蔣峰

泰興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇泰興 225400

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）中重型顱腦外傷患者在臨床治療時(shí)，常見使用機(jī)械通氣，可有效預(yù)防呼吸衰竭，但長(zhǎng)期機(jī)械通氣往往會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥發(fā)生，例如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），而且有可能使患者出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴性，致使其臨床康復(fù)速度受影響[1]。在重型顱腦外傷患者治療中，實(shí)施早期康復(fù)治療可明顯促進(jìn)患者恢復(fù)，使患者血液循環(huán)得到改善，增強(qiáng)其免疫力，有效改善神經(jīng)功能，預(yù)防殘疾發(fā)生[2]。而且通過(guò)早期康復(fù)，可明顯減少呼吸并發(fā)癥，能夠使患者日常生活能力得到明顯提高，對(duì)其康復(fù)具有明顯促進(jìn)作用。本研究選取泰興市人民醫(yī)院2018年1月—2020年5月50例ICU重型顱腦外傷患者為研究對(duì)象，探討早期康復(fù)治療對(duì)VAP患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院神經(jīng)外科ICU重型顱腦外傷患者50例，以數(shù)字隨機(jī)抽取方法分為觀察組（n=25）、對(duì)照組（n=25）。對(duì)照組男 15例，女 10例；年齡45～63歲，平均（52.31±2.16）歲；車禍傷11例，墜落傷8例，銳器傷6例；昏迷不醒19例，一側(cè)瞳孔放大3例，雙側(cè)瞳孔放大3例。觀察組男16例，女9例；年齡45～62歲，平均（52.29±2.15）歲；車禍傷12例，墜落傷8例，銳器傷5例；昏迷不醒20例，一側(cè)瞳孔放大3例，雙側(cè)瞳孔放大2例。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者或家屬均知情同意。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：頭部存在明顯外傷，入院時(shí)間≤48 h；符合重型顱腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；深度昏迷時(shí)間＞6 h，病情日益加重；生命體征無(wú)顯著波動(dòng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟或肺部挫傷、氣胸患者；心肝腎等功能異常者；有精神病史者；對(duì)研究相關(guān)藥物過(guò)敏者；治療禁忌證者。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)方法干預(yù)。對(duì)患者疾病變化實(shí)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)其實(shí)施定時(shí)翻身，為其拍打背部，按摩四肢肌肉，對(duì)患者關(guān)節(jié)肌肉進(jìn)行常規(guī)主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練等。定期打掃病房，建立舒適病房氛圍。 觀察組實(shí)施早期康復(fù)治療。①加強(qiáng)患者病情評(píng)分，在ICU治療48 h后，若患者生命體征處于穩(wěn)定狀態(tài)，可根據(jù)患者情況制訂早期康復(fù)方案。②早期昏迷狀態(tài)下，可對(duì)患者實(shí)施被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者病情實(shí)施合理穴位按摩。當(dāng)患者意識(shí)清醒后，使之保持半臥位，予以肢體合理按摩，指導(dǎo)患者采用足蹬式下肢活動(dòng)鍛煉器，加強(qiáng)主動(dòng)活動(dòng)，15～20 min/次，2次/d?？筛鶕?jù)患者病情變化，對(duì)其神經(jīng)肌肉實(shí)施電刺激。③吞咽訓(xùn)練：當(dāng)患者保持昏迷時(shí)，對(duì)其面部、口腔部位實(shí)施合理按摩；若保持清醒意識(shí)，指導(dǎo)患者采用口部吞咽進(jìn)行合理訓(xùn)練。④協(xié)助患者處于良好體位：對(duì)其肩關(guān)節(jié)予以合理保護(hù)，預(yù)防痙攣發(fā)生，協(xié)助患者保持良肢位。指導(dǎo)患者家屬正確配合，提高家屬配合度，使之能夠及時(shí)協(xié)助患者轉(zhuǎn)換體位。不同體位擺放時(shí)間一般不會(huì)超過(guò)3 h，一般情況下，白天每2小時(shí)更換1次位，夜間每3小時(shí)更換1次體位，盡可能避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥。⑤肢體活動(dòng)：早期指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體康復(fù)活動(dòng)，有利于消除受損處的腫脹、疼痛。加強(qiáng)肌肉緩慢按摩，指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，按照其病情變化合理調(diào)整關(guān)節(jié)康復(fù)活動(dòng)力度，使之能由被動(dòng)訓(xùn)練逐漸轉(zhuǎn)為主動(dòng)訓(xùn)練。⑥平衡訓(xùn)練：指導(dǎo)患者處于良好體位，且實(shí)施坐位訓(xùn)練。協(xié)助患者調(diào)整病床高度，預(yù)防體位性低血壓發(fā)生。⑦日常生活能力訓(xùn)練：對(duì)患者日常生活訓(xùn)練進(jìn)行指導(dǎo)，使之能夠在穿衣、洗漱、如廁等方面實(shí)行逐步訓(xùn)練，在好轉(zhuǎn)后可增加難度指導(dǎo)患者進(jìn)行其他日常生活訓(xùn)練。此外，在此過(guò)程中，可根據(jù)患者情況制訂語(yǔ)言功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者家屬與患者積極溝通交流，通過(guò)手勢(shì)、簡(jiǎn)單發(fā)音等提高患者溝通能力，配合眼神、表情等，增強(qiáng)患者早期語(yǔ)言康復(fù)能力。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組治療相關(guān)時(shí)間，包括機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間；比較兩組血?dú)夥治銮闆r，包括pH值、動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、血氧飽和度（blood oxygen saturation ，SpO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）；比較兩組 VAP 發(fā)生率；比較兩組神經(jīng)功能缺損情況，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）量表評(píng)估，分值越高即缺損越重[4]；比較兩組日常生活能力，采用Barthel指數(shù)評(píng)分，分值越高即能力越佳[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療相關(guān)時(shí)間比較

