李剛，賈勝洪

（無錫市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇無錫 214000）

尺骨鷹嘴位于肘關節(jié)后方[1]，與肱骨滑車構成肱尺關節(jié)，參與肘關節(jié)的屈伸活動等。尺骨鷹嘴大部分位于皮下，受外力易骨折，成年人多見，大多數(shù)病例是骨折線波及半月型關節(jié)面的關節(jié)內(nèi)骨折，多為直接暴力損傷，由于肱三頭肌的牽拉及肘關節(jié)的屈伸活動等，骨折易分離移位，臨床采用手術切開復位內(nèi)固定治療，MayoⅡA 型尺骨鷹嘴骨折手術中常用普通克氏針鋼絲張力帶固定[2]，但克氏針易松動、脫出，甚至頂破皮膚，造成局部感染，且鋼絲的強度相對較低，在肘關節(jié)功能鍛煉過程中易斷裂，導致骨折不穩(wěn)定，甚至骨不連。而MayoⅡB、Ⅲ型尺骨鷹嘴骨折多為高能量損傷，骨折粉碎，常需采用解剖型尺骨鷹嘴接骨板[3]內(nèi)固定，但尺骨鷹嘴處皮膚軟組織較薄弱，常規(guī)接骨板相對較厚、較寬大，內(nèi)固定容積大，易導致創(chuàng)口延遲愈合、裂開、感染及接骨板外露；同時，因骨折涉及關節(jié)面，而關節(jié)面常粉碎移位，單純接骨板螺釘固定在功能鍛煉過程中易導致骨折關節(jié)面移位等?；诖?，本研究以2017 年1 月—2022 年2 月我院骨傷科收治的尺骨鷹嘴骨折MayoⅡB、Ⅲ型患者21 例為對象，探討低切跡微型接骨板加可折斷式帶孔克氏針鋼纜髓內(nèi)外固定治療的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨傷科收治的尺骨鷹嘴骨折MayoⅡB、Ⅲ型患者21 例為研究對象，其中男性患者8 例，女性患者13 例；年齡23～81 歲，平均年齡61 歲；大部分為自行摔傷，均為閉合性損傷，3 例合并其他部位骨折，1 例合并尺神經(jīng)損傷?；颊邩飫用}搏動、末梢血運均正常，行肘關節(jié)正側位片、肘關節(jié)CT 等檢查，提示尺骨鷹嘴骨折，骨折涉及尺骨鷹嘴半月型關節(jié)面，骨折近段在肱三頭肌的牽拉下分離移位，為MayoⅡB、Ⅲ型。完善相關術前檢查，排除絕對手術禁忌證后行手術治療。該研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

