中國輸血協(xié)會臨床輸血學專業(yè)委員會

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)指胎兒娩出24 h內，陰道分娩者出血量≥500 ml，剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1 000 ml?；颊哐汗芾?patient blood management，PBM)是利用基于循證醫(yī)學證據(jù)的多學科手段，通過減少失血、優(yōu)化凝血、促進造血、減少不必要的輸血、最大限度地降低輸血相關風險等方法，從而達到改善患者預后的目的。PPH的病情兇險，是全球范圍內產(chǎn)婦死亡的主要原因。對PPH進行PBM意義重大，中國輸血協(xié)會臨床輸血學專業(yè)委員會組織臨床輸血領域的專家，針對導致PPH貧血、血小板(platelet，PLT)減少及凝血因子缺乏的原因，制訂PPH的PBM(PPHPBM)共識。

1 PPHPBM的基礎、順序及推薦類別

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PPHPBM的基礎 本共識強調PPHPBM是基于PPH基本防治的基礎上，PPH的防治可參照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)推薦的防治方案。見圖1。

圖1 WHO推薦的PPH防治方案圖

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PPHPBM的順序 本共識強調PPHPBM應把糾正止血異常和凝血功能障礙放在優(yōu)先的地位。在PPHPBM的紅細胞(red blood cell，RBC)、PLT及凝血因子的管理鏈條中，PLT及凝血因子的管理處于鏈條的上游，應適當優(yōu)先處理。因為止血異常、凝血功能障礙意味著更多的出血。

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PPHPBM的推薦類別

本共識對PPHPBM的相關處置推薦分為三個類別：

Ⅰ類推薦：依據(jù)WHO、美國血庫協(xié)會(American Association of Blood Banks，AABB)各個等級的推薦結果，或者有兩個或以上協(xié)會、組織的一致推薦，所作的推薦是得到公認的。

Ⅱ類推薦：依據(jù)其他輸血協(xié)會或行業(yè)協(xié)會各個等級的推薦結果，所作的推薦有重要的參考價值。

Ⅲ類推薦：沒有相關協(xié)會的推薦建議，依據(jù)《科學引文索引》(Science Citation Index，SCI)文獻上的的研究結果進行推薦，所作的推薦僅供參考。

2 PPH的貧血及RBC管理

PPH的貧血主要與產(chǎn)前貧血和分娩時的失血有關，減少PPH的失血是PPH的RBC管理的基礎。

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PPH貧血的病因

2.1.1 產(chǎn)前存在貧血 妊娠期貧血指產(chǎn)婦血紅蛋白(hemoglobin，Hb)低于110 g/L。根據(jù)WHO統(tǒng)計，42%的孕婦及30%的育齡期婦女存在貧血，且50%～75%為缺鐵性貧血，其余為營養(yǎng)性貧血和慢性病貧血等。

2.1.2 分娩時失血 分娩失血是PPH貧血的主要原因，PPH產(chǎn)婦分娩24 h內失血均在500 ml以上，這種短時間內的失血直接導致產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性貧血。引起PPH的高危因素主要包括宮縮乏力及前置胎盤等。正確處理這些PPH的高危因素是減少PPH失血的基礎。

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PPH的RBC管理 根據(jù)PPH貧血的病因，制訂PPH相應的RBC管理方案。見表1。PPH時RBC的輸注指征除數(shù)據(jù)指征外，如果產(chǎn)婦具備下列條件之一即失血量達2 500 ml的PPH、24 h內輸入RBC≥10 U、休克指數(shù)(shock index，SI)>1.5分、產(chǎn)科彌漫性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)評分≥8分應啟動大量輸血程序(massive transfusion protocol，MTP)，按MTP確定輸入血液成分種類及數(shù)量。其中，SI=心率/收縮壓(分)，產(chǎn)科DIC評分按日本文獻執(zhí)行。見表2。

表1 PPH的RBC管理措施

PPH的RBC管理措施參考文獻推薦類別減少RBC的丟失 WHO推薦的PPH的防治方案1Ⅰ類 低血壓復蘇措施(嚴重出血期間平均動脈壓維持在55～65 mmHg)11Ⅱ類輸注RBC指征 ①Hb≤70 g/L11、12Ⅰ類 ②失血量達2 500 ml的PPH按MTP輸RBC11Ⅱ類 ③24 h內輸入RBC≥10 U時按MTP輸RBC13Ⅲ類 ④SI>1.5分時按MTP輸RBC13Ⅲ類 ⑤產(chǎn)科DIC評分≥8分時按MTP輸RBC13Ⅲ類

