張瓊瓊，王娟，韓奎廣

（1.蘭陵縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，山東臨沂 276000；2.蘭陵縣人民醫(yī)院第二手術(shù)室，山東臨沂 276000）

放療是鼻咽癌的重要治療方式，能有效延緩病情進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存期[1-2]。但高劑量放療會(huì)對(duì)顳頜、頸部周?chē)∪?、神?jīng)、韌帶、口腔黏膜等組織造成損傷，導(dǎo)致吞咽功能障礙，影響患者正常進(jìn)食、飲水等營(yíng)養(yǎng)攝取活動(dòng)，增加營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。吞咽康復(fù)訓(xùn)練是通過(guò)規(guī)范練習(xí)吞咽動(dòng)作，達(dá)到促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的目的，被廣泛用于腦梗死、顱腦損傷后吞咽障礙的康復(fù)中。但鼻咽癌患者受長(zhǎng)期放療、癥狀折磨、擔(dān)憂預(yù)后等因素影響，部分患者心理壓力較大，易滋生不良情緒，訓(xùn)練依從性低下，影響訓(xùn)練效果[4]。家庭輔助康復(fù)護(hù)理是一種基于家庭護(hù)理服務(wù)模式，通過(guò)調(diào)動(dòng)其家庭成員參與到患者的護(hù)理工作中，使患者在家人幫助下有信心完成康復(fù)訓(xùn)練?；诖耍狙芯窟x取2020 年6 月—2022 年4 月我院收治的84 例鼻咽癌放療后吞咽功能障礙患者為對(duì)象，探討吞咽康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合家庭輔助康復(fù)護(hù)理對(duì)其吞咽功能康復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的84 例鼻咽癌放療后吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)鼻咽鏡及VCA-IgA抗體檢查確診為鼻咽癌；均接受放療，且合并不同程度吞咽功能障礙；均簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；放療前存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，生存期不足3 個(gè)月。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各42例。觀察組男23 例，女19 例；病程5～19 個(gè)月，平均病程（12.13±2.44）個(gè)月；年齡40～64 歲，平均年齡（51.55±5.04）歲。對(duì)照組男24 例，女18 例；病程6～20個(gè)月，平均病程（13.01±2.61）個(gè)月；年齡39～65 歲，平均年齡（51.28±5.25）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均接受吞咽康復(fù)訓(xùn)練。（1）頸部活動(dòng)：指導(dǎo)患者緩慢完成低頭、后仰、左右屈、左右旋頸活動(dòng)，10 次/組，3 組/d。（2）舌運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者盡力將舌伸出口外，堅(jiān)持5 s 后縮回，重復(fù)10 次；舌在口腔內(nèi)抵住左右頰部，然后手用力從外面推頰部，推力隨舌肌力量增減，左右各10 次/組；3 組/d；配合舌旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，即舌在唇與牙齒之間順時(shí)針、逆時(shí)針各旋轉(zhuǎn)5 次，共10次/組，3 組/d。（3）吞咽訓(xùn)練：首先繼續(xù)聲門(mén)吞咽，指導(dǎo)患者先深吸氣后屏氣，然后將杓狀軟骨向前擠壓后吞咽，動(dòng)作完成后立即咳嗽，進(jìn)行吞咽動(dòng)作，囑患者先前伸舌頭再后縮舌根后吞咽，或鼓腮后吞咽，10 次/組，3 組/d。（4）攝食訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取半坐位或坐位，準(zhǔn)備食物以半流質(zhì)、流質(zhì)為主；囑患者張口，用冰棉棒刺激其口腔，如患者出現(xiàn)吞咽動(dòng)作，則將食物從健側(cè)口腔送入舌根，控制一口量約3 mL；進(jìn)食后用溫水漱口，保持口腔清潔。持續(xù)訓(xùn)練4 周。

