姜文平

（貴州省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，貴州貴陽 550002）

肘關(guān)節(jié)骨折是骨科臨床上發(fā)病率較高的一種骨折類型，包括肱骨干中下段骨折、肱骨髁上骨折、尺骨鷹嘴骨折等。其中，肱骨干中下1/3 骨折的移位方向與暴力作用的方向、前臂和肘關(guān)節(jié)所處的位置有關(guān)；根據(jù)暴力作用和骨折移位的方向不同，可將肱骨髁上骨折分為屈曲型和伸直型[1]。臨床針對該病主要采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)進行治療，以恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，促進骨折愈合。但是，術(shù)后患者容易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連、強直等并發(fā)癥，造成肘關(guān)節(jié)功能障礙，降低患者的日常生活質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)軟骨骨折后需要制動72～78 h，會導(dǎo)致軟組織粘連和纖維化，如果制動時間超過6 周，還有可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生退行性變化及肌肉萎縮等，不利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。還有臨床研究表明，于創(chuàng)傷后7～30 d 接受康復(fù)治療的肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者的肘關(guān)節(jié)功能及活動度改善較明顯，提示肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后應(yīng)及時進行系統(tǒng)康復(fù)治療[3-4]。對此，臨床通常在肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后予以患者常規(guī)康復(fù)治療，包括物理治療、作業(yè)治療、矯形支具輔助治療等，能夠在一定程度上改善肢體血液循環(huán)、減輕肢體水腫、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但在改善肘關(guān)節(jié)功能方面的效果仍存在局限性。體外沖擊波療法（ESWT）因可抑制炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激及細(xì)胞凋亡、促進血管新生等特點，被廣泛應(yīng)用于臨床多個領(lǐng)域[5]。ESWT 在治療骨骼肌肉疾病時，可以促進受損組織再生[6]。鑒于此，本研究選取2019 年1 月—2022 年3 月該院收治的60 例肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者為對象，通過分組對照，探討ESWT聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療對患者肘關(guān)節(jié)功能障礙的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的60 例肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊》[7]中肘關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT 或MRI檢查確診為肘關(guān)節(jié)骨折；（2）均接受切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，且術(shù)后心率、血壓等生命體征平穩(wěn)；（3）術(shù)后1 個月內(nèi)未出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)周圍皮下出血及未服用過抗凝藥物；（4）改良肘關(guān)節(jié)美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）評分均＜60 分，肘關(guān)節(jié)屈伸主動關(guān)節(jié)活動度（AROM）為-15～40°。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在局部皮膚受損、出血患者；（2）合并嚴(yán)重心律失?；颊撸唬?）合并嚴(yán)重高血壓且血壓控制不佳的患者；（4）安裝心臟起搏器的患者；（5）合并患側(cè)上肢血栓形成的患者；（6）存在嚴(yán)重感覺功能障礙的患者；（7）伴有皮脂厚度較薄、肌腱及筋膜斷裂、神經(jīng)干及血管損傷、骨缺損、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)惡性腫瘤已轉(zhuǎn)移的患者；（8）處于妊娠期的患者；（9）患有精神疾病的患者；（10）存在惡心、嘔吐的患者；（11）不能配合治療的患者。隨機將所有患者分成兩組，各30例。對照組：男18 例，女12 例；年齡18～74（45.76±13.15）歲；骨折類型：肱骨干中下段骨折4 例、肱骨髁上骨折8 例（屈曲型6 例和伸直型2 例）、尺骨鷹嘴骨折10 例、橈骨頭骨折8 例。試驗組：男19 例，女11例；年齡19～73（46.21±16.02）歲；骨折類型：肱骨干中下段骨折3 例、肱骨髁上骨折9 例（屈曲型5 例和伸直型4 例）、尺骨鷹嘴骨折9 例、橈骨頭骨折9 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均對本研究知情并簽署同意書。本研究通過院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)康復(fù)治療。（1）對患者肘關(guān)節(jié)及其周圍肌肉骨骼組織進行電刺激治療，采用痙攣肌低頻治療儀（北京耀陽康達醫(yī)療儀器有限公司，京械注準(zhǔn)20142260209），選擇雙向方波，設(shè)置固定變頻方式，輸出強度為0～15 mA，波寬為700 ms，每次20 min，2 次/d。（2）電刺激治療完成后，再指導(dǎo)患者進行上臂及前臂屈伸肌群離心性牽伸訓(xùn)練，15 min/次，2 次/d。（3）指導(dǎo)患者進行肘關(guān)節(jié)主、被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，15 min/次，2次/d。（4）指導(dǎo)患者進行肘關(guān)節(jié)被動關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練，10 min/次，2 次/d。（5）指導(dǎo)患者進行上臂及前臂屈伸肌肌耐力訓(xùn)練，10 min/次，2 次/d。共干預(yù)8 周。

試驗組在對照組基礎(chǔ)上采用ESWT。從接受常規(guī)康復(fù)治療的第1 周開始，每周進行1 次ESWT 治療，間隔7 d 后進行第2 次治療，滿4 次治療為1 個療程，共治療2 個療程。具體治療方法如下：患者于治療床上采取仰臥位，暴露肘關(guān)節(jié)及其周圍皮膚組織，并標(biāo)記定位，在局部涂抹耦合劑，避開神經(jīng)干及大血管、金屬內(nèi)固定、骨折斷端等對應(yīng)體表組織區(qū)域，采用體外沖擊波治療儀（E.M.S.Electro Medical systems S.A.,國械注進20162260354）對標(biāo)記區(qū)域進行治療，包括肘關(guān)節(jié)屈/伸肌群的肌腹、肌腱附著點，前臂屈/伸肌群的肌腹、肌腱附著點，關(guān)節(jié)囊及其周圍肌肉。治療劑量以最大劑量或耐受劑量為限，選擇標(biāo)準(zhǔn)能量（藍槍）15 mm 發(fā)散式?jīng)_擊頭，設(shè)置壓力為1.5～4 bar，頻率為6～10 Hz，手持壓力中至高強度，每個部位沖擊治療2 000 次；若在治療過程中或治療結(jié)束后出現(xiàn)皮下出血、劇烈疼痛、嚴(yán)重腫脹，以及誘發(fā)惡心、嘔吐、血壓升高或生命體征不平穩(wěn)等情況則立即停止治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

