孔倩倩，程麗萍

（1.平邑縣人民醫(yī)院肝膽?zhàn)扪芡饪疲綎|臨沂 273300；2.濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山東濟(jì)寧 272100）

膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石是一種常見(jiàn)的膽石癥，多伴有反復(fù)發(fā)作的膽管炎癥，持續(xù)發(fā)展會(huì)導(dǎo)致肝功能損害，對(duì)患者身體健康造成嚴(yán)重威脅。臨床對(duì)于膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石多采用手術(shù)治療，但因患者病情較為復(fù)雜，手術(shù)操作難度及創(chuàng)傷均較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床需加強(qiáng)護(hù)理，以使患者安全度過(guò)圍術(shù)期[1-2]。加速康復(fù)外科（ERAS）理念最早由丹麥學(xué)者Kehlet 教授提出，是指在圍術(shù)期采用各種優(yōu)化措施減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，從而提升康復(fù)質(zhì)量[3]。近年來(lái)，ERAS理念在泌尿外科、胃腸外科等多個(gè)學(xué)科中得到廣泛應(yīng)用，在降低并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間等方面具有明顯效果，但在肝膽外科中的應(yīng)用時(shí)間較短[4]?；诖耍狙芯窟x取本院2019 年5 月—2022 年6 月收治的78 例膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者為對(duì)象，通過(guò)分組對(duì)照，探究ERAS 理念護(hù)理在其手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的78 例膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75 歲；經(jīng)X線(xiàn)、CT 等檢查診斷為膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石；均實(shí)施腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查取石+T 管引流術(shù)，且為擇期手術(shù)；術(shù)前肝功能Child-Pugh 評(píng)級(jí)A、B 級(jí)；患者或家屬自愿簽署《受試者知情同意書(shū)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他膽囊或肝臟系統(tǒng)病變者；診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石者；既往有膽道或肝臟手術(shù)史者；患有嚴(yán)重膽道感染者；心、肺、腎等嚴(yán)重功能不全者；患有精神病或存在認(rèn)知障礙者。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組（n=39）、觀察組（n=39）。對(duì)照組男25 例，女14 例；年齡25～72歲，平均年齡（46.94±9.43）歲；肝功能Child-Pugh 評(píng)級(jí)：A 級(jí)21 例，B 級(jí)18 例；體質(zhì)量指數(shù)19.5～29.1 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.64±1.92）kg/m2。觀察組男28例，女11 例；年齡27～69 歲，平均年齡（48.02±9.96）歲；肝功能Child-Pugh 評(píng)級(jí)：A 級(jí)19 例，B 級(jí)20 例；體質(zhì)量指數(shù)19.1～28.8 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.45±1.94）kg/m2。比較兩組患者的各項(xiàng)一般資料，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫(yī)師完成術(shù)前評(píng)估、術(shù)前檢查及手術(shù)治療。

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。具體如下：（1）術(shù)前護(hù)理。常規(guī)口頭宣教及術(shù)前指導(dǎo)；術(shù)前一晚清潔灌腸，術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h；留置胃管、尿管。（2）術(shù)中護(hù)理。麻醉方式為全麻，常規(guī)保溫，輸液、沖洗液溫度與室溫一致。（3）術(shù)后護(hù)理。采用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；術(shù)后24～48 h 拔除胃管、導(dǎo)尿管，48 h 后拔除腹腔引流管；無(wú)限制輸液；根據(jù)患者意愿下床活動(dòng)，肛門(mén)排氣后進(jìn)食，為其準(zhǔn)備少量流質(zhì)食物；根據(jù)病情進(jìn)行霧化吸痰。術(shù)后7 d 復(fù)查無(wú)異常即可安排出院。

觀察組采用ERAS 理念護(hù)理。具體如下：（1）術(shù)前護(hù)理。制作專(zhuān)用健康教育手冊(cè)，詳盡告知患者手術(shù)流程、ERAS 項(xiàng)目及目的；指導(dǎo)患者通過(guò)吹氣球、腹式呼吸等練習(xí)提升呼吸功能，預(yù)防術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生；指導(dǎo)患者每日行走2000 m 左右，以提升體質(zhì)；不行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前晚20:00 指導(dǎo)患者口服10%葡萄糖溶液1 000 mL，術(shù)晨6:00 再次服用250 mL，術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h；不留置胃管、尿管。（2）術(shù)中護(hù)理。全麻前進(jìn)行胸段神經(jīng)阻滯，避免使用長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物；維持手術(shù)間溫度在22～24℃，使用保溫毯，輸液、沖洗液均加溫至37℃，維持患者體溫在36～37℃。（3）術(shù)后護(hù)理。手術(shù)切口局部麻醉，使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，定時(shí)靜脈推注解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥物，鎮(zhèn)痛持續(xù)至術(shù)后36～72 h；術(shù)后24～48 h 內(nèi)拔除腹腔引流管；限制液體輸入量；麻醉清醒后6 h 指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，如身體可承受盡量下床小便，應(yīng)用彈力襪、氣壓泵等預(yù)防下肢深靜脈血栓；術(shù)后6 h 可飲水，術(shù)后第2 天可進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸降低補(bǔ)液量，提升飲食量，可給予患者果糖口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及改善腸道內(nèi)菌群，術(shù)后3～4 d 可嘗試飲食過(guò)渡，停止?fàn)I養(yǎng)、抗生素類(lèi)藥物支持；鼓勵(lì)患者深呼吸，正確咳嗽咯痰，指導(dǎo)家屬拍背排痰，配合霧化吸痰；術(shù)后若患者無(wú)明顯疼痛后，可繼續(xù)進(jìn)行吹氣球、腹式呼吸等訓(xùn)練，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)；術(shù)后5 d 幫助患者切口換藥，復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，無(wú)異常后可安排出院。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）康復(fù)進(jìn)程：統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、初次進(jìn)食時(shí)間、初次下床時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間。（2）疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[5]，于術(shù)后4、12、24 h，患者根據(jù)主觀疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，在一張白紙上畫(huà)一條標(biāo)有0～10 刻度的線(xiàn)段，讓患者在能代表切口疼痛的數(shù)字上劃“√”，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈。（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后肺部感染、腹腔感染、下肢深靜脈血栓、腸梗阻、膽漏、惡心嘔吐、便秘等的發(fā)生情況。（4）患者滿(mǎn)意度：采用本院自制護(hù)理滿(mǎn)意度量表，于患者出院前發(fā)放填寫(xiě)，量表Crobach’sα 系數(shù)為0.857，內(nèi)容效度為0.850，包含健康教育、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理態(tài)度等內(nèi)容，分為滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意?？倽M(mǎn)意度=滿(mǎn)意率+一般率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。VAS評(píng)分等計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)；滿(mǎn)意度等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)進(jìn)程比較

