賈東東，李 濤

中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）骨與軟組織腫瘤外科，中國科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與腫瘤研究所，浙江 杭州 310005

惡性黑色素瘤是最致命的皮膚惡性腫瘤。過去幾十年，其發(fā)病率顯著增加。與高加索人相比，其在中國人群的死亡率增長更快［1］。即使惡性黑色素瘤在中國的發(fā)病率仍然很低，但每年報(bào)告的新發(fā)病例約為2萬例［2］。惡性黑色素瘤極易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，中國有25.1%的惡性黑色素瘤患者初診即發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

BRAF是一種絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，其編碼基因位于染色體7q34上，激活MAPK/ERK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，并被Ras激活［3-4］。研究［5-6］發(fā)現(xiàn)，40% ～ 55%的黑色素瘤患者發(fā)生BRAF突變。郭軍教授團(tuán)隊(duì)通過對(duì)432例中國原發(fā)黑色素瘤患者的基因檢測，發(fā)現(xiàn)BRAF突變率為25.9%；其中，肢端型和皮膚型BRAF突變率分別為17.9%和50.0%，其中V600E是最常見的突變位點(diǎn)（87.6%）［7］。

對(duì)黑色素瘤基因突變的深入了解導(dǎo)致了針對(duì)突變BRAF蛋白的特定小分子抑制劑的開發(fā)。兩個(gè)獨(dú)立的Ⅲ期臨床試驗(yàn)（COMBI-d和COMBI-v）證明了BRAF抑制劑達(dá)拉非尼聯(lián)合MEK抑制劑曲美替尼治療可提高BRAF突變的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的總生存（overall survival，OS）率［8-9］。一項(xiàng)在東亞開展的臨床試驗(yàn)證實(shí)了達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼對(duì)于東亞晚期惡性黑色素瘤患者的顯著療效。該治療隊(duì)列中，客觀緩解率為61%，疾病控制率為97%，中位無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）為7.9個(gè)月，主要研究終點(diǎn)與高加索人群研究相似［10］。

對(duì)于有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黑色素瘤Ⅲ期患者，特別是ⅢB期、ⅢC期或ⅢD期［根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版分期系統(tǒng)］，即使在完全切除原發(fā)性黑色素瘤和區(qū)域淋巴結(jié)病變后，黑色素瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)還是相對(duì)較高的。達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的黑色素瘤患者顯示出臨床益處，從而導(dǎo)致美國食品藥品管理局（Food And Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)在輔助治療中進(jìn)行靶向治療。日本學(xué)者也在真實(shí)世界研究中驗(yàn)證了達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼作為輔助治療在日本黑色素瘤患者中的療效和安全性［11］。

本研究回顧性分析了達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼作為輔助治療對(duì)24例攜帶有BRAF突變的Ⅲ期惡性黑色素瘤患者的療效及安全性。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019年8月—2022年4月在浙江省腫瘤醫(yī)院接受曲美替尼聯(lián)合達(dá)拉非尼輔助治療的Ⅲ期皮膚及肢端惡性黑色素瘤的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 組織學(xué)證實(shí)的Ⅲ期皮膚或肢端黑色素瘤；② 原發(fā)灶及移行轉(zhuǎn)移灶完全切除，累及淋巴結(jié)的行區(qū)域淋巴結(jié)清掃；③ 腫瘤BRAF的V600E位點(diǎn)或V600K位點(diǎn)突變；④ 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)接受曲美替尼聯(lián)合達(dá)拉非尼輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 接受過抗黑色素瘤的全身治療或放療；② 臨床或影像學(xué)證據(jù)表明術(shù)后存在殘余的病灶；③ 被診斷患有除黑色素瘤以外的其他惡性腫瘤。

1.2 治療方案

口服達(dá)拉非尼（150 mg，每日2次）+曲美替尼（2 mg，每日1次），治療持續(xù)12個(gè)月或直到疾病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)不可接受的毒性反應(yīng)。如患者發(fā)生2級(jí)或更高級(jí)別的非血液學(xué)不良事件，且無法通過常規(guī)處理緩解，醫(yī)師可進(jìn)行劑量調(diào)整或中 斷治療。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究的主要終點(diǎn)為1年無復(fù)發(fā)生存率（relapse-free survival，RFS），定義為從接受輔助治療到疾病復(fù)發(fā)或因任何原因死亡的時(shí)間。安全性評(píng)估包括收集不良反應(yīng)數(shù)據(jù)、臨床實(shí)驗(yàn)室檢測和體格檢查結(jié)果以及生命體征。參考常見不良反應(yīng)術(shù)語評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE）確定每種不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度等級(jí)及其與藥物的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（四分位數(shù)間距），計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)描述采用n（%）。RFS采用Kaplan-Meier生存率曲線估算。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0版本W(wǎng)indows（IBM公司，Armonk, NY, USA）。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床資料