表2 產(chǎn)科DIC評分

(1)基礎疾病 A.胎盤早剝:子宮僵硬,胎兒死亡(5分),子宮硬化,胎兒存活(4分),經(jīng)超聲等檢查確診為胎盤早剝(4分) B.羊水栓塞:急性肺心病(4分),人工通氣(3分),輔助呼吸(2分),輸氧(1分) C.DIC傾向的PPH:子宮出血呈低凝(4分),出血開始24 h內失血達2 000 ml(3分),出血開始24 h內失血1 000～2 000 ml(1分) D.子癇:子癇發(fā)作(4分) E.嚴重感染:發(fā)熱伴有休克、菌血癥、內毒素血癥者(4分),持續(xù)發(fā)熱或馳張熱(1分) F.其他:其他基礎疾病(1分)(2)臨床癥狀 A.急性腎功能衰竭:尿量≤5 ml/h(4分),尿量5～20 ml/h(3分) B.急性呼吸衰竭(羊水栓塞除外):人工通氣或偶爾輔助呼吸(4分),輸氧(1分) C.臟器功能衰竭:心臟的雜音或泡沫痰等(4分),肝損害如黃疸等(4分),大腦損害如意識模糊、抽搐等(4分),消化道病變如壞死性腸炎等(4分),其他嚴重器官衰竭(4分) D.出血傾向:皮膚黏膜或內臟出血(4分) E.休克癥狀:脈率≥100/min(1分),血壓≤90 mmHg(收縮壓)或血壓降低≥40%(1分),冷汗(1分),蒼白(1分)(3)實驗室結果 血清FDP≥10 μg/ml(1分),PLT計數(shù)≤100×109/L(1分),纖維蛋白原≤1.5 g/L(1分),PT≥15 s(≤50%)或肝素試驗≤50%(1分),紅細胞沉降率≤4 mm/15 min或≤15 mm/h(1分),出血時間≥5 min(1分),其他如AT≤18 mg/dl或≤60%,前激肽釋放酶,α2-PI、纖溶酶原、其他凝血因子≤50%(1分)

注：FDP：纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradation products)；PT：凝血酶原時間(prothrombin time)；AT：抗凝血酶(antithrombin)；α2-PI：α2-纖溶酶抑制劑(α2-plasmin inhibitor)

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PPH時RBC管理的其他相關問題

2.3.1 MTP的流程問題 各單位MTP并不統(tǒng)一，但其要點是盡快輸入血液成分并提高新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma，F(xiàn)FP)、PLT輸入的比例。日本學者針對PPH制訂的MTP要求在MTP啟動3 min就要發(fā)出RBC，15 min就要發(fā)出FFP?？焖侔l(fā)出RBC及血漿、輸入較多的PLT，就不可避免地輸入異型的RBC、FFP及PLT，還會導致高達17%的血液成分被浪費。借鑒日本MTP的經(jīng)驗并結合我們的實際，推薦的MTP如圖2。其目的是通過適當延緩第一袋RBC的發(fā)出時間，以避免輸入異型的血液成分，減少血液成分的浪費。另一個目的是適當增加PLT和血漿的輸入，使輸入RBC∶FFP>2∶1。應該注意的是，如果情況緊急，應選擇“O”型懸浮紅細胞、“AB”型血漿在最短的時間內發(fā)出，在情況許可后再遵循同型輸注的原則使用血液成分。在實施MTP程序過程中，任何時候有不宜輸血的依據(jù)均應充分考慮停止輸血。

圖2 MTP流程及每次MTP使用血液成分量圖

2.3.2 輸注RBC的劑量問題 RBC輸注劑量的計算方法參見文獻[15]：需要輸入的RBC量(U)=體重(kg)×單位體重血容量(L/kg)×[期望的Hb(g/L)-輸血前Hb(g/L)]/每單位RBC含Hb量(g)。單位體重血容量：正常成人單位體重血容量為0.07～0.08 L/kg。妊娠期后期產(chǎn)婦的單位體重血容量可參照下列改變估算：血容量增加40%～50%(約為1 000 ml)，體重增加約10%。每單位RBC含Hb量：每單位濃縮RBC及懸浮RBC含Hb均≥20 g；每單位洗滌RBC含Hb≥18 g；每單位冰凍解凍去甘油RBC含Hb≥16 g。PPH產(chǎn)婦往往存在持續(xù)出血，在這種情況下，輸注RBC實際提升的Hb值=期望的Hb值-輸血期間因持續(xù)出血損失的Hb值。

