劉洋 孫奎 朱俊琛

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000)

近年來，非創(chuàng)傷性股骨頭壞死(non traumatic necrosis of femoral head,NONFH)發(fā)病率不斷攀升，這與酗酒、激素、抗生素濫用現(xiàn)象密不可分。據(jù)相關(guān)研究表明，每年美國 NONFH新發(fā)病例以1～2萬例速度的增長，75%患者年齡在30～60歲之間[1],而中國每年新發(fā)病例以15～20萬例的速度增長[2]。NONFH發(fā)病隱蔽，危害性大，患者發(fā)現(xiàn)病情往往已經(jīng)晚期，保守治療效果式微，因此手術(shù)治療成為最優(yōu)的緩解方式，如保髖治療、髓芯減壓術(shù)等。對于非創(chuàng)傷股骨頭壞死的治療一直是骨科領(lǐng)域的重難點，而近年來中醫(yī)治療該病取得了一定進(jìn)展[3]。尤其在改善髖關(guān)節(jié)活動度、緩解疼痛、提高患者生活質(zhì)量方面，中醫(yī)經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的非創(chuàng)傷性股骨頭壞死保髖治療獲得滿意效果。本文旨在根據(jù)經(jīng)筋病變與髖關(guān)節(jié)病的發(fā)病密切相關(guān)的特點，提出從筋論治的治療理念，探討非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的辯治，為臨床提供新思路。

1 經(jīng)筋理論概述

經(jīng)筋理論起源于“點”,其發(fā)生發(fā)展源于古代醫(yī)家對人體疼痛“點”的規(guī)律性總結(jié)。而其病當(dāng)所過者支痛轉(zhuǎn)筋為經(jīng)筋的主要特點之一，歷代醫(yī)家對經(jīng)筋理論亦多有闡發(fā)[4]?！敖?jīng)筋”的名稱最早記載于《靈樞·經(jīng)筋》，據(jù)記載,十二經(jīng)筋循環(huán)分布始于四肢，聚集在關(guān)節(jié)骨中，并到達(dá)頭部、面部和軀干。行經(jīng)于體表?！墩f文解字》中闡釋“筋”是肌肉、韌帶等軟組織的總稱，“骨”指骨骼和關(guān)節(jié)。骨筋相連、筋骨相絡(luò)，筋骨平衡則機體的正常功能才得以發(fā)揮?！额惤?jīng)》中有言：“以痛為腧，其之痛處也。”經(jīng)筋的正常生理下的狀態(tài)為“骨正筋柔，氣血流”“肌肉解利”(《素問》)。經(jīng)筋在病理下的狀態(tài)則為“筋過于剛”“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸”(《素問》)。身體皮下可觸及的硬度、大小不同的筋性病理結(jié)節(jié)及按壓出現(xiàn)的疼痛點是經(jīng)筋診治的關(guān)鍵，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肌筋膜鏈學(xué)說非常相似，陽性反應(yīng)點也是肌筋膜鏈上的肌筋膜觸發(fā)點[5]。連接四肢百骸及約束骨骼是經(jīng)筋的主要作用，與臟腑沒有直接的絡(luò)屬關(guān)系，故經(jīng)筋病以單純筋傷及筋性骨傷為主[6]。