1.2.1 對(duì)照組

采取常規(guī)護(hù)理。指導(dǎo)患者飲食以清淡易消化為主，適當(dāng)飲水，飯前飯后漱口，禁食辛辣刺激食物；發(fā)放健康手冊(cè)，口頭講解放療、吞咽訓(xùn)練等相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者配合；做好放射野皮膚護(hù)理、心理疏導(dǎo)等基礎(chǔ)護(hù)理，持續(xù)護(hù)理4 周。

1.2.2 觀察組

采取家庭輔助康復(fù)護(hù)理。（1）制定方案：為患者建立隨訪健康檔案，詳細(xì)記錄放療情況、家庭背景等，護(hù)士長(zhǎng)組織專(zhuān)科護(hù)士就患者病情進(jìn)行討論，邀請(qǐng)醫(yī)生給出意見(jiàn)，結(jié)合患者實(shí)際情況制定家庭輔助康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。（2）家庭聯(lián)系卡：與患者的1 位長(zhǎng)期照顧者保持電話或微信溝通，并向其發(fā)放家庭康復(fù)手冊(cè)，手冊(cè)附錄包含吞咽訓(xùn)練記錄欄，每日完成1 項(xiàng)即可在后方打鉤確認(rèn)，每周由復(fù)診護(hù)士檢查，發(fā)現(xiàn)完成情況不佳的患者需及時(shí)跟蹤了解，并解決問(wèn)題。（3）家庭健康教育：組織2 次小型家庭健康講座，每次邀請(qǐng)3～5 個(gè)家庭參與，所有入組患者輪流進(jìn)行；護(hù)士以講解健康手冊(cè)、播放PPT 及視頻等形式向患者及其家屬普及放療后吞咽障礙相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)吞咽訓(xùn)練的重要性，40 min/次，并預(yù)留10 min 引導(dǎo)家庭之間互動(dòng)；護(hù)士與患者家屬進(jìn)行10 min 深入溝通，講解家庭的支持可能幫助患者樹(shù)立治療信心，有利于控制病情。（4）微信溝通：創(chuàng)建家庭康復(fù)護(hù)理群，每周在群內(nèi)推送吞咽訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作，鼓勵(lì)患者或家屬在群中提問(wèn)交流；鼓勵(lì)家屬每日居家協(xié)助患者完成吞咽訓(xùn)練的同時(shí)，輔助患者做一些簡(jiǎn)單的家務(wù)或自理能力訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者有進(jìn)步時(shí)及時(shí)夸贊。持續(xù)護(hù)理4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）訓(xùn)練依從性：向患者及家屬發(fā)放訓(xùn)練記錄單，記錄每日訓(xùn)練情況；以完成所有訓(xùn)練為良好依從；每日完成一半以上的訓(xùn)練內(nèi)容為尚可；每日完成不足一半為差?？傄缽男?（良好+尚可）/總例數(shù)×100%。

（2）吞咽功能：護(hù)理前后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）[5]評(píng)價(jià)，總分17～46 分，評(píng)分越低表示吞咽功能越好。

（3）攝食功能：護(hù)理前后采用功能性經(jīng)口攝食量表（FOIS）[6]評(píng)價(jià)，總分為7 分，評(píng)分越高提示攝食能力越好。

（4）生存質(zhì)量：護(hù)理前后采用癌癥患者生存質(zhì)量測(cè)定核心量表中文版（QLQ-C30）[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括情緒、軀體、社會(huì)、角色、認(rèn)知5 個(gè)功能維度，每個(gè)維度100 分，評(píng)分越高表示生存質(zhì)量越好。

（5）并發(fā)癥：記錄兩組感染、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組訓(xùn)練依從性比較

觀察組訓(xùn)練依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組訓(xùn)練依從性比較[n(%)]

2.2 兩組吞咽功能、攝食功能的比較

護(hù)理前，兩組吞咽功能、攝食功能比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組SSA、FOIS 評(píng)分均優(yōu)于護(hù)理前，且觀察組SSA 評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)OIS評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組吞咽功能、攝食功能比較[（），分]

表2 兩組吞咽功能、攝食功能比較[（），分]

