鄒孜瑊，孫 偉，胡 涂，王春萌，嚴望軍，羅志國，劉 欣，鐘景欽，林馨怡，徐 宇，陳 勇

1.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織外科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032；

2.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032；

3.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院頭頸及神經內分泌腫瘤內科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

黑色素瘤是一種起源于皮膚或其他臟器內黑色素細胞的惡性腫瘤，是全球常見的惡性腫瘤之一。黑色素瘤的發(fā)病呈現明顯的地域性差異，高發(fā)區(qū)域主要位于高緯度、日照強度高及以白種人為主要人群的國家或地區(qū)。而在亞洲，包括中國、日本和韓國等以黃種人為主要人種的國家和地區(qū)，黑色素瘤的發(fā)病率顯著較低。根據最新的全球癌癥發(fā)病率統(tǒng)計顯示，2020年中國黑色素瘤粗發(fā)病率0.53/10萬，年齡標化發(fā)病率為0.36/10萬，新發(fā)7 714例，占非皮膚癌惡性腫瘤發(fā)病排行第24位［1］。盡管發(fā)病率較低，但根據國內的流行病學調查，1990年—2019年中國黑色素瘤的發(fā)病率以每年3.5%的幅度逐年增高［2］。并且中國的優(yōu)勢亞型為肢端型和黏膜型黑色素瘤，前者占比超過40%［3］，無論疾病負荷、生物學行為、藥物療效和遠期預后，都明顯差于歐美主流的亞型。

前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是目前臨床早期皮膚型和肢端型黑色素瘤外科診療中的重要環(huán)節(jié)，能夠及時發(fā)現淋巴道的微轉移狀態(tài)，提供準確的病理學分期，從而制定后續(xù)合理的臨床診療策略。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院黑色素瘤診治中心是全國最早常規(guī)開展前哨淋巴結活檢技術的臨床診療中心之一，曾經總結過2009年—2016年接受外科治療的黑色素瘤患者的預后情況，結果顯示前哨淋巴結的狀態(tài)是影響無臨床顯性轉移黑色素瘤預后的獨立因素［4］。近5年，黑色素瘤的診療發(fā)生了一些變化，首先在外科治療方面，對于前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）陽性的患者，可選擇不做即刻的完整的區(qū)域淋巴結清掃（complete lymph node dissection，CLND），在系統(tǒng)性治療方面，免疫治療和靶向治療已成為黑色素瘤術后輔助治療和晚期一線治療的金標準。因此本研究旨在通過回顧本院過去5年的黑色素瘤外科治療病例，再次探索在新時代，SLNB對于皮膚型和肢端型黑色素瘤臨床診療的價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究納入了復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院2017年1月—2021年12月，接受SLNB手術的皮膚型和肢端型黑色素瘤的臨床數據，剔除淋巴結病理學信息不全或術后隨訪小于6個月的患者。

所有的臨床和病理學信息，通過醫(yī)院病史系統(tǒng)進行采集。所有患者均在治療前簽署知情同意書、授權委托書及手術風險告知書?；颊咴谛g后的輔助治療方案、復發(fā)和轉移情況，通過翻閱醫(yī)院住院及門診病史系統(tǒng)進行采集。死亡信息通過醫(yī)院臨床信息中心的隨訪數據庫中提取。隨訪至死亡或 2022年1月31日。對于失訪且隨訪小于6個月的患者進行數據剔除。

1.2 術前評估

所有患者在術前均通過原發(fā)灶活組織病理學檢查診斷為惡性黑色素瘤，淋巴結引流區(qū)域既往未接受手術，并通過術前體檢及至少接受1項影像學檢查評估，包括多普勒超聲、增強CT、增強MRI或PET/CT，診斷為無顯性淋巴結轉移和臟器轉移的臨床Ⅰ、Ⅱ期黑色素瘤。對于影像學表現為腫大的淋巴結，需通過術前細針抽吸細胞學印片檢查排除轉移。