采用臂叢或全身麻醉，麻醉起效后，協(xié)助患者取俯臥位，在上臂近段預置氣囊充氣環(huán)形止血帶，安爾碘消毒手術區(qū)域15 cm 以上皮膚，鋪無菌單。取肘后正中切口，自尺骨鷹嘴頂點上方沿尺骨脊向下延伸，長約6～8 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，鈍性分離肌層，顯露骨折斷端。清理骨折斷端、關節(jié)內(nèi)的血凝塊及卡入的筋膜組織等，生理鹽水沖洗，復位骨折，伸肘位用點式復位鉗鉗夾臨時固定骨塊，從尺骨鷹嘴近端打入2 枚直徑2.0 mm 長70 mm 的可折斷式帶孔克氏針[4]，克氏針的遠端直接穿入尺骨遠端髓腔，再取螺釘直徑為2.7 mm 系統(tǒng)的8 孔至10 孔低切跡微型重建接骨板，在接骨板近端第2 孔處折彎向掌側約70°弧度以貼合尺骨鷹嘴最遠端，在接骨板近段第5 孔處折彎向掌側約6°弧度，在接骨板近段第4 孔處折彎向橈側約10°弧度，以貼合尺骨近段向橈側約10°、向背側約6°的解剖弧度，在合適位置放置鋼板，遠近端各1 枚克氏針臨時固定接骨板。再在尺骨鷹嘴骨折遠端3～4 cm 左右尺骨脊的兩側用直徑2.0 mm 克氏針鉆孔，將鋼纜穿入帶孔克氏針的孔及遠端鉆好的孔，在接骨板表面8 字固定，將帶孔克氏針的圓孔處慢慢敲入到尺骨鷹嘴骨皮質(zhì)表面，避免摩擦肘后部軟組織，用鋼纜收緊器逐漸收緊鋼纜[5]，在合適張力下用加壓鋼纜卡扣固定，再依據(jù)骨折關節(jié)面粉碎程度，分別置入接骨板遠近端螺釘。屈伸、旋轉活動肘關節(jié)，見骨折斷端穩(wěn)定，無異?；顒?，接骨板、克氏針及鋼纜牢固無松動，C 臂機透視見尺骨鷹嘴骨折對位對線可，關節(jié)面平整，接骨板、克氏針位于位置合適，即可折斷帶孔克氏針的尾部桿，反復以稀碘伏、生理鹽水沖洗創(chuàng)口，再以3-0 可吸收線縫合創(chuàng)口，創(chuàng)口內(nèi)置負壓引流管1個，松止血帶，局部無菌敷料加壓包扎。

術中所用克氏針鋼纜名稱為可折斷式帶孔克氏針及單頭彎針纜索（浙江廣慈醫(yī)療器械有限公司，國械注準20143132094），克氏針直徑有1.5、2.0 及2.5 mm規(guī)格，長度有3、5 及7 cm 規(guī)格，單頭彎針纜索直徑為1.3 mm，長度為400 mm。術中所用金屬重建鎖定接骨板釘系統(tǒng)（江蘇艾迪爾醫(yī)療科技股份有限公司，國械注準20153461024），螺釘直徑為2.7 mm，相對3.5 系統(tǒng)的重建接骨板薄，螺釘孔距短。

1.3 術后處理

術后常規(guī)給予患者抗感染、預防應激性潰瘍、止痛等治療，頸腕吊帶固定上肢，手術后48 h 內(nèi)進行創(chuàng)口換藥并拔除負壓引流管。手術麻醉消退后即指導患者行手指、手腕屈伸主動肌肉收縮等訓練，待2～3 d后局部腫脹、患肢疼痛減輕，囑患者行肘關節(jié)主動屈伸功能鍛煉，逐漸加大活動范圍。創(chuàng)口愈合拆線后出院。術后1 個月，患肢去除頸腕吊帶，自行下垂活動，但患肢禁提重物，術后1、2、3、6 個月門診復查，常規(guī)復查肘關節(jié)正側位片以明確尺骨鷹嘴骨折愈合狀況，指導患者康復鍛煉。

1.4 療效評估

術后3 個月，采用Mayo 系統(tǒng)評定患者的肘關節(jié)功能[6]。Mayo 評定標準總分100 分，疼痛占45 分，活動范圍占20 分，肘關節(jié)穩(wěn)定性占10 分，日常生活功能占25 分，大于89 分為優(yōu)，75～89 分為良，60～74 分為中，60 分以下為差。

2 結果

分別于術后第3 天及1、2、3、6 個月復查X 片。術后第3 天，尺骨鷹嘴骨折對位對線好，接骨板、帶孔克氏針及鋼纜在位，尺骨鷹嘴關節(jié)面平整（見圖1、圖2）。術后2～3 個月左右，骨折周圍見骨痂生長，通過骨折線，骨折線模糊。術后隨訪3～6 個月，患者骨折均一期愈合，無軟組織、關節(jié)感染，無接骨板、帶孔克氏針及鋼纜的退出、松動、移位。術后3 個月，采用肘關節(jié)Mayo 評定標準評分：優(yōu)20 例，良1 例，中0 例，差0例，優(yōu)秀率為95.2%。