觀察組的肛門(mén)排氣時(shí)間、初次進(jìn)食時(shí)間、初次下床時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組康復(fù)進(jìn)程對(duì)比（）

表1 兩組康復(fù)進(jìn)程對(duì)比（）

2.2 兩組疼痛程度比較

觀察組術(shù)后4、12、24 h 的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表2 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分對(duì)比[（），分]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組滿(mǎn)意度比較

觀察組的護(hù)理總滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度對(duì)比[n(%)]

3 討論

膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的病因復(fù)雜，手術(shù)治療難度較大，存在術(shù)后結(jié)石殘留率及并發(fā)癥發(fā)生率高等特點(diǎn)。腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石是臨床治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的常用微創(chuàng)術(shù)式之一，與傳統(tǒng)肝切除術(shù)相比，具有結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[6]。但手術(shù)作為一種侵入性操作，會(huì)不可避免地對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷，引起術(shù)后疼痛，并影響患者生理系統(tǒng)，存在一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。臨床在實(shí)際治療過(guò)程中還應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，以保證手術(shù)安全性，提升患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，觀察組的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程明顯縮短，術(shù)后4、12、24 h 的VAS 評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，患者滿(mǎn)意度更高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明ERAS 理念護(hù)理可促使膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者術(shù)后快速康復(fù)，且在減輕疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生率及提高護(hù)理滿(mǎn)意度方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。其原因?yàn)?，膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者由于長(zhǎng)期受疾病困擾，心理健康水平較低，加上手術(shù)創(chuàng)傷等的影響，患者易對(duì)疾病治療產(chǎn)生悲觀情緒[8]。ERAS 理念護(hù)理通過(guò)術(shù)前詳盡的健康教育，讓患者對(duì)疾病有一定的認(rèn)知，建立治療信心，提高治療及護(hù)理配合度。常規(guī)護(hù)理在術(shù)前禁食水時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)引起饑餓、口渴等生理不適，降低手術(shù)耐受性，不利于術(shù)后恢復(fù)[9]。ERAS 理念護(hù)理通過(guò)術(shù)前給予患者葡萄糖飲用、縮短禁食水時(shí)間，可有效減輕生理不適，為手術(shù)開(kāi)展提供良好的能量基礎(chǔ)，有利于手術(shù)的順利完善，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)護(hù)理術(shù)前放置胃管、尿管，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)咽部不適，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)胃腸道的組織結(jié)構(gòu)及生理活動(dòng)也會(huì)造成一定影響，腹腔引流管的放置雖能夠預(yù)防膽漏、出血等，但會(huì)增加腹腔感染及疼痛發(fā)生率[10]。ERAS 理念護(hù)理適當(dāng)去除胃管、尿管，縮短腹腔引流管的留置時(shí)間，能夠預(yù)防和緩解各類(lèi)導(dǎo)管所致的不良情況，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的手術(shù)的操作部位特殊，身體暴露面積較大，加上術(shù)中輸液，會(huì)導(dǎo)致患者體溫下降，影響基礎(chǔ)代謝、凝血功能、免疫功能、胃腸道功能等。ERAS 理念護(hù)理注重術(shù)中保暖，通過(guò)控制室溫、加溫輸液、加蓋毛毯等方式使患者體溫穩(wěn)定在36～37℃，可減少低體溫導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，維持機(jī)體正常代謝，有利于降低切口感染、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生。早期進(jìn)食能夠刺激胃腸道蠕動(dòng)，加快胃腸功能恢復(fù)，同時(shí)降低腸道菌群移位程度，降低血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)。ERAS 理念提倡的多模式鎮(zhèn)痛能夠有效控制交感神經(jīng)興奮性，提高機(jī)體疼痛閾值，阻斷疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，配合盡早拔除引流管，便于患者早期下床活動(dòng)，從而加速術(shù)后康復(fù)。本研究將腹腔鏡膽囊切除/膽道鏡膽總管探查取石的微創(chuàng)術(shù)式與ERAS 理念融匯結(jié)合，形成一套規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化的圍術(shù)期處理方案，能夠更好地促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，故患者滿(mǎn)意度更高。

綜上所述，針對(duì)膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者實(shí)施ERAS 理念護(hù)理，能加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減輕術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而獲得較高的護(hù)理滿(mǎn)意度。