1.3 SLNB的操作流程

1.3.1 SLNB的手術指征

根據目前的臨床指南和外科共識，對于無臨床顯性轉移的黑色素瘤，當原發(fā)病灶Breslow浸潤深度≥0.8 mm時均需接受前哨淋巴結活檢；對于Breslow浸潤深度＜0.8 mm，但合并有原發(fā)灶潰瘍、消退、神經脈管累及年齡較小等危險因素時，也需接受前哨淋巴結活檢。

1.3.2 SLNB的手術時機

SLNB一般與原發(fā)灶擴大切除手術同時進行，或在原發(fā)灶手術后3個月內進行。超過3個月，局部手術后瘢痕形成影響淋巴回流，將降低前哨淋巴結示蹤的準確性。

1.3.3 SLN的定位和示蹤

根據原發(fā)病灶的部位確認SLN所在的淋巴池。通常以臍上2 cm為界線，界線以上的軀干病灶和上肢病灶，一般認為淋巴回流首先入同側腋窩淋巴池；界線以下的軀干部分及下肢，淋巴回流首先入腹股溝淋巴池。位于臍上2 cm界線及人體正中線周圍的病灶，可出現一個以上的回流途徑（multiple lymphatic drainage basin，MLDB），需接受多個淋巴池的前哨定位。對于肢端型的病灶，除常規(guī)的腋窩和腹股溝為第一站淋巴池外，也會出現肘部或腘窩的途中淋巴池（intransit nodal basin）的回流。頭面部病灶由于淋巴回流可呈多向性而難以定位，故暫不接受前哨淋巴結活 檢。

SLN的示蹤方法目前包括核素定位和美蘭定位兩種方法。核素定位法是在術前12 ～ 24 h內在原發(fā)病灶周圍多點皮下注射99mTc硫膠體1 ～ 2 mL，在注射后的15和30 min分別進行核素攝片或SPECT掃描，確認核素攝取SLN的位置并做體表標記，術中通過Neoprobe 2000伽馬射線探測儀再行核素熱點探測（Hot Spot）。美蘭染色是在術前10 min在原發(fā)灶周圍多點皮下注射美蘭（亞甲藍）1 ～ 2 mL，局部按摩后幫助染色劑于淋巴管內彌散。

在目前操作熟練的情況下，單用核素或美蘭定位SLN的成功率都接近90%。但對于考慮存在MLDB的情況，包括軀干中線、軀干位于臍上2 cm水平線周圍、小腿后側、足跟等部位，全部在術前通過核素定位，明確是否需要活檢多個淋巴池。

1.3.4 SLN的手術切除

前哨淋巴結活檢手術是一種創(chuàng)傷較小的淋巴結摘除手術，術中盡量保留淋巴池內的小血管和神經，避免造成術后感覺麻木和肢體水腫。淋巴結切除后，殘腔應注意縫合嚴密，結扎淋巴管斷端，避免造成術后淋巴瘺而延誤后續(xù)治療。

SLNB應保證徹底性。在美蘭染色定位的情況下，摘除所有藍染的淋巴結。若通過核素定位，在術中使用核素探測儀探測離體淋巴結的核素最高攝取值，即熱點值。要求淋巴結摘除后，殘腔的核素攝取值低于熱點值的10%，方認為SLN已全部切除。

1.4 SLN的病理學評估

根據目前的臨床指南和共識，所有切除的組織均需通過術后常規(guī)病理學評估，包括石蠟包埋切片后常規(guī)的H-E染色及相應的免疫組織化學染色，選用的抗體可包括HMB45、MART-1/Melan A及S-100等惡性黑色素瘤特異性標志物。

1.5 SLN陽性后的治療

根據目前的臨床指南和共識，SLN陽性的患者可選擇性即刻CLND，或進行密切的臨床隨訪觀察。

根據患者術后病理學分期、基因或分子改變及患者自身意愿，進行術后包括程序性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）單抗（帕博麗珠單抗、特瑞普利單抗）、BRAF抑制劑（維莫非尼、達拉非尼）、MEK抑制劑（曲美替尼）、干擾素等輔助治療，也可單純隨訪觀察。