2 筋經(jīng)理論下的非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病機

早在《靈樞》中“足太陰之筋……上循陰股，結(jié)于髀”“足少陰之筋……結(jié)于陰器”“足厥陰之筋…結(jié)于陰器，絡(luò)諸筋”“足太陽之筋……上結(jié)于臀”“足少陽之筋……上走髀”“足陽明之筋……上結(jié)于髀樞”，闡明了足三陰經(jīng)筋、足三陽經(jīng)筋循行于循行于髖關(guān)節(jié)的前側(cè)、后側(cè)、外側(cè)。腹股溝處是足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)筋的循行部位；股直肌、股外側(cè)肌、縫匠肌是足陽明胃經(jīng)筋的循行部位；闊筋膜張肌、縫匠肌、臀中肌等是足少陽膽經(jīng)筋循行部位；臀大肌、梨狀肌、臀中肌為足太陽膀胱經(jīng)筋循行部位；大收肌、長收肌為足厥陰肝經(jīng)筋及足太陰脾經(jīng)循行部位。足六經(jīng)筋包繞在髖關(guān)節(jié)周圍，結(jié)筋病灶點的產(chǎn)生與髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙有著密切的聯(lián)系，所謂“經(jīng)脈所過，主治所及”，髖部疼痛的部位往往就是筋結(jié)的位置[7]。雖然非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病變在骨骼，但是在發(fā)病過程中不能忽視經(jīng)筋的作用，臨床上患者多表現(xiàn)出髖部內(nèi)收肌群的攣縮的癥狀，造成髖關(guān)節(jié)外展活動困難；而關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍軟組織的攣縮可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)前屈活動受限，這就是“筋過于剛”“痹在于筋則屈不伸”的病理狀態(tài)。所以可以將非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)活動障礙理解就是髖部所過經(jīng)筋失用所致，即經(jīng)筋不能“利關(guān)節(jié)”。

3 筋經(jīng)理論下的NONFH治療

早中期NONFH患者主要表現(xiàn)有髖部疼痛[8]及活動受限，這主要是由于髖關(guān)節(jié)周圍肌腱、肌肉等軟組織攣縮緊張造成的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療中晚期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死效果較好的一種方式。但后期會出現(xiàn)假體磨損或松動等情況，故在治療中青年患者時存在爭議。而經(jīng)筋理論出發(fā)的治療思路就是將經(jīng)筋的病理狀態(tài)恢復(fù)至正常生理狀態(tài)，從而延緩股骨頭壞死病程，甚至讓患者避免最后的手術(shù)治療。經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的查體強調(diào)“查筋依結(jié)”，即在足六經(jīng)筋通過髖關(guān)節(jié)的部位皮下使用捫、按、揣等方式尋找結(jié)筋病灶點或是肌痛點，特別是在髖部肌肉起止點附近的檢查，同時也要注意患者髖關(guān)節(jié)活動受限的方向，找到引發(fā)癥狀的肌肉，如髖關(guān)節(jié)外展障礙，查看內(nèi)收肌群等。治療強調(diào)“橫絡(luò)解結(jié)”[9]，即通過針灸、針刀、推拿等方法疏通經(jīng)筋的結(jié)聚點、痛點等,臨床效果患者滿意度較高[10]。

3.1針灸 針灸作為最具特色的中醫(yī)治療，緩?fù)葱Ч@著，針灸鎮(zhèn)痛是對人體中樞、外周、內(nèi)分泌以及免疫的整體調(diào)控[11]，尤其在針對解除肌筋膜觸發(fā)點疼痛時被臨床普遍使用。其治療非創(chuàng)傷性股骨頭性壞死疾病由來已久,早在《內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)的詳細(xì)記載,其臨床療效也被多數(shù)患者肯定[12]。經(jīng)筋指導(dǎo)下的針灸療法取穴多選擇秩邊、環(huán)跳、阿是穴、沖門等。比如馮雪等[13]發(fā)現(xiàn)針刺足三里、三陰交等穴位可以顯著改善患者股骨頭病變，縮短恢復(fù)時間。李慧明等[14]發(fā)現(xiàn)銀質(zhì)針可以減輕無菌性炎癥、促進(jìn)血液循環(huán)，有著滿意的療效且操作簡單。浮針、溫針等也可取得較好的治療效果。刺法可采用《靈樞·官針》中記載的恢刺、關(guān)刺、合谷刺。唐代孫思邈在《備急千金要方》中提出“阿是穴”的概念，鄭氏“金鉤釣法”選擇“阿是穴” “結(jié)筋焦點”“經(jīng)驗穴”，這是擁有屬性強烈的針刺感，可以減少因“結(jié)筋焦點”引起的肌肉痙攣。