與對(duì)照組相比，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間明顯較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療相關(guān)時(shí)間對(duì)比[()，d]

表1 兩組治療相關(guān)時(shí)間對(duì)比[()，d]

組別觀察組（n=25）對(duì)照組（n=25）t值P值機(jī)械通氣時(shí)間9.16±0.36 11.84±0.28 29.381＜0.001 ICU治療時(shí)間11.29±0.42 16.51±0.36 47.182＜0.001住院時(shí)間15.63±1.05 19.42±1.18 11.997＜0.001

2.2 兩組血?dú)夥治霰容^

與對(duì)照組相比，觀察組pH值、PaO2、SpO2較高，PaCO2較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血?dú)夥治鰧?duì)比()

表2 兩組血?dú)夥治鰧?duì)比()

組別對(duì)照組（n=25）觀察組（n=25）t值P值pH值7.27±0.09 7.35±0.11 2.814 0.007 PaCO2（mmHg）42.95±2.69 38.56±1.48 7.149＜0.001 PaO2（mmHg）82.48±2.67 89.74±2.06 10.764＜0.001 SpO2（%）93.72±2.31 96.22±2.47 3.696 0.001

2.3 兩組VAP發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生VAP 1例，發(fā)生率為4.00%，對(duì)照組8例，發(fā)生率為32.00%，兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.878，P=0.027）。

2.4 兩組患者神經(jīng)功能、日常生活能力比較

干預(yù)前，兩組NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組NIHSS評(píng)分均降低，Barthel指數(shù)評(píng)分均上升，且與對(duì)照組相比，觀察組NIHSS評(píng)分明顯較低，Barthel指數(shù)評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能、日常生活能力評(píng)分對(duì)比[()，分]

表3 兩組患者神經(jīng)功能、日常生活能力評(píng)分對(duì)比[()，分]

組別對(duì)照組（n=25）觀察組（n=25）t值P值NIHSS評(píng)分Barthel指數(shù)干預(yù)前33.85±2.16 33.79±2.15 0.098 0.922干預(yù)后15.74±1.16 11.69±1.07 12.832＜0.001 t值147.282 166.822 P值＜0.001＜0.001干預(yù)前22.69±1.58 22.71±1.57 0.045 0.964干預(yù)后80.74±1.36 85.97±1.28 14.002＜0.001 t值3 462.383 1 484.037 P值＜0.001＜0.001

3 討論

顱腦損傷為臨床常見疾病，通常因車禍、高空墜落等暴力沖擊導(dǎo)致。重度顱腦損傷患者病情比較危重，而且復(fù)雜性高，昏迷時(shí)間往往超過(guò)12 h，導(dǎo)致患者意識(shí)障礙明顯，而且可能會(huì)再次昏迷?；颊呱w征往往存在明顯異常狀況，病情快速進(jìn)展，導(dǎo)致患者神經(jīng)功能、日常生活能力受到嚴(yán)重影響[4]。因此，需對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療，并予以合理的護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)[5]。