1.6 統(tǒng)計學處理

本研究的全部數據錄入和分析使用SPSS for Mac 21.0軟件完成。Kaplan-Meier生存曲線圖使用R 4.2.0軟件繪制。分析SLN狀態(tài)、CLND狀態(tài)和各臨床因素相關性時，采用Pearsonχ2檢驗。SLN陽性相關因素的分析采用二分類logistic回歸分析。無復發(fā)生存率（relapse-free survival，RFS）的分析使用Kaplan-Meier生存曲線法計算。RFS相關因素的分析采用Cox回歸分析。各亞組間RFS差異分析采用log-rank檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

本研究時期內診斷治療惡性黑色素瘤且病史完整的患者共585例，包括188例（32.1%）皮膚型和297例（67.9%）肢端型。根據本研究入組條件共入組381例患者，其中包括115例（30.2%）皮膚型，266例（69.8%）肢端型，男性171例（55.1%），女性210例（44.9%）?；颊吣挲g為19 ～ 89歲，中位年齡為58歲。原發(fā)灶的中位Breslow浸潤深度為2.7 mm，平均Breslow浸潤深度為3.1 mm，潰瘍率為51.6%。

根據美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版黑色素瘤TNM分期標準，在經過原發(fā)灶擴大切除手術和SLNB后對所有入組患者進行分期，其中95例（24.9%）為Ⅰ期，153例（40.2%）為Ⅱ期，133例（34.9%）為Ⅲ期，其他詳細資料見表1。

表1 不同SLN狀態(tài)的患者臨床病理學資料Tab.1 Clinicopathological variables categorized by SLN status［n (%)］

續(xù)表1

2.2 SLNB結果

SLNB的活檢區(qū)域包括單側腹股溝281例（73.8%），單側腋窩81例（21.3%），單側腘窩3例（0.8%），以及多引流途徑，包括雙側（7例，1.8%）和MLDB（9例，2.4%）。其中最大SLN摘除個數為20，最小為1，中位數為2，四分位數Q1= 1，Q3= 4。

381例患者中，共檢出SLN 陽性132 例（34.6%）。單因素分析顯示，本研究中性別、年齡、Breslow浸潤深度和潰瘍與SLN陽性率相關，潰瘍（P= 0.019）、SLN活檢數（P= 0.024）與非前哨淋巴結（non-sentinel lymph node，NSLN）陽性率相關。多因素分析顯示，年齡、Breslow浸潤深度是SLN陽性的獨立危險因素。前哨淋巴結陽性率的單因素和多因素分析見表2。

2.3 生存分析

2.3.1 單因素分析和多因素分析

本組的中位隨訪時間為24個月。SLN陰性患者的1年RFS、2年RFS分別為93.5%、81.4%。SLN陽性患者的1年RFS、2年RFS為77.4%、61.3%。SLN陽性和SLN陰性患者的RFS差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。不同SLN陽性狀態(tài)以及各SLN和NSLN狀態(tài)的RFS生存曲線見圖1。

預后分析發(fā)現，影響RFS的單因素是性別、SLN狀態(tài)、Breslow浸潤深度、潰瘍。

多因素分析發(fā)現，黑色素瘤SLN陽性、潰瘍、Breslow浸潤深度是影響RFS的獨立預后因素。RFS的單因素和多因素分析見表3。

2.3.2 SLN檢出數目對預后的影響

本組的中位前哨淋巴結檢出數目為2枚，將患者分為活檢數目1 ～ 2枚和＞2枚兩組，預后分析發(fā)現，對于總體人群而言生存差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.235）。對于SLN陽性（P= 0.076）和肢端型患者（P= 0.070），活檢數目＞2枚組的生存呈現獲益趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義。而在N1a期（P= 0.004）、T4期（P=0.010） 及未接受CLND（P= 0.044）的亞組中，活檢＞2枚的患者的生存顯著更優(yōu)（圖2）。

