申小娟

(蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇 蘇州 215101)

胎盤植入指胎盤絨毛出現(xiàn)異常侵襲性種植,侵入或直達(dá)子宮肌層,誘發(fā)胎盤剝離不全,甚至發(fā)生凝血功能障礙、產(chǎn)褥期感染、休克等,嚴(yán)重需將子宮切除。但針對有生育需求的女性,實(shí)施切除子宮治療,對生理健康、心理均有影響。隨著近年剖宮產(chǎn)率增高,前置胎盤、多次子宮手術(shù)、多次宮腔操作、多次剖宮產(chǎn)等均會增高胎盤植入發(fā)生率[1],且遇保留生育功能需求,也對胎盤植入的診治研討有促進(jìn)效果。高強(qiáng)度聚焦超聲則為治療胎盤植入時(shí)保留子宮的主要方式,此方式具有無創(chuàng)、安全等優(yōu)勢,已在治療胎盤植入上取得了認(rèn)可和療效。同時(shí),藥物治療方面,甲氨蝶呤為常用藥物之一。近年不少報(bào)告均各自證實(shí)了高強(qiáng)度聚焦超聲、甲氨蝶呤的治療優(yōu)勢[2]。但有關(guān)此兩者聯(lián)合治療胎盤植入的報(bào)告仍然較為少見,不少學(xué)者對此提出質(zhì)疑。現(xiàn)本研究共納入我院2015年01月到2020年11月期間收治的胎盤植入患者60例分組重點(diǎn)論述高強(qiáng)度聚焦超聲、甲氨蝶呤聯(lián)合治療的優(yōu)勢。具體報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2015年01月到2020年11月期間收治的胎盤植入患者60例,按治療方式分組,對照組和觀察組,各30例。入選標(biāo)準(zhǔn):①均患者分娩方式為陰道分娩;②凝血功能、肝腎功能正常;③無感染征象、無持續(xù)性陰道大量流血指征;④MRI或超聲檢查得到確診。排除標(biāo)準(zhǔn):①剖宮產(chǎn)者;②穿透性胎盤植入者;③陰道大量出血無法控制者;④凝血功能異常、內(nèi)分泌性疾病者;⑤急性感染者;⑥合并全身性疾病者。對照組:植入物大小2.35～4.65cm2,平均為(3.25±0.24)cm2,產(chǎn)次1～4次,平均為(2±2)次,孕次為1～5次,平均為(3±2)次,年齡21～35歲,平均為(28.35±1.21)歲;觀察組:植入物大小3.32～4.68cm2,平均為(3.28±0.22)cm2,產(chǎn)次1～4次,平均為(2±2)次,孕次為1～4次,平均為(2±2)次,年齡21～34歲,平均為(28.23±1.20)歲。基本資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

對照組接受高強(qiáng)度聚焦超聲治療,術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備,保持體征穩(wěn)定,患者平臥,儀器采用重慶海扶公司生產(chǎn)的JC200治療機(jī)治療,頭焦/高度、8mm、3mm,焦點(diǎn)高160mm,設(shè)置頻率為0.99MHz,控制輸出聲功率0～400W。治療前2d則需開始準(zhǔn)備腸道,建立靜脈通路,置入尿管。讓患者腹部浸在脫氣水內(nèi),確保子宮處于探頭正上方,將0.9%氯化鈉溶液經(jīng)導(dǎo)尿管注入到膀胱,保留尿管,通過膀胱形狀的調(diào)整推擠腸道,可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物,緩解其負(fù)性情緒。超聲監(jiān)控整個(gè)治療過程,讓能量聚焦位置為病灶部位,控制功率為300～400W,從慢至快,定位后,實(shí)施點(diǎn)、線、面照射。若照射部位增加灰度,表明凝固性壞死,整個(gè)病灶均為灰度則表明治療完成。操作中,若患者疼痛不適、皮膚燒灼感,則及時(shí)調(diào)整治療時(shí)間和功率。

