0.08 L/kg。妊娠期后期產(chǎn)婦的單位體重血容量可參照下列改變估算：血容量增加40%～50%(約為1 000 ml)，體重增加約10%。每單位RBC含Hb量：每單位濃縮RBC及懸浮RBC含Hb均≥20 g；每單位洗滌RBC含Hb≥18 g；每單位冰凍解凍去甘油RBC含Hb≥16 g。PPH產(chǎn)婦往往存在持續(xù)出血，在這種情況下，輸注RBC實(shí)際提升的Hb值=期望的Hb值-輸血期間因持續(xù)出血損失的Hb值。

3 PPH的凝血功能障礙與凝血因子管理

PPH時(shí)凝血功能障礙與凝血因子水平下降、活性降低有關(guān)，PPH時(shí)的凝血因子管理應(yīng)基于正確處理這些病因的基礎(chǔ)上。

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PPH凝血功能障礙的病因

3.1.1 PPH時(shí)的稀釋性凝血病 PPH失血后的液體復(fù)蘇使凝血因子的水平下降導(dǎo)致凝血功能障礙即稀釋性凝血病。

3.1.2 PPH時(shí)的消耗性凝血病 PPH時(shí)發(fā)生的凝血，消耗凝血因子使凝血因子水平下降導(dǎo)致凝血功能障礙即消耗性凝血病。PPH合并DIC時(shí)使凝血因子的消耗更加明顯。

3.1.3 PPH時(shí)的凝血因子破壞 PPH時(shí)出現(xiàn)的原發(fā)或繼發(fā)性纖溶可以出現(xiàn)纖維蛋白原降低，纖維蛋白原的這種降低與纖溶酶對(duì)纖維蛋白破壞有關(guān)。

3.1.4 PPH時(shí)影響凝血因子功能的因素 PPH時(shí)出現(xiàn)的低體溫、酸中毒及低血鈣可以降低凝血因子的活性，導(dǎo)致凝血功能障礙。

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PPH的凝血因子管理 根據(jù)PPH凝血功能障礙的病因，制訂了PPH相應(yīng)的凝血因子管理。見(jiàn)表3。失血量>1 000 ml并持續(xù)出血時(shí)應(yīng)根據(jù)血栓彈力圖(thromboelastogram，TEG)指導(dǎo)FFP等的輸注。見(jiàn)圖3。值得注意的是，纖維蛋白原降低是PPH的早期事件，及時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白原可以降低PPH的血液成分需要量，減少PPH向重型PPH轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。如果按以上原則補(bǔ)足了PLT、FFP而產(chǎn)婦仍然異常出血，輸注重組活化因子Ⅶ(recombinant activated factor Ⅶ,rFⅦa)，可取得良好的止血效果。

表3 PPH的凝血因子管理

凝血因子管理措施參考文獻(xiàn)推薦級(jí)別減少凝血因子丟失 WHO推薦的PPH防治方案1Ⅰ類減少凝血因子消耗 產(chǎn)科DIC防治24Ⅱ類避免影響凝血因子活性因素暴露 維持正常體溫11、25Ⅰ類 及時(shí)糾正酸中毒11、25Ⅰ類 避免低血鈣11、25Ⅰ類輸注FFP等的指征 ①PT、INR及aPTT>正常值上限的1.5倍11、16、24Ⅰ類 ②PPH并發(fā)DIC時(shí)24Ⅱ類 ③輸入4單位RBC后仍然持續(xù)出血11Ⅱ類 ④失血量>1 000 ml并持續(xù)出血時(shí)根據(jù)TEG指導(dǎo)FFP輸注11Ⅱ類 ⑤纖維蛋白原<2 g/L11、16、25Ⅰ類 ⑥r(nóng)FⅦa(作為最后手段)11、16、25Ⅰ類

注：INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international normalized ratio)；aPTT：活化的部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time)

RiASTAP：纖維蛋白原濃縮物(fibrinogen concentrate)；MA：最大振幅(maximum amplitude)

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PPH時(shí)凝血因子管理的其他相關(guān)問(wèn)題

3.3.1 凝血因子替代治療時(shí)血液成分或制劑的選擇問(wèn)題 PPH凝血因子替代治療時(shí)應(yīng)根據(jù)需要替代的凝血因子選擇相應(yīng)的血液成分或制劑，F(xiàn)FP含有血中全部的凝血因子，冷沉淀含有纖維蛋白原和Ⅷ因子，普通血漿和凝血酶原復(fù)合物含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ。如果產(chǎn)婦在補(bǔ)足了凝血因子、PLT后仍然異常出血或滲血，可使用rFⅦa。

3.3.2 凝血因子替代治療的劑量問(wèn)題 對(duì)具備表3指征①、②的產(chǎn)婦可輸入FFP 15～20 ml/kg，必要時(shí)12 h后重復(fù)輸入。對(duì)具備表3指征③的產(chǎn)婦可按FFP∶RBC至少在1∶2以上確定FFP的輸入量。對(duì)于具備表3指征⑤的產(chǎn)婦，可輸注2～4 g或以上纖維蛋白原。對(duì)具備表3指征⑥的產(chǎn)婦，可靜脈推注rFⅦa 50～70 μg/kg，必要時(shí)3 h后重用一次。

