宋云婭，李萍

（江陰市人民醫(yī)院敔山灣骨關(guān)節(jié)中心二科，江蘇江陰 214400）

腰椎間盤突出癥為骨科常見病，主要是腰椎間盤出現(xiàn)退行性病變后，受外力損傷等因素影響，椎間盤纖維環(huán)部分或全部破裂，致使髓核自破裂處向外膨出，壓迫或刺激相鄰脊神經(jīng)根，最終引起腰痛、坐骨神經(jīng)痛等一系列癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活[1]。手術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的有效方式，能夠解除突出椎間盤組織對脊髓及神經(jīng)根的壓迫，但術(shù)后患者長時間臥床，下肢肌肉、腰背肌等缺乏鍛煉，會造成肌力下降，增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，影響手術(shù)效果，不利于術(shù)后恢復(fù)[2]。隨著醫(yī)療理念的發(fā)展，快速康復(fù)外科逐漸被應(yīng)用于多個學(xué)科，該理念提倡術(shù)后需早期下床進行功能鍛煉，以促進患者整體功能恢復(fù)[3]。基于此，本研究選取本院2021 年7 月—2022 年3 月收治的70 例腰椎間盤突出癥患者為對象，通過分組對照，分析快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)的早期下床活動對其術(shù)后并發(fā)癥的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的70 例腰椎間盤突出癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有腰椎間盤突出內(nèi)固定手術(shù)指征；無精神障礙；可進行一定的肢體功能鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎等功能障礙者；合并凝血功能障礙者；合并術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥者；患有椎間盤炎癥疾病者；合并出血性疾病者；臨床資料缺失者。本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者、家屬均簽署同意書。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組（n=35 例）和觀察組（n=35 例）。對照組中20 例男，15 例女；年齡36～78 歲，平均年齡（57.36±8.51）歲；病程1～6 年，平均病程（3.10±0.24）年；體重52.91～88.47 kg，平均體重（70.71±8.04）kg；身高155～181 cm，平均身高（171.94±4.67）cm。觀察組中19 例男，16 例女；年齡34～76 歲，平均年齡（57.42±8.60）歲；病程1～7 年，平均病程（3.18±0.29）年；體重52.44～89.31 kg，平均體重（70.46±8.12）kg；身高154～181 cm，平均身高（171.65±4.82）cm。對比兩組患者的各項一般資料，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)干預(yù)。術(shù)后1 周，協(xié)助患者取仰臥位，于床上做直腿抬高運動，保持膝關(guān)節(jié)伸直，向上舉起腳，抬高幅度自30°起增加，至患者腰部或患肢感到疼痛為止，緩慢放下，雙腿交替進行，以患者耐受為宜，逐漸增加訓(xùn)練強度。術(shù)后2 周即拔除引流管后，引導(dǎo)患者進行坐位轉(zhuǎn)體訓(xùn)練，后雙手叉腰站立，做脊柱背伸、側(cè)屈訓(xùn)練。訓(xùn)練期間根據(jù)患者自身實際情況調(diào)整訓(xùn)練幅度、頻率，囑其量力而行。術(shù)后4 周，引導(dǎo)患者下床活動。持續(xù)干預(yù)3 個月。