3 PPH的凝血功能障礙與凝血因子管理

PPH時凝血功能障礙與凝血因子水平下降、活性降低有關，PPH時的凝血因子管理應基于正確處理這些病因的基礎上。

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PPH凝血功能障礙的病因

3.1.1 PPH時的稀釋性凝血病 PPH失血后的液體復蘇使凝血因子的水平下降導致凝血功能障礙即稀釋性凝血病。

3.1.2 PPH時的消耗性凝血病 PPH時發(fā)生的凝血，消耗凝血因子使凝血因子水平下降導致凝血功能障礙即消耗性凝血病。PPH合并DIC時使凝血因子的消耗更加明顯。

3.1.3 PPH時的凝血因子破壞 PPH時出現(xiàn)的原發(fā)或繼發(fā)性纖溶可以出現(xiàn)纖維蛋白原降低，纖維蛋白原的這種降低與纖溶酶對纖維蛋白破壞有關。

3.1.4 PPH時影響凝血因子功能的因素 PPH時出現(xiàn)的低體溫、酸中毒及低血鈣可以降低凝血因子的活性，導致凝血功能障礙。

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PPH的凝血因子管理 根據(jù)PPH凝血功能障礙的病因，制訂了PPH相應的凝血因子管理。見表3。失血量>1 000 ml并持續(xù)出血時應根據(jù)血栓彈力圖(thromboelastogram，TEG)指導FFP等的輸注。見圖3。值得注意的是，纖維蛋白原降低是PPH的早期事件，及時補充纖維蛋白原可以降低PPH的血液成分需要量，減少PPH向重型PPH轉化的風險。如果按以上原則補足了PLT、FFP而產(chǎn)婦仍然異常出血，輸注重組活化因子Ⅶ(recombinant activated factor Ⅶ,rFⅦa)，可取得良好的止血效果。

表3 PPH的凝血因子管理

凝血因子管理措施參考文獻推薦級別減少凝血因子丟失 WHO推薦的PPH防治方案1Ⅰ類減少凝血因子消耗 產(chǎn)科DIC防治24Ⅱ類避免影響凝血因子活性因素暴露 維持正常體溫11、25Ⅰ類 及時糾正酸中毒11、25Ⅰ類 避免低血鈣11、25Ⅰ類輸注FFP等的指征 ①PT、INR及aPTT>正常值上限的1.5倍11、16、24Ⅰ類 ②PPH并發(fā)DIC時24Ⅱ類 ③輸入4單位RBC后仍然持續(xù)出血11Ⅱ類 ④失血量>1 000 ml并持續(xù)出血時根據(jù)TEG指導FFP輸注11Ⅱ類 ⑤纖維蛋白原<2 g/L11、16、25Ⅰ類 ⑥rFⅦa(作為最后手段)11、16、25Ⅰ類

注：INR：國際標準化比率(international normalized ratio)；aPTT：活化的部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time)

RiASTAP：纖維蛋白原濃縮物(fibrinogen concentrate)；MA：最大振幅(maximum amplitude)

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PPH時凝血因子管理的其他相關問題

3.3.1 凝血因子替代治療時血液成分或制劑的選擇問題 PPH凝血因子替代治療時應根據(jù)需要替代的凝血因子選擇相應的血液成分或制劑，F(xiàn)FP含有血中全部的凝血因子，冷沉淀含有纖維蛋白原和Ⅷ因子，普通血漿和凝血酶原復合物含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ。如果產(chǎn)婦在補足了凝血因子、PLT后仍然異常出血或滲血，可使用rFⅦa。

3.3.2 凝血因子替代治療的劑量問題 對具備表3指征①、②的產(chǎn)婦可輸入FFP 15～20 ml/kg，必要時12 h后重復輸入。對具備表3指征③的產(chǎn)婦可按FFP∶RBC至少在1∶2以上確定FFP的輸入量。對于具備表3指征⑤的產(chǎn)婦，可輸注2～4 g或以上纖維蛋白原。對具備表3指征⑥的產(chǎn)婦，可靜脈推注rFⅦa 50～70 μg/kg，必要時3 h后重用一次。