注：與同組護(hù)理前相比，aP＜0.05

2.3 兩組生存質(zhì)量比較

護(hù)理前，兩組QLQ-C30 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組QLQ-C30 中各維度評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組QLQ-C30 中情緒功能、軀體功能、社會(huì)功能、角色功能、認(rèn)知功能評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組QLQ-C30 評(píng)分比較[（），分]

表3 兩組QLQ-C30 評(píng)分比較[（），分]

注：與同組護(hù)理前相比，aP＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

鼻咽癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病早期癥狀不明顯，病情逐漸進(jìn)展會(huì)引起聽(tīng)力下降、鼻塞、頭痛等癥狀，多數(shù)患者確診時(shí)發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如不及時(shí)治療，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。放療是臨床治療鼻咽癌的常用方法，能在一定程度上降低腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)對(duì)吞咽功能造成一定影響，降低攝食能力，并影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)吸收，長(zhǎng)此以往會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后[9]。

吞咽康復(fù)訓(xùn)練以神經(jīng)元重塑及功能重組能力為基礎(chǔ)，通過(guò)口舌、唇部等被動(dòng)與主動(dòng)訓(xùn)練，增強(qiáng)咽部肌肉協(xié)調(diào)性與靈活性，使患者逐漸恢復(fù)正常吞咽，以加快吞咽功能恢復(fù)。持續(xù)吞咽訓(xùn)練還能促進(jìn)參與吞咽的組織器官血液循環(huán)，并反饋性刺激神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)病灶周?chē)窠?jīng)元修復(fù)，加快吞咽反射重建[10]?？诖健⑸嗔α坑?xùn)練可增強(qiáng)咀嚼吞咽相關(guān)肌群肌力，配合冰棉棒刺激口腔能提升軟腭、咽部對(duì)吞咽反射的敏感性，提高攝食能力，從而盡早恢復(fù)正常飲食，增加營(yíng)養(yǎng)攝入量，降低感染、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但吞咽康復(fù)訓(xùn)練效果會(huì)受患者依從性影響，訓(xùn)練期間還應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，以保障訓(xùn)練效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組訓(xùn)練依從性、FOIS 及QLQ-C30 中各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，SSA 評(píng)分與并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明吞咽康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合家庭輔助康復(fù)護(hù)理可提高鼻咽癌放療后吞咽功能障礙患者的訓(xùn)練依從性，增強(qiáng)吞咽訓(xùn)練效果，進(jìn)而改善患者吞咽功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并提高生活質(zhì)量。在鼻咽癌放療后吞咽功能障礙患者中開(kāi)展家庭輔助康復(fù)護(hù)理，根據(jù)患者實(shí)際情況制定家庭護(hù)理計(jì)劃，更具有針對(duì)性，進(jìn)而更好的滿足患者實(shí)際需求。家庭輔助康復(fù)護(hù)理重視家庭健康宣教，提高患者與家屬對(duì)鼻咽癌及吞咽功能障礙的認(rèn)知，認(rèn)識(shí)到吞咽康復(fù)訓(xùn)練的重要性，增強(qiáng)康復(fù)信心、訓(xùn)練主動(dòng)性與積極性，從而保障訓(xùn)練效果。家庭聯(lián)系卡的運(yùn)用不僅有監(jiān)督作用，還能幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者訓(xùn)練情況，及時(shí)解決問(wèn)題，進(jìn)一步保障吞咽訓(xùn)練落實(shí)，進(jìn)而加快吞咽功能恢復(fù)。由家屬協(xié)助患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)人員可提高與患者的溝通效率，進(jìn)一步提高患者訓(xùn)練依從性，逐步增強(qiáng)吞咽功能與攝食能力，恢復(fù)正常進(jìn)食，全面提升生活質(zhì)量。

綜上所述，吞咽康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合家庭輔助康復(fù)護(hù)理可有效提升鼻咽癌放療后吞咽功能障礙患者的訓(xùn)練依從性，促進(jìn)吞咽、攝食功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，值得推廣。