觀察組接受高強(qiáng)度聚焦超聲(同對照組)治療聯(lián)合甲氨蝶呤(國藥準(zhǔn)字H14022462,山西普德藥業(yè)有限公司)治療,肌注甲氨蝶呤,每日1次,50mg/m2,直至HCG恢復(fù)正常。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄各患者手術(shù)指標(biāo),包含月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、子宮內(nèi)膜厚度、β-HCG降低幅度、圍術(shù)期指標(biāo)。并記錄其宮腔感染例數(shù)、宮腔殘留例數(shù)、白細(xì)胞增高例數(shù)、發(fā)熱例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療指標(biāo)比較

觀察組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、子宮內(nèi)膜厚度、圍術(shù)期指標(biāo)低于對照組,β-HCG降低幅度高于對照組(P<0.05),比較手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 比較治療指標(biāo)

2.2 兩組宮腔感染率、宮腔殘留率、白細(xì)胞增高率、發(fā)熱率比較

組內(nèi)宮腔感染率比較,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),觀察組宮腔殘留率3.33%、白細(xì)胞增高率3.33%、發(fā)熱率3.33%低于對照組30%、33.33%、30%,組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 比較宮腔感染率、宮腔殘留率、白細(xì)胞增高率、發(fā)熱率[n,(%)]

3 討論

臨床治療胎盤植入有多種方式,但若無法控制大出血癥狀,其主要治療方式仍然為切除子宮,而出血量少、胎盤植入深且面積小、體征穩(wěn)定者,且要求具備生育功能的患者居多,臨床治療多為保守方式,包含聯(lián)合多種方式治療、藥物治療、高強(qiáng)度聚焦超聲等方式[3],其中藥物治療和高強(qiáng)度聚焦超聲已成為主要治療方式。高強(qiáng)度聚焦超聲方式利用超聲波具備的組織穿透性、方向聚焦性和可控性優(yōu)勢,用換能器從患者體外精準(zhǔn)定位并發(fā)射,聚焦在病灶范圍中,局部瞬間高溫,溫度可達(dá)60～100℃,讓胎盤絨毛組織出現(xiàn)凝固性、變性壞死,分離絨毛膜板和蛻膜組織[3],進(jìn)而導(dǎo)致植入胎盤從子宮肌層部位分離,破壞病灶。此治療照射遵循了點(diǎn)、線、面的邏輯,需確保治療前定位準(zhǔn)確,嚴(yán)格準(zhǔn)備腸道。而近年發(fā)現(xiàn),高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合甲氨蝶呤治療,其效果比單一使用高強(qiáng)度聚焦超聲效果理想[4]。本研究也顯示,觀察組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、子宮內(nèi)膜厚度、圍術(shù)期指標(biāo)低于對照組,β-HCG降低幅度高于對照組,宮腔殘留率3.33%、白細(xì)胞增高率3.33%、發(fā)熱率3.33%低于對照組30.00%、33.33%、30.00%(P<0.05),同時(shí)證實(shí)了以上觀點(diǎn)[5]。甲氨蝶呤屬于葉酸類藥物,四氫葉酸參與了機(jī)體生成嘧啶脫氧核苷酸、嘌呤核苷酸,且為主要輔酶之一[6],藥物可抑制二氫葉酸還原酶,降低亞甲基四氫葉酸,阻礙RNA翻譯和轉(zhuǎn)錄,讓蛻膜和絨毛膜懷,發(fā)揮治療效果。給藥量<30mg/m2時(shí),吸收效果較為良好,血藥濃度在1～5h達(dá)峰值,部分經(jīng)人體肝臟代謝后,轉(zhuǎn)變?yōu)楣劝彼猁},另部分從人體胃腸道細(xì)菌進(jìn)行代謝。但藥物清除率也受患者個(gè)體差別的影響,老年患者則更差。綜上,高強(qiáng)度聚焦超聲治療胎盤植入時(shí),再給予甲氨蝶呤,對術(shù)后恢復(fù)有促進(jìn)作用,并可保護(hù)子宮內(nèi)膜,降低并發(fā)癥發(fā)生率。