4 PPH的止血異常與PLT管理

PPH的止血異常與PLT數(shù)量的減少、功能的異常有關(guān)，PPHPBM的PLT管理應(yīng)在基于正確處理這些病因的基礎(chǔ)上。

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PPH時(shí)PLT減少的病因

4.1.1 產(chǎn)前疾病引起的PLT減少 產(chǎn)前PLT減少有多種原因，常見(jiàn)的從多到少依次是妊娠期血小板減少癥(gestational thrombocytopenia，GT)，占妊娠期PLT減少患者的70%～85%。子癇前期與溶血、肝酶升高、低血小板綜合征(hemolysis、elevated liver enzymes and low platelets syndrome，HELLP)，兩者共占妊娠期PLT減少患者的21%。特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)占妊娠期PLT減少患者的1%～4%。其他如繼發(fā)性血小板減少性紫癜、藥物相關(guān)性PLT減少、病毒感染、血栓性血小板減少性紫癜等占妊娠期PLT減少患者的比例均不到1%。

4.1.2 PPH時(shí)PLT的丟失 PLT作為血液的有形成分也因PPH的失血造成數(shù)量的減少，這種情況在大出血時(shí)尤其明顯。PLT丟失是PPH時(shí)PLT減少的主要原因。

4.1.3 PPH時(shí)PLT的消耗 大多數(shù)PPH起初的出血都是由血管損傷引起的，隨后的止血會(huì)消耗大量的PLT導(dǎo)致PLT減少。PPH并發(fā)DIC時(shí)會(huì)加重PLT的消耗。

4.1.4 PPH時(shí)可能影響PLT功能的因素 PPH時(shí)出現(xiàn)的低體溫、酸中毒可影響PLT的功能，進(jìn)一步加劇止血異常。

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PPH的PLT管理 根據(jù)PPH止血異常的病因，制訂PPH相應(yīng)的PLT管理。見(jiàn)表4。失血量>1 000 ml并仍然持續(xù)出血時(shí)應(yīng)根據(jù)TEG指導(dǎo)PLT輸注。見(jiàn)圖3。根據(jù)WHO出血等級(jí)的劃分標(biāo)準(zhǔn)，“出血輕”指只有散在出血點(diǎn)或雖有口鼻出血但出血時(shí)間持續(xù)≤30 min，比“出血輕”重的出血?jiǎng)t為“出血重”。

表4 PPH的PLT管理

PLT管理措施參考文獻(xiàn)推薦類別減少PLT的丟失 WHO推薦的PPH防治方案1Ⅰ類減少PLT的消耗 DIC的防治24Ⅱ類減少引起PLT功能障礙因素的暴露 維持正常體溫11、25Ⅰ類 及時(shí)糾正酸中毒11、25Ⅰ類輸注PLT的指征 ①出血輕而PLT≤30×109/L30Ⅱ類 ②出血重而PLT≤50×109/L30Ⅱ類 ③合并DIC而PLT≤50×109/L24Ⅱ類 ④失血量>1 000 ml時(shí)根據(jù)TEG指導(dǎo)PLT輸注20Ⅲ類 ⑤PPH持續(xù)出血而PLT≤75×109/L11、16、25Ⅰ類 ⑥硬膜外麻醉PLT≤80×109/L30Ⅱ類

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PPH時(shí)PLT管理的其他相關(guān)問(wèn)題

4.3.1 輸注PLT時(shí)選擇血型的原則 輸注PLT的血型應(yīng)優(yōu)先選擇ABO同型的PLT，如果出血危及生命又無(wú)同型PLT時(shí)，可考慮輸注次側(cè)相容性PLT。見(jiàn)表5。

表5 輸注PLT(非RBC血液成分)血型選擇的基本原則

患者ABO血型PLT供者ABO血型的選擇順序首選次選A型A型AB型B型B型AB型AB型AB型無(wú)O型O型A型、B型、AB型

4.3.2 輸注PLT后PLT提升值的計(jì)算 正常情況下，輸完P(guān)LT 1 h時(shí)，PLT提升的值可按如下公式計(jì)算：輸入PLT后1 h提升的PLT=輸入PLT的絕對(duì)數(shù)/循環(huán)血容量(L)。其中，PLT的絕對(duì)數(shù)：每1個(gè)單位的PLT含PLT的絕對(duì)數(shù)≥2.0×10，每袋單采PLT含PLT的絕對(duì)數(shù)≥2.5×10。循環(huán)血容量：按正常成人單位體重血容量為0.07～0.08 L/kg，妊娠后期產(chǎn)婦血容量增加40%～50%即約1 000 ml估算。

由于PPH產(chǎn)婦持續(xù)出血消耗的影響，輸入PLT后PLT實(shí)際提升值較理論值低。