1.2.2 觀察組

采用快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)的早期下床活動。（1）術(shù)前1～2 d：護士利用宣傳冊、視頻等向患者介紹快速康復(fù)外科的益處、具體措施及流程，要求其了解各康復(fù)階段的具體時間、措施。教會患者軸線翻身、腰背肌鍛煉等方法，并進行適應(yīng)性訓(xùn)練。術(shù)前一晚進食清流質(zhì)食物，術(shù)前6 h 禁食，2 h 禁水，術(shù)前2 h 口服或靜脈滴注200～400 mL 濃度為10%的糖類液體。（2）術(shù)中：維持手術(shù)室溫度為25～26℃，注意患者裸露部位的保溫，利用毛毯遮蓋；輸注液體均需加溫至37℃，嚴(yán)格控制輸液量及速度。（3）術(shù)后，加強引流管管理，實施留置硬膜外導(dǎo)管鎮(zhèn)痛，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h 后拔除；給予患者醋氯芬酸腸溶片（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040803，規(guī)格：25 mg/片）口服，2 片/次，2 次/d，持續(xù)5 d。協(xié)助患者盡早進行功能鍛煉，具體如下：①麻醉清醒后：協(xié)助患者進行踝泵運動。②術(shù)后24 h 后：協(xié)助患者開展直腿抬高訓(xùn)練，雙腿交替進行，5 min/次，3 次/d。③術(shù)后2 d：增加直腿抬高訓(xùn)練強度，抬高至40～60°時屈膝伸髖，10～15 min/次，3 次/d；于腰圍保護下，協(xié)助患者進行三點式、五點式腰背肌功能訓(xùn)練，3～5 次/min，10～15 min/次，并循序漸進增加訓(xùn)練強度。④術(shù)后3～7 d（帶有引流管患者妥善固定后下床）：在家屬看護下，患者單獨操作，佩戴大小合適的腰圍后，雙腿屈曲，翻身側(cè)臥，用上方手掌抵住床板；下方肘關(guān)節(jié)同時做支撐，以兩支點用力，使上身抬離床面；同時，將半屈曲的髖膝關(guān)節(jié)移至床沿，雙腿下垂觀察3 min，確定無不適后，于床邊站立3 min，若無不適，則可在室內(nèi)緩步行走。⑤術(shù)后2～3 周：在上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上，進行坐位轉(zhuǎn)體訓(xùn)練，引導(dǎo)患者雙手叉腰站立，訓(xùn)練倒退、前進、腰側(cè)屈及后伸等動作；脊柱側(cè)彎者進行脊柱側(cè)屈訓(xùn)練，左側(cè)彎曲者進行右側(cè)屈訓(xùn)練，右側(cè)彎曲者進行左側(cè)屈訓(xùn)練，2～3 次/d，15～20 min/次。⑥術(shù)后4～8 周：在上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上根據(jù)患者自身耐受情況，循序漸進地增加訓(xùn)練強度、次數(shù)，至下肢活動、腰椎范圍趨向于正?；顒臃秶＂咝g(shù)后9～12 周：在上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上進行慢走、慢跑、快步走、打太極等訓(xùn)練，逐漸過渡至日常工作、生活。持續(xù)干預(yù)3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床指標(biāo)：干預(yù)前后，利用X 射線透視攝影系統(tǒng)（蘇州日立醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，TU-51B 型，國食藥監(jiān)械20093300518）測量患者的腰椎曲度、骶骨傾斜角、腰椎前凸指數(shù)。（2）腰椎功能：干預(yù)前后，采用Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）[5]、日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（JOA）對患者進行評估。ODI：包括生活自理、站立、步行、社會生活等10 個項目，各項目評分均為0～5 分，總分50 分，評分越高，則腰椎功能障礙越嚴(yán)重。JOA：包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限等部分，總評分0～29 分，評分越低，則患者功能障礙越嚴(yán)重。（3）生活質(zhì)量：干預(yù)前后，采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）對患者進行評估，包括4 個維度，分別為軀體、心理、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)，共計74 個條目，采用5 級評分法，各維度評分均為0～100 分，評分越高，則生活質(zhì)量越好。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計切口感染、下肢深靜脈血栓、肺部及尿路感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。腰椎曲度等計量資料用（）表示，采用t 檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組的各項臨床指標(biāo)比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的各項臨床指標(biāo)均較干預(yù)前改善，且觀察組的腰椎曲度、骶骨傾斜角、腰椎前凸指數(shù)均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

2.2 兩組腰椎功能比較

干預(yù)前，兩組的ODI、JOA 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的ODI、JOA 評分均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組ODI 評分低于對照組，JOA評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腰椎功能比較[（），分]

表2 兩組腰椎功能比較[（），分]