（1）于治療前后，采用改良肘關(guān)節(jié)HSS 評分標(biāo)準(zhǔn)對患者的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進行評估，主要包括癥狀（40 分）、功能（20 分）、屈伸范圍（20 分）、肌力（10分）、屈曲攣縮（6 分）、伸直攣縮（6 分）、旋前（4 分）、旋后（4 分）共8 個項目，優(yōu)秀：90～100 分；良好：80～89 分；一般：70～79 分；較差：60～69 分；最差：＜60 分。

（2）根據(jù)患者治療后肘關(guān)節(jié)活動功能情況評定臨床療效，顯效：治療后，患者肘關(guān)節(jié)活動功能不受限制，接近正?；蛘呋謴?fù)正常；有效：患者肘關(guān)節(jié)活動功能輕度受限，具備生活自理能力；無效：肘關(guān)節(jié)活動功能嚴(yán)重受限，需依賴他人完成日常生活活動?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

（3）于治療前后，采用量角器測量患者肘關(guān)節(jié)活動度，包括屈曲和伸展AROM。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 28.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

治療前，兩組患者改良肘關(guān)節(jié)HSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者改良肘關(guān)節(jié)HSS 評分均高于同組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組改良肘關(guān)節(jié)HSS 評分高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后改良肘關(guān)節(jié)HSS 評分比較[（），分]

表1 兩組患者治療前后改良肘關(guān)節(jié)HSS 評分比較[（），分]

2.2 兩組患者療效比較

試驗組總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后肘關(guān)節(jié)活動度比較

治療前，兩組肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展AROM 比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗組肘關(guān)節(jié)屈曲AROM 明顯較對照組增大，伸展AROM 明顯較對照組減小，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后肘關(guān)節(jié)活動度比較[（)，°]

表3 兩組患者治療前后肘關(guān)節(jié)活動度比較[（)，°]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

3 討論

肘關(guān)節(jié)骨折多是由摔傷、車禍傷等高能量損傷所致，是骨科臨床上常見的一種骨折類型。肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，以屈曲和伸展為主要功能，占肘關(guān)節(jié)功能的70%，其次為旋前、旋后功能，占肘關(guān)節(jié)功能的30%。針對該類患者，臨床多采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，能有效恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，促進骨折愈合，療效肯定。但是，術(shù)后患者易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連、攣縮及僵直等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]，故術(shù)后需配合有效的康復(fù)治療措施。常規(guī)康復(fù)治療包括物理治療、作業(yè)治療、矯形支具輔助治療等，能夠在一定程度上緩解臨床癥狀，但整體療效仍欠佳。

ESWT 是近年來逐漸興起的一種新型物理治療方法，其主要是利用可自由移動的沖擊波治療探頭，由氣壓彈道產(chǎn)生的沖擊波以放射狀擴散的方式傳送至治療部位，導(dǎo)致不同組織密度之間產(chǎn)生能量梯度差及扭拉力，發(fā)揮裂解硬化骨、松解粘連、刺激微血管再生、促進骨生成等作用，達到促進組織再生及修復(fù)的目的[9-10]。本研究在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上采用ESWT，結(jié)果顯示，治療后，兩組患者改良肘關(guān)節(jié)HSS 評分均高于同組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組改良肘關(guān)節(jié)HSS 評分高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。試驗組總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，試驗組肘關(guān)節(jié)屈曲AROM 明顯較對照組增大，伸展AROM 明顯較對照組減小，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這提示ESWT 聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療對改善肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展功能具有良好的效果。有研究發(fā)現(xiàn)，低能量ESWT 有利于骨折端新生血管的形成，增加血管內(nèi)皮型一氧化氮合酶、骨形成蛋白-2、內(nèi)皮生長因子等細(xì)胞因子的分泌，促進骨折部位的軟骨內(nèi)骨化，從而誘導(dǎo)顯著的骨愈合[11-12]。ESWT 的物理生物學(xué)效應(yīng)在不同組織可產(chǎn)生不同的壓應(yīng)力及拉應(yīng)力并作用于細(xì)胞，可使細(xì)胞變形、β-內(nèi)啡肽及NO 等釋放增多，起到組織松解、促進微循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)和緩解疼痛的作用[13-14]。劉麗金等[15]的研究表明，ESWT 在短期內(nèi)治療肘關(guān)節(jié)僵硬具有良好療效，其綜合生物學(xué)效應(yīng)可以顯著改善肘關(guān)節(jié)僵硬患者的肘關(guān)節(jié)活動范圍和功能。由此得出，ESWT 改善肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)功能障礙可能與其緩解疼痛、抑制炎癥反應(yīng)、促進血管再生、降低肌肉痙攣、促進組織修復(fù)及松解粘連等作用有關(guān)。

綜上所述，相比單純常規(guī)康復(fù)治療，ESWT 聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療對于肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展功能的改善效果更理想。