3.2針刀 針刀是在古代針具基礎(chǔ)上繼承和發(fā)展起來的療法，主要秉持恢復(fù)“髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡”作為根本治療原則[15]，其機制是通過對髖周“結(jié)筋病灶點”施以切、鏟、削、割、刮、磨以及組織剝離等治療操作方式，以減輕或消除髖周組織的炎性粘連、瘢痕以及攣縮等病變，解除病理性痙攣和痿軟等狀況，從而消除“筋急”和 “筋縱”，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。針刀療法治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的機理主要是降低髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力；解除髖關(guān)節(jié)局部血管、神經(jīng)等組織卡壓；實現(xiàn)髖周軟組織平衡；促進(jìn)靜脈回流恢復(fù)。通過針刀松解病變髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及周圍組織，產(chǎn)生局部的良性刺激，可達(dá)到迅速降低髖關(guān)節(jié)積液量的效果，以此降低股骨頭骨內(nèi)壓和關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力，解除其對鄰近血管、神經(jīng)等組織產(chǎn)生的壓迫，緩解關(guān)節(jié)囊病變組織的粘連，并具有刺激腧穴，疏通經(jīng)絡(luò)的功用，實現(xiàn)“通則不痛”的治療效果，最終達(dá)到“解筋結(jié)”之目的。劉道兵等[16]通過治療發(fā)現(xiàn)針刀松解療法能顯著改善患者髖關(guān)節(jié)各方向功能,緩解髖周疼痛癥狀,提高患者的生存質(zhì)量。針刀治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的部位選擇以髖周痛點、髖周體表解剖標(biāo)志點為主，主要松解的是髖關(guān)節(jié)周圍軟組織[17]，比如臀中肌以及股內(nèi)收肌起止點。宋振華等[18]通過對80例股骨頭壞死患者進(jìn)行分組，治療組根據(jù)患側(cè)關(guān)節(jié)功能受限程度選擇從髖關(guān)節(jié)囊、髖內(nèi)側(cè)、髖外側(cè)三處作為治療點進(jìn)行針刀治療，嚴(yán)格按照四步針刀進(jìn)針法操作，最后發(fā)現(xiàn)在Harris評分及髖關(guān)節(jié)活動度的表現(xiàn)上針刀治療組患者均優(yōu)于對照組，取得滿意療效，未見明顯并發(fā)癥。顏炎等[19]以疼痛觸發(fā)點的理論為研究基礎(chǔ)，對符合標(biāo)準(zhǔn)的26例患者根據(jù)患側(cè)關(guān)節(jié)受限情況選擇內(nèi)收肌觸發(fā)點、臀中肌觸發(fā)點、股骨轉(zhuǎn)子間嵴觸發(fā)點、股直肌觸發(fā)點作為針刀治療點，同樣嚴(yán)格按照四步針刀進(jìn)針法操作，觀察針刀治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死對患者的鎮(zhèn)痛療效及血管舒縮因子的影響，得出針刀治療前后患者的 ET-1、NE等含量差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，針刀療法可有效降低患者肌張力、緩解疼痛及改善髖關(guān)節(jié)活動功能。筆者所在治療小組在發(fā)文期間收治四名因長期過量飲酒導(dǎo)致的非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的中年男性患者，這四名患者主要臨床表現(xiàn)為行走疼痛、患肢髖關(guān)節(jié)外展功能障礙，X線顯示股骨頭存在不同程度的硬化和囊性病變，部分壞死區(qū)，關(guān)節(jié)間隙正常。治療是在C臂引導(dǎo)下對患肢髖關(guān)節(jié)囊、髖內(nèi)側(cè)、髖外側(cè)作為主要切入點進(jìn)行針刀松解，操作完成后一周對患者腰椎行回字形松解，以期緩解部分腰椎軟組織牽拉、痙攣。兩次針刀后患肢癥狀較前改善明顯，臨床療效滿意，已囑患者隨診做影像學(xué)檢查。