24例患者被納入本研究，患者人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見表1。其中男性7例，女性17例，中位年齡為50歲（27 ～ 70歲）。黑色素瘤的亞型：20例為皮膚黑色素瘤，3例為肢端黑色素瘤，1例為起源不明的黑色素瘤。所有患者均攜帶BRAFV600E（22例）或BRAFV600K突變（2例）。在24例患者中，7例為黑色素瘤ⅢB期，11例為ⅢC期，3例為ⅢD期，3例為Ⅲ期（具體分期不明）。24例患者中，10例出現(xiàn)潰瘍，12例沒有潰瘍，2例情況不明。截至2022年10月1日，中位隨訪時(shí)間為12.5個(gè)月（6 ～ 38個(gè)月）。

表1 24例惡性黑色素瘤患者臨床資料Tab.1 Clinical characteristics of 24 patients with malignant melanoma

2.2 療效評(píng)估

截至2022年10月1日，有12例（50.0%）患者完成了1年的輔助治療。全部24例患者中有5例（20.8%）報(bào)告腫瘤復(fù)發(fā)。1年RFS率為76.2%（95% CI：65.2% ～ 87.2%）。在皮膚黑色素瘤亞組中，1年RFS率為81.6%（95% CI：71.6%～91.6%）。2例患者在輔助治療期間復(fù)發(fā)，均為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；3例患者在完成方案后復(fù)發(fā)，其中1例為局部復(fù)發(fā)，2例為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。值得注意的是，有2例患者在完成治療方案后1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。在首次復(fù)發(fā)時(shí)，4例患者發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例患者為局部復(fù)發(fā)（圖1）。

2.3 安全性評(píng)估

全部24例患者中，20例患者（83.3%）報(bào)告了至少1次不良事件，其中7例患者（29.2%)發(fā)生了3級(jí)或4級(jí)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。最常見的不良反應(yīng)是發(fā)熱、疲勞和惡心。有4例患者發(fā)生了脂膜炎，主要累及大腿及上肢（圖2，表2）。1例患者（4.2%）因不良事件導(dǎo)致永久停藥，2例患者（8.3%）因不良事件導(dǎo)致劑量調(diào)整，7例患者（29.2%）因不良事件導(dǎo)致用藥中斷。

圖1 24例惡性黑色素瘤患者的Kaplan-Meier生存曲線Fig.1 Kaplan-Meier curves of RFS in 24 patients with malignant melanoma

圖2 脂膜炎1例臨床表現(xiàn)Fig.2 Clinical presentation of panniculitis in one patient

表2 達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼輔助治療的安全性概況Tab.2 Safety profile of dabrafenib plus trametinib adjuvant therapy

3 討 論

在Ⅲ期臨床試驗(yàn)（COMBI-AD）中，達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼作為輔助治療被應(yīng)用于BRAF基因V600E或V600K位點(diǎn)突變的黑色素瘤患者。在接受輔助靶向治療患者隊(duì)列中，1年RFS為88%，1年OS率為97%［12］。隨訪5年后，拉非尼聯(lián)合曲美替尼聯(lián)合治療組中位RFS尚未達(dá)到，5年RFS為52%，5年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為65%［13］。日本學(xué)者回顧性分析了36例日本黑色素瘤患者接受達(dá)拉非尼加曲美替尼輔助治療的療效和安全性［11］，總體人群1年RFS率為82.1%。本研究隊(duì)列中，1年RFS率為76.2%（95% CI：65.2% ～ 87.2%），皮膚黑色素瘤亞組1年RFS率為81.6%（95% CI：71.6% ～ 91.6%）。盡管肢端惡性黑色素瘤是亞洲人黑色素瘤的主要亞型，但是中國及日本的入組病例中皮膚黑色素瘤亞型均占到80%以上，主要是因?yàn)槠つw黑色素瘤的BRAF突變率遠(yuǎn)高于肢端黑色素瘤。中國患者1年RFS率與日本患者相似，均低于高加索人。原因可能是中國及日本納入患者分期相對(duì)更晚，COMBI-AD研究納入的ⅢA及ⅢB的患者為 58%，而中國和日本的研究都低于30%。