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組的GQOLI-74 各維度評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的GQOLI-74 各維度評分均較干預(yù)前升高，且觀察組各項評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組GQOLI-74 評分比較[（），分]

表3 兩組GQOLI-74 評分比較[（），分]

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

腰椎間盤突出癥的原始病因是椎間盤解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，以放射痛為典型癥狀，即疼痛自腰部向臀部后側(cè)、大腿后外側(cè)、小腿足背部發(fā)散，呈“串電感”，部分患者還伴有尿失禁、麻木等癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[6]。手術(shù)治療能迅速解除患者突出腰椎間盤組織對脊髓、神經(jīng)根的壓迫，緩解疼痛，減輕臨床相關(guān)癥狀，但部分患者關(guān)節(jié)不良負荷較重，會出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)情況，若術(shù)后長期臥床還會引起下肢深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)[7]。

臨床相關(guān)研究顯示，脊柱穩(wěn)定性依賴于骨性結(jié)構(gòu)、韌帶等的輔助，脊柱穩(wěn)定性、肌力、活動度的協(xié)調(diào)是腰椎功能改善的關(guān)鍵，在脊柱骨性結(jié)構(gòu)維持不變情況下，盡早開展功能鍛煉，對改善術(shù)后功能障礙、減少并發(fā)癥的發(fā)生意義重大[8]。常規(guī)訓(xùn)練缺乏系統(tǒng)性方案，術(shù)后4 周方引導(dǎo)患者下床活動，易錯過最佳鍛煉時機，且長期臥床有較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，影響術(shù)后功能恢復(fù)進程。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的腰椎曲度、骶骨傾斜角、腰椎前凸指數(shù)均高于對照組，ODI 評分及并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，JOA 評分及GQOLI-74 中各維度評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明在腰椎間盤突出癥術(shù)后患者中實施快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)的早期下床活動在改善腰椎參數(shù)、腰椎功能及生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥發(fā)生率方面的效果確切。究其原因，術(shù)前為患者講解快速康復(fù)外科益處，教會其具體鍛煉方法，并進行適應(yīng)性訓(xùn)練，能使患者掌握具體鍛煉方法，為術(shù)后早期下床活動奠定基礎(chǔ)；同時，縮短術(shù)前禁食、禁水時間，可緩解患者饑渴，降低術(shù)后胰島素抵抗，利于加快恢復(fù)進程。術(shù)中合理調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，輸注液體均加溫至37℃，能夠避免誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險。術(shù)后早期下床活動是快速康復(fù)外科理念的重要組成部分，由床上運動盡早過渡至下床活動，并在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下循序漸進進行活動，可確?；颊吣褪躘9]。本研究于快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下實施多模式鎮(zhèn)痛，引導(dǎo)患者進行早期下床活動，將鍛煉分為床上、床下兩部分，于術(shù)后1 周內(nèi)協(xié)助患者在床上進行雙下肢伸屈足趾運動、直腿抬高、腰背肌功能訓(xùn)練，循序漸進增加訓(xùn)練強度，能夠有效減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，為早期下床活動奠定基礎(chǔ)。術(shù)后2～3 周引導(dǎo)患者進行上下床、坐位轉(zhuǎn)體、脊柱側(cè)屈等訓(xùn)練，能夠有效鍛煉其腰背部肌肉，增強腰背肌力量，進而維持腰椎的穩(wěn)定，改善腰椎功能[10]。術(shù)后4～8 周持續(xù)進行功能鍛煉，并過渡至慢走、快步走等訓(xùn)練，可促使患者逐漸回歸社會生活，提高生活質(zhì)量。手術(shù)后在快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下早期下床活動，能夠在解除神經(jīng)根壓迫的基礎(chǔ)上增強患者腰背肌、下肢肌、腹肌強度，維持脊柱穩(wěn)定性及靈活性，減少由長期臥床引起的下肢深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥，進而加快腰椎功能改善，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，在腰椎間盤突出癥術(shù)后患者中實施快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)的早期下床活動，能夠改善其腰椎功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。