2.3.3 SLN陽性后即刻清掃對預后的影響

在132例SLN陽性的患者中，31例患者未接收即刻的CLND，101例患者接受了即刻清掃。總體的NSLN的陽性率為22.5%。

即刻CLND和未清掃的患者，在各臨床因素間基本平衡（表4）。生存分析發(fā)現，兩組間的RFS差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.227）。即使是對于T4（P= 0.725）、潰瘍（P= 0.908）和肢端型（P= 0.564）亞組差異無統(tǒng)計學意義。在SLN活檢＞2（P= 0.105）和SLN微轉移直徑＜1 mm（P= 0.017）的患者中，未清掃患者反而具有更優(yōu)的無復發(fā)生存趨勢，其差異具有統(tǒng)計學上的顯著性意義（圖 3）。

表2 SLN陽性率的單因素和多因素分析Tab.2 Univariate and multivariable analyses of SLN positive rate

圖1 不同淋巴結侵犯狀態(tài)的RFS生存曲線Fig.1 RFS for different lymph node status

表3 RFS的單因素和多因素分析Tab.3 Univariate and multivariable analyses of RFS

圖2 不同SLN活檢數患者的RFS生存曲線Fig.2 RFS for patients with different biopsied SLN number

表4 接受CLND與未接收CLND的患者臨床特征Tab.4 Clinicopathological features categorized by CLND［n (%)］

圖3 是否接受CLND患者的RFS生存曲線Fig.3 RFS for patients who received immediate CLND and those who did not

3 討 論

本研究對復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院黑色素瘤診治中心，過去5年行外科治療的381例皮膚型和肢端型惡性黑色素瘤患者的SLN狀態(tài)等臨床病理學特征和預后進行回顧性分析。結果顯示，本組患者SLN陽性率為34.6%，NSLN陽性率為22.5%。對于無臨床顯性淋巴結轉移的患者，SLN的狀態(tài)仍然是影響患者RFS的獨立因素，再次證明了SLN在黑色素瘤外科規(guī)范治療中的重要地位。

以往認為相較于歐美人群，中國人群惡性黑色素瘤的預后較差，是由于肢端型惡性黑色素瘤的預后比皮膚型差。但在近期的中國人群回顧性分析中，并未顯示中國皮膚型和肢端型患者在術后生存上的顯著差異［5］。在另一項關于1 000多例中國肢端型惡性黑色素瘤的回顧性分析中，潰瘍是影響預后的重要因素，特別是對于Breslow浸潤深度小于1 mm的病例。但該研究其中接受SLNB的比例僅25.4%，可能影響分期的準確性，無法有效分析SLN對于預后的作用［6］。美國最新的一項研究納入了2012年—2015年新診斷的60 148例惡性黑色素瘤，其中959例為肢端雀斑樣黑色素瘤（acral-lentiginous melanoma，ALM）。該研究總體的平均Breslow深度為2.1 mm，潰瘍率為23.2%，ALM的平均Breslow深度為2.2 mm，潰瘍率為42.8%，總體的SLN陽性率為10%，ALM的陽性率為22%，其中ⅠB期和Ⅱ期ALM的SLN陽性率分別為18.4%和39.5%。ALM亞型是SLN陽性的獨立危險因素［7］。在本研究的結果中，皮膚型和肢端型的SLN陽性率分別為39.1%和32.7%，NSLN陽性率為25.7%和20.9%。均高于歐美臨床研究中的數據。其主要原因可能與Breslow的浸潤深度相關，因SLN和NSLN的轉移風險都隨著T分期和潰瘍而上升。從本組數據可知，肢端型和皮膚型黑色素瘤在SLN和NSLN的陽性率上差異無統(tǒng)計學意義，其原因可能在于兩種亞型的Breslow浸潤深度差異無統(tǒng)計學意義。因此，中國黑色素瘤患者預后較差，仍與原發(fā)灶的腫瘤負荷相關。