圖1、2 術后第3 天患者肘關節(jié)正側位片

3 討論

尺骨鷹嘴骨折是一種成年人常見骨折，約占全身骨折的1%，大部分屬于關節(jié)內(nèi)骨折，由于肱三頭肌的牽拉，骨折近端易分離；對于關節(jié)內(nèi)骨折，臨床大多采用切開復位內(nèi)固定術治療，術中要求解剖復位骨折，保持關節(jié)面平整，堅強固定，便于早期康復鍛煉。針對Mayo IIA 型尺骨鷹嘴骨折，臨床常采用普通克氏針加張力帶8 字固定[7]，克氏針為直型，尾端不帶孔，通常使用2 根直徑2.0 mm 的克氏針，針尾彎成90°以上的彎鉤，以減少鋼絲滑脫，再用8 字鋼絲穿過克氏針尾部彎鉤及尺骨鷹嘴的遠端預鉆孔，張力帶固定收緊后，旋轉彎鉤朝向骨面方向，再敲擊針尾到尺骨鷹嘴骨表面?？耸厢樢话阋蠊潭ǖ匠吖乔胺?，穿透兩層皮質(zhì)，或者在髓腔內(nèi)至少10 cm 以上，以增強把持力，但在肘關節(jié)屈伸活動中，由于克氏針比較圓滑，固定力不夠，或者部分患者骨質(zhì)疏松，容易導致針體在尺骨內(nèi)旋轉、后移，尾部的彎鉤可能頂住肘后部皮膚，引起局部疼痛，甚至穿透皮膚，導致內(nèi)固定外露感染、患者局部疼痛等情況，延后功能鍛煉時間，造成肘關節(jié)功能不佳。由于克氏針的后移退出，鋼絲與克氏針之間沒有強力的鎖扣機制，常見鋼絲從克氏針尾部彎鉤處滑脫，降低骨折端張力帶內(nèi)固定的強度，骨折容易不穩(wěn)定，導致骨折的延遲愈合或不愈合。此外，由于鋼絲的強度及韌性不夠，張力帶依靠鋼絲尾部的結扭轉來調(diào)整張力的大小，但收緊力量的控制不易掌握，太大的扭轉會導致鋼絲斷裂，太小的力量對骨折斷端的加壓又不夠，肘關節(jié)活動過程中，鋼絲易因慢性疲勞而斷裂。

而Mayo ⅡB、Ⅲ型尺骨鷹嘴骨折多為高能量損傷，有時為局部直接擊打暴力所致，可能合并肘關節(jié)其余部位骨折，骨折關節(jié)面粉碎，臨床常應用解剖型尺骨鷹嘴接骨板內(nèi)固定[8]，但該解剖型尺骨鷹嘴接骨板設計對象為歐美人種，歐美人高大粗壯，尺骨鷹嘴骨骼較粗大，故接骨板設計得比較厚及寬大，螺釘直徑為3.5 mm，而國人相對苗條，骨骼較小，直接使用該接骨板太寬且太厚。同時，尺骨鷹嘴處皮膚及皮下軟組織較少[9]，皮下即骨骼，解剖型尺骨鷹嘴接骨板內(nèi)固定容積大，接骨板直接位于創(chuàng)口下方，易導致創(chuàng)口縫合張力大，創(chuàng)口愈合時間沿長，還可能出現(xiàn)創(chuàng)口裂開、感染及接骨板外露，常需較長時間換藥，甚至感染后需等待骨折愈合后去除內(nèi)固定才能創(chuàng)口愈合，治療時間長，患者負擔重。Mayo ⅡB、Ⅲ型尺骨鷹嘴骨折均涉及關節(jié)面，關節(jié)面常粉碎移位，需較牢固固定關節(jié)面，單純應用解剖型接骨板螺釘可以固定近端關節(jié)面[10]，但固定數(shù)量不一定足夠，螺釘長度也不一定足夠，導致固定強度也就不一定足夠，而肘關節(jié)骨折患者需較早進行康復鍛煉才能減少關節(jié)僵硬，若在肘關節(jié)屈伸功能鍛煉過程中因固定不牢導致患者疼痛，使其不愿進行早期鍛煉，也易導致骨折關節(jié)面移位等。