3.3穴位按摩 穴位是中醫(yī)的特色,穴位按摩的效果比較好,但是要長期堅持。經(jīng)筋指導(dǎo)下的推拿手法主要遵循“循筋摸結(jié)，以結(jié)為穴”的原則。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死多因經(jīng)絡(luò)不通、腎虛血虧所致。在局部“筋結(jié)”外適當(dāng)循足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)施以手法?？蛇_(dá)到舒筋通絡(luò)、行氣活血、展筋化瘀的效果。據(jù)研究，在中晚期患者的腹部可觸及到顆粒狀硬性病灶點，對此部位進(jìn)行推拿按摩，患者可迅速緩解疼痛。我們從力學(xué)角度出發(fā)，利用推拿手法的指壓、搓擦、旋髖、引伸、捶擊在局部操作，使股骨頭壞死殘存的血運得到激活和生長，建立起大量的側(cè)支循環(huán)以徹底改善股骨頭缺血的狀況，同時激活骨小梁的生長和骨纖維重塑，加快壞死骨的修復(fù)，最終達(dá)到治愈的目的。從中醫(yī)辨證論治的角度出發(fā)，通過手法操作達(dá)到“補氣、補血、補腎、溫經(jīng)通絡(luò)、推陳出新”的作用。

臨床上也有人發(fā)現(xiàn)通過對非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者腰臀部督脈、及膀胱經(jīng)進(jìn)行推、揉、滾等手法治療，發(fā)現(xiàn)患者關(guān)節(jié)活動度得到很大改善[20]?！端貑枴吩唬骸肮钦钊?，氣血以流?！痹谥委煼莿?chuàng)傷性股骨頭壞死上祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)一直遵循“整體觀”原則，既重視治療股骨頭內(nèi)的病變，同時又注重恢復(fù)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡和內(nèi)在的力學(xué)平衡，重建關(guān)節(jié)運動功能的協(xié)調(diào)性，以此實現(xiàn)“外平衡促進(jìn)內(nèi)平衡”。

4 討論

經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的治療遵循了中醫(yī)學(xué)“整體觀”和“筋骨并重”原則,對臨床運用經(jīng)筋理論指導(dǎo)治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死具有重要意義[21]。整體觀原則要求我們在治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死時不能局限于髖關(guān)節(jié)，也要考慮到腰部肌肉緊張等因素也會誘發(fā)股骨頭壞死；而筋骨并重則是強調(diào)局部軟組織松解的重要性，雖然壞死的是股骨頭，但不能忽視對髖關(guān)節(jié)軟組織的治療。經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死就是要盡可能的恢復(fù)經(jīng)筋的正常生理功能，經(jīng)筋良好的生理狀態(tài)是一切筋骨正常活動的前提，從而延緩股骨頭壞死的進(jìn)程，經(jīng)筋循行過程中或結(jié)或聚的病理狀態(tài)直接影響關(guān)節(jié)的活動，局部關(guān)節(jié)功能受限就是經(jīng)筋功能的失用，這就會加劇病情的惡化，進(jìn)而走上髖關(guān)節(jié)置換的道路。所以“從筋論治”的理念對進(jìn)一步認(rèn)識非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的病變機制及診療具有重要意義[22]。對于非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者，包繞在髖關(guān)節(jié)周圍的足六經(jīng)筋顯得尤為重要，所謂“經(jīng)脈所過，主治所及”，髖周頻繁出現(xiàn)問題的部位就是足六筋循行所在，“痹在于筋則屈不伸”。所以其治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的重心，應(yīng)該由骨轉(zhuǎn)移到髖周軟組織上來，筋骨同治。通過中醫(yī)傳統(tǒng)治療方式，如針灸、針刀、推拿等處理經(jīng)筋病灶點，解決“問題”軟組織，可以很好的改善患者髖周癥狀，減輕患者痛苦，以期提高患者生活質(zhì)量、延緩股骨頭壞死病程的進(jìn)展，甚至避免手術(shù)治療， 提高中醫(yī)在臨床難治性疾病的作用。

總之，經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的非創(chuàng)傷性股骨頭壞死治療給臨床工作者提供了新的思路，雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，治療手段多樣，但是中醫(yī)對于治療臨床疾病的獨到之處是不可替代的，我們要不斷發(fā)掘中醫(yī)治療的潛力，將偉大的中醫(yī)傳承發(fā)揚下去。