規(guī)范的SLN示蹤、活檢和病理學評估，是保證準確的病理學分期從而制定合理的術后治療策略的重要前提。目前臨床常用的前哨示蹤方法有兩種：美蘭染色和核素示蹤。核素示蹤靈敏度高，能事先確定是否存在多引流途徑，提高SLN定位的準確性，但缺點是需要具備核素示蹤資質的人員完成相對復雜的臨床操作，配備核素探測裝置，并且存在一定的放射污染。同時，當原發(fā)灶與引流區(qū)域距離太近時，核素局部注射后的高攝取背景無法準確定位淋巴結。美蘭染色易操作，可視化，但需在切開皮膚后才能看到藍染淋巴結，無法在術前評估多引流途徑的存在。同時，對于原發(fā)灶已進行擴大切除的患者，也不推薦再進行美蘭局部注射。目前正在開發(fā)的吲哚菁綠示蹤技術，同時具備美蘭和核素的優(yōu)勢，具備可視化及實時顯像的優(yōu)點，值得未來在臨床應用［8］。

盡管目前的指南和共識中并沒有對SLNB數目提出要求，但在實際操作中，應確保所有藍染或核素攝取熱點的淋巴結徹底摘除送檢。通常一個淋巴池的前哨淋巴結不只一枚。通過本次分析發(fā)現，SLN＞2枚的患者在N1a、T4和未行CLND亞組具有更好的RFS。這一結果提示，對于僅切除1 ～ 2枚淋巴結的患者中，可能存在SLNB不充分，實際分期偏晚、預后偏差的情況。另一項關于頭頸部惡性黑色素瘤的研究中也指出，相較于活檢1或2個SLN的病例，活檢3個及以上SLN的病例擁有更高的陽性檢出率、更低的假陰性率以及更高的靈敏度［9］。因此在確保手術微創(chuàng)的前提下，應盡可能充分地活檢SLN，從而提高分期的準確性，改善患者的預后。

根據目前MSLT-Ⅱ和DeCOG-SLT研究的結果［10-11］，對于SLN陽性的患者即刻采取CLND與否對患者預后無顯著影響。既往認為由于中國人群的黑色素瘤，特別是肢端亞型，存在原發(fā)病灶Breslow浸潤深度深、潰瘍率高的特點，SLN和NSLN陽性率也較高，因此即刻清掃能帶來更多的生存獲益。但本次分析顯示，即使是對于T4和潰瘍的人群，CLND也并未帶來更長的RFS時間。因此對于患者是否需要在SLN陽性后行即刻CLND，仍有待前瞻性的研究。同時在SLN活檢數＞2枚，即認為活檢相對充分的亞組以及SLN微轉移直徑＜1 mm的亞組，CLND反而降低了患者預后，提示清掃手術可能會影響患者整體的免疫狀態(tài)，特別是目前以PD-1單抗免疫治療為主要輔助治療手段的時代，CLND對于藥物療效的影響也急需進一步驗證。此外，目前還有很多研究，通過制作預后模型等手段，在不進行CLND的情況下預測SLN陽性后NSLN的陽性風險，也有助于對患者實施更為精準的手術［12-15］。

本研究仍存在一些不足之處。單中心的數據來源限制了患者的地區(qū)分布及實際診療過程，對結論可能產生影響，也導致一些包含特定特征的黑色素瘤樣本量偏少，無法得出準確結論?；仡櫺缘难芯糠绞揭部赡墚a生選擇偏倚，出現資料不詳細或存在偏差的情況。同時，本研究剔除了失訪患者，未納入無需接受SLNB的極早期的T1a期患者，及一部分未規(guī)范治療的患者，使結果可能存在偏差。本研究收集了入組患者的總體生存（overall survival，OS）信息，但因本組患者隨訪時間較短，僅有16例死亡病例，樣本量較小，因此未納入最終分析范圍。

目前對于皮膚型和肢端型黑色素瘤，在無臨床顯性淋巴結轉移的情況下，仍應積極推行SLNB，以獲得準確的臨床分期，決定后續(xù)臨床治療策略，判斷患者的預后。在保證手術微創(chuàng)的前提下，提高SLN定位的準確性，保證SLNB充分，以確保分期的準確性。SLN陽性后即刻的CLND是否能進一步改善患者預后，還是其反而會影響接受輔助治療的效果，仍需進一步開展前瞻性研究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。