我科在2017 年1 月—2022 年2 月應用低切跡微型接骨板加可折斷式帶孔克氏針鋼纜髓內(nèi)外固定治療Mayo ⅡB、Ⅲ型尺骨鷹嘴骨折，取得了較好的臨床效果。低切跡微型重建接骨板系統(tǒng)的螺釘直徑為2.7 mm，相對3.5 系統(tǒng)的重建接骨板薄、窄[11]，但由于采用高強度合金材料設計，接骨板對于國人來說強度足夠，同時螺釘孔距短，近端能至少植入4 枚螺釘，再加上2 枚在髓腔內(nèi)的長帶孔克氏針，能牢固固定關節(jié)面，使得患者可早期活動肘關節(jié)。同時，該接骨板系統(tǒng)為低切跡設計，螺釘尾部不超過接骨板表面，能有效減少對軟組織的摩擦，經(jīng)折彎后符合尺骨鷹嘴的弧度，比較貼伏骨骼，較解剖型尺骨鷹嘴接骨板內(nèi)固定容積至少減少了一半以上，對軟組織的激惹較少，術后縫針張力小，創(chuàng)口愈合快，不易造成接骨板外露、感染等?？烧蹟鄮Э卓耸厢樢话悴捎弥睆綖? mm、長7 cm 的規(guī)格類型，尾桿可直接裝在電鉆上，經(jīng)電鉆打入克氏針到髓腔內(nèi)，減少了既往克氏針打入到尺骨前方損傷血管神經(jīng)的風險，同時因為克氏針直接打入髓腔內(nèi)[12]，不需要克氏針遠端打穿尺骨前方皮質(zhì)，植入的余地大，手術操作更加簡潔方便。將鋼纜穿入帶孔克氏圓孔處，拉緊后形成鋼纜與克氏針的牢固鎖定，在肘關節(jié)功能鍛煉過程中克氏針不易松動脫出翻轉；術后折斷帶孔克氏針的尾桿，只留一部分克氏針的圓孔，鋼纜及克氏針尾部的圓孔位于尺骨鷹嘴的肱三頭肌的軟組織內(nèi)，內(nèi)固定非常小巧，對皮膚刺激小，能減少對軟組織的干擾、皮膚的刺激。此外，鋼纜的強度高，可利用鋼纜收緊器調(diào)節(jié)骨折斷端加壓的力量，在合適的張力下鎖緊卡扣，加之低切跡微型接骨板及螺釘?shù)碾p重固定，在肘關節(jié)屈伸活動過程中非常牢固，對骨折斷端加壓明確。但在應用過程中，低切跡微型接骨板、帶孔克氏針及鋼纜內(nèi)固定的費用相對于單純應用解剖型尺骨鷹嘴接骨板內(nèi)固定會增加，患者的經(jīng)濟負擔較大，但隨著國家藥物及器械的集中采購，費用可進一步降低，因此可考慮使用該法，以減少臨床并發(fā)癥，促進患者早日康復。

綜上所述，Mayo ⅡB、Ⅲ型尺骨鷹嘴骨折患者采用低切跡微型接骨板加可折斷式帶孔克氏針鋼纜髓內(nèi)外固定治療，能堅強固定骨折，解剖復位關節(jié)面，術后能早期行肘關節(jié)屈伸功能鍛煉，避免骨折在功能鍛煉中再移位，減少肘關節(jié)僵硬，預防單純克氏針松動移位、鋼絲斷裂等并發(fā)癥，具有較好的治療效果，值得臨床推廣使用。