在高加索人群中，程序性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）單抗作為Ⅲ期可切除黑色素瘤患者的輔助治療顯示出顯著的臨床效益［14-15］。通過不同基線特征臨床試驗(yàn)的間接比較表明，達(dá)拉非尼加曲美替尼輔助治療的早期耐藥發(fā)生率似乎低于PD-1單抗，但是在24個(gè)月的隨訪后兩種治療方法之間患者存活和無復(fù)發(fā)的比例幾乎相似［12］。我們團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ期皮膚及肢端惡性黑色素瘤患者接受帕博利珠單抗輔助治療組6個(gè)月RFS率為77.7%［16］。有研究［17］報(bào)道，中國Ⅲ期皮膚惡性黑色素瘤經(jīng)抗PD-1單抗輔助治療組1年RFS率為77.8%，肢端惡性黑色素瘤經(jīng)抗PD-1單抗輔助治療組1年RFS率為50%。KEYNOTE-054臨床試驗(yàn)［14］發(fā)現(xiàn)，高加索人群Ⅲ期皮膚黑色素瘤接受帕博利珠單抗輔助治療組1年RFS率為75.4%，其中有44%的患者有BRAF突變。本研究隊(duì)列中，皮膚黑色素瘤亞組1年RFS率為81.6%，略高于既往研究的抗PD-1單抗輔助治療組的數(shù)據(jù)，與國外研究結(jié)論相似。作為惡性黑色素瘤輔助治療藥物，達(dá)拉非尼加曲美替尼在早期似乎比PD-1單抗更有優(yōu)勢(shì)，但是由于比較基于不同的研究基線，這個(gè)結(jié)論需要謹(jǐn)慎解讀。

肢端黑色素瘤被認(rèn)為對(duì)免疫療法有明顯的耐藥性［18-19］。一項(xiàng)針對(duì)中國晚期黑色素瘤患者的臨床試驗(yàn)表明，達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼在肢端黑色素瘤亞組的有效率為83.3%，在非肢端黑色素瘤亞組的有效率為70.8%。盡管與非肢端患者相比，肢端亞組的中位PFS率和OS率稍低；肢端黑色素瘤患者的3年P(guān)FS率和OS率與皮膚黑色素瘤病例相似［20］。盡管本研究只納入了3例肢端惡性黑色素瘤患者，但是經(jīng)過1年的中位隨訪時(shí)間后，僅有1例患者復(fù)發(fā)。

在COMBI-AD研究中，接受輔助靶向治療的患者首次復(fù)發(fā)時(shí)，12%的患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，2%的患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，22%的患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。來自于我們團(tuán)隊(duì)尚未正式發(fā)表的研究顯示，惡性黑色素瘤輔助免疫治療失敗后首次復(fù)發(fā)中僅局部復(fù)發(fā)的占41%，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的占47.5%，同時(shí)局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的占11.5%。本研究中首次復(fù)發(fā)時(shí)，4例患者發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例患者發(fā)生了局部復(fù)發(fā)。輔助靶向治療失敗后較輔助免疫治療失敗后，患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性更大。

在COMBI-AD研究中，97%的患者發(fā)生了至少一次不良事件，26%的患者因不良事件導(dǎo)致永久停藥，38%的患者因不良事件導(dǎo)致用藥劑量減少，66%的患者因不良事件導(dǎo)致用藥中斷［12］。日本學(xué)者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，所有患者的任何不良反應(yīng)發(fā)生率為69.7%，常見的不良反應(yīng)包括發(fā)熱和皮疹［11］。本研究中20例患者（83.3%）報(bào)告了至少一次不良事件，與聯(lián)合治療相關(guān)的最常見的不良事件是發(fā)熱、疲勞和惡心，這些不良事件與既往關(guān)鍵試驗(yàn)中報(bào)道的相似。因不良事件導(dǎo)致永久停藥、劑量減少、用藥中斷的患者較少，幾乎所有與達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼相關(guān)的不良事件都是短暫的，并在停止或中斷治療后得到解決。

值得注意的是，本研究中有4例（16.6%）女性患者發(fā)生了脂膜炎，主要累及大腿及上肢。意大利Consoli等［21］回顧性分析了52例接受達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼治療的晚期惡性黑色素瘤患者，發(fā)現(xiàn)脂膜炎的發(fā)生率達(dá)15.4%。在8例出現(xiàn)脂膜炎的患者中，7例是女性，1例是男性。所有病例均累及大腿，其中3例累及上肢。脂膜炎被認(rèn)為是免疫系統(tǒng)激活的體內(nèi)表現(xiàn)，脂膜炎的發(fā)生可能與BRAF和MEK抑制劑對(duì)晚期惡性黑色素瘤的更高的應(yīng)答率相關(guān)。在本研究4例發(fā)生脂膜炎的患者中，僅有1例在用藥12個(gè)月后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。發(fā)生脂膜炎的患者似乎能從輔助靶向治療中取得更多獲益，但仍需更大樣本研究論證。

本研究的局限性：首先，這項(xiàng)研究的樣本量較小，亞組分析能力不足。其次，沒有設(shè)定對(duì)照組進(jìn)行直接比較。再次，隨訪時(shí)間短，僅能明確治療短期獲益。

本研究結(jié)果提示達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼輔助治療對(duì)具有BRAF基因V600位點(diǎn)突變的Ⅲ期黑色素瘤患者的短期獲益及良好的耐受性。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。