4 PPH的止血異常與PLT管理

PPH的止血異常與PLT數(shù)量的減少、功能的異常有關，PPHPBM的PLT管理應在基于正確處理這些病因的基礎上。

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PPH時PLT減少的病因

4.1.1 產(chǎn)前疾病引起的PLT減少 產(chǎn)前PLT減少有多種原因，常見的從多到少依次是妊娠期血小板減少癥(gestational thrombocytopenia，GT)，占妊娠期PLT減少患者的70%～85%。子癇前期與溶血、肝酶升高、低血小板綜合征(hemolysis、elevated liver enzymes and low platelets syndrome，HELLP)，兩者共占妊娠期PLT減少患者的21%。特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)占妊娠期PLT減少患者的1%～4%。其他如繼發(fā)性血小板減少性紫癜、藥物相關性PLT減少、病毒感染、血栓性血小板減少性紫癜等占妊娠期PLT減少患者的比例均不到1%。

4.1.2 PPH時PLT的丟失 PLT作為血液的有形成分也因PPH的失血造成數(shù)量的減少，這種情況在大出血時尤其明顯。PLT丟失是PPH時PLT減少的主要原因。

4.1.3 PPH時PLT的消耗 大多數(shù)PPH起初的出血都是由血管損傷引起的，隨后的止血會消耗大量的PLT導致PLT減少。PPH并發(fā)DIC時會加重PLT的消耗。

4.1.4 PPH時可能影響PLT功能的因素 PPH時出現(xiàn)的低體溫、酸中毒可影響PLT的功能，進一步加劇止血異常。

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PPH的PLT管理 根據(jù)PPH止血異常的病因，制訂PPH相應的PLT管理。見表4。失血量>1 000 ml并仍然持續(xù)出血時應根據(jù)TEG指導PLT輸注。見圖3。根據(jù)WHO出血等級的劃分標準，“出血輕”指只有散在出血點或雖有口鼻出血但出血時間持續(xù)≤30 min，比“出血輕”重的出血則為“出血重”。

表4 PPH的PLT管理

PLT管理措施參考文獻推薦類別減少PLT的丟失 WHO推薦的PPH防治方案1Ⅰ類減少PLT的消耗 DIC的防治24Ⅱ類減少引起PLT功能障礙因素的暴露 維持正常體溫11、25Ⅰ類 及時糾正酸中毒11、25Ⅰ類輸注PLT的指征 ①出血輕而PLT≤30×109/L30Ⅱ類 ②出血重而PLT≤50×109/L30Ⅱ類 ③合并DIC而PLT≤50×109/L24Ⅱ類 ④失血量>1 000 ml時根據(jù)TEG指導PLT輸注20Ⅲ類 ⑤PPH持續(xù)出血而PLT≤75×109/L11、16、25Ⅰ類 ⑥硬膜外麻醉PLT≤80×109/L30Ⅱ類

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PPH時PLT管理的其他相關問題

4.3.1 輸注PLT時選擇血型的原則 輸注PLT的血型應優(yōu)先選擇ABO同型的PLT，如果出血危及生命又無同型PLT時，可考慮輸注次側相容性PLT。見表5。

表5 輸注PLT(非RBC血液成分)血型選擇的基本原則

患者ABO血型PLT供者ABO血型的選擇順序首選次選A型A型AB型B型B型AB型AB型AB型無O型O型A型、B型、AB型

4.3.2 輸注PLT后PLT提升值的計算 正常情況下，輸完PLT 1 h時，PLT提升的值可按如下公式計算：輸入PLT后1 h提升的PLT=輸入PLT的絕對數(shù)/循環(huán)血容量(L)。其中，PLT的絕對數(shù)：每1個單位的PLT含PLT的絕對數(shù)≥2.0×10，每袋單采PLT含PLT的絕對數(shù)≥2.5×10。循環(huán)血容量：按正常成人單位體重血容量為0.07～0.08 L/kg，妊娠后期產(chǎn)婦血容量增加40%～50%即約1 000 ml估算。

由于PPH產(chǎn)婦持續(xù)出血消耗的影響，輸入PLT后PLT實際提升值較理論值低。