經(jīng)研究可知，相比對(duì)照組，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短；觀察組pH值、PaO2、SpO2上升，PaCO2降低；觀察組VAP發(fā)生率下降，觀察組NIHSS評(píng)分更低，Barthel指數(shù)評(píng)分更高（P＜0.05）。因此可知，觀察組采用早期康復(fù)治療，可使患者血?dú)夤δ艿玫矫黠@改善，明顯減少VAP發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，使患者神經(jīng)功能、日常生活能力得到顯著改善。對(duì)患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理時(shí)，雖然患者肢體血液循環(huán)得到一定改善，但長(zhǎng)時(shí)間臥床容易導(dǎo)致壓力性損傷、深靜脈血栓等癥狀發(fā)生，而且患者肢體功能康復(fù)受到一定不利影響，使之神經(jīng)功能無(wú)法得到較顯著改善[6-8]。而采用早期康復(fù)治療可使患者肢體關(guān)節(jié)、肌肉得到更為顯著的康復(fù)活動(dòng)，對(duì)其肌力恢復(fù)具有明顯促進(jìn)作用，而且采用早期康復(fù)可使患者氧化應(yīng)激反應(yīng)得到有效改善，使之神經(jīng)功能得到更明顯改善[9]。因此，觀察組通過(guò)早期康復(fù)治療，其NIHSS評(píng)分為（11.69±1.07）分，明顯低于對(duì)照組（15.74±1.16）分（P＜0.05）。早期康復(fù)治療在實(shí)施過(guò)程中，需循序漸進(jìn)，可通過(guò)半臥位、坐位、站立位順利進(jìn)行過(guò)渡，根據(jù)患者耐受性增加活動(dòng)力度，避免患者因長(zhǎng)時(shí)間臥位狀態(tài)而出現(xiàn)肢體功能降低的情況，本研究中觀察組患者Barthel指數(shù)評(píng)分（85.97±1.28）分明顯高于對(duì)照組（80.74±1.36）分[10-12]。而且實(shí)施康復(fù)活動(dòng)時(shí)，可使患者肺泡通氣量明顯增加，避免患者由于口咽部分泌物造成胃食管反流、誤吸等；康復(fù)活動(dòng)強(qiáng)度不斷增加，可使患者膈肌、胸廓得到合理活動(dòng)，日漸恢復(fù)正常功能，明顯提高肺通氣量，順利排出呼吸道分泌物，有效預(yù)防VAP發(fā)生[13]。通過(guò)肢體主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，可提高患者活動(dòng)耐力，對(duì)其康復(fù)具有明顯促進(jìn)作用，可明顯減少住院時(shí)間。相關(guān)研究說(shuō)明在對(duì)患者實(shí)施早期康復(fù)治療過(guò)程中，應(yīng)注意對(duì)患者實(shí)施合理干預(yù)措施，加強(qiáng)心理干預(yù)[14]。通過(guò)合理的心理干預(yù)，可提高患者信心，使之保持健康心態(tài)與積極面貌，促進(jìn)患者康復(fù)鍛煉的積極性，使之能夠配合早期康復(fù)方案完成訓(xùn)練，對(duì)其早期康復(fù)具有明顯促進(jìn)作用[15-16]。

張琳[17]的研究中，對(duì)照組（n=45）重度顱腦損傷采用常規(guī)康復(fù)活動(dòng)干預(yù)，觀察組在其基礎(chǔ)上加用早期康復(fù)活動(dòng)干預(yù)，本文研究結(jié)果與其研究結(jié)果具有一致性。朱瑩[18]研究中選取重度顱腦損傷患者80例，對(duì)照組（n=40）采用臨床常規(guī)護(hù)理，研究組采用早期康復(fù)護(hù)理，研究組護(hù)理后NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），與本文研究結(jié)果具有一致性。在廖品君等[19]的研究中，選取50例重型顱腦外傷患者，對(duì)照組（n=25）采用常規(guī)治療，觀察組（n=25）采用早期康復(fù)治療，經(jīng)治療顯示，觀察組VAP發(fā)生率20.00%，對(duì)照組為48.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而且觀察組機(jī)械通氣時(shí)間為（8.11±3.1）d、ICU 治療時(shí)間（10.21±3.11）d，與對(duì)照組（13.5±3.8）d、（17.12±3.95）d相比明顯縮短（P＜0.05），與本研究結(jié)果保持一致。

綜上所述，在ICU重型顱腦外傷患者中，采用早期康復(fù)治療后，可明顯減少VAP發(fā)生率，患者血?dú)鉅顟B(tài)具有明顯改善作用，利于患者康復(fù)，可顯著改善對(duì)患者神經(jīng)功能、日常生活能力。但本研究選取病例有限，而且研究時(shí)間較短，導(dǎo)致病例多樣性選取受到一定影響，還需進(jìn)一步研究。