王文方 王亞峰 李流云 黨慧敏 馬艷 崔曉慶 安鵬

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS)是一種病因復(fù)雜、表現(xiàn)多樣的內(nèi)分泌及代謝異常綜合征，以慢性無排卵、高雄激素血癥為特點，是育齡期女性的多見疾病，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡、肥胖，甚或不孕[1-2]，患病率高達(dá)5%～10%[3]，對患者的生理和心理健康造成了不利的影響[4-5]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取口服雌孕激素、促性腺激素釋放激素類似物、改變生活方式、手術(shù)等方式治療[6]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“經(jīng)量過少”“癥瘕”“不孕”等范疇，其病因病機復(fù)雜、病性虛實夾雜，尚缺乏理想的治療方法，為臨床疑難病癥。劉艷巧教授(以下簡稱劉教授)系第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，臨證經(jīng)驗豐富，針對PCOS提出了許多治療理念，臨床療效較好，本文就劉教授“分期調(diào)經(jīng)”治療多囊卵巢綜合征的臨床經(jīng)驗進(jìn)行闡述。

1 病因

劉教授認(rèn)為PCOS的病因主要可分為先天稟賦與后天因素。其中，先天稟賦為本病發(fā)生的基礎(chǔ)，后天因素為本病發(fā)生的條件與誘因，二者相互影響、作用，共同導(dǎo)致本病的發(fā)生。腎為先天之本，主藏精、主生殖，《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》中云：“女子七歲腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！碧旃镒鳛榫S持女性月經(jīng)和胎孕的必須物質(zhì)之一，來源于先天腎氣，靠后天水谷精微的滋養(yǎng)逐漸趨于成熟，又隨腎氣的虛衰而止[7]；故先天稟賦的盛衰決定了女性的月經(jīng)及生殖功能，若先天不足，無論腎氣虧虛或腎之陰陽不足均可能出現(xiàn)天癸異常，多見閉經(jīng)、月經(jīng)后期或經(jīng)量過少。后天因素包括七情內(nèi)傷與飲食不節(jié)，隨著現(xiàn)代人生活壓力的增加，焦慮、抑郁等的出現(xiàn)也愈加頻繁，“喜怒無常，過之為害”“百病生于氣”，長期的情志不遂使得肝氣郁結(jié)、氣血郁滯不暢、沖任功能失調(diào)，從而導(dǎo)致月經(jīng)紊亂甚至不孕。有相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，約67.53%的PCOS患者受到精神因素的影響[8]，精神心理因素可能是導(dǎo)致本病并發(fā)癥的重要因素[9]。除此之外，恣食肥甘厚味等不良的飲食習(xí)慣會損傷脾胃，進(jìn)一步影響到氣血的化生與水濕的運化，導(dǎo)致沖任之血虧虛或痰濕阻滯胞宮，也會促使本病發(fā)生。現(xiàn)代研究也表明，本病的中醫(yī)證型雖約有62種之多[10]，但基本共同認(rèn)為腎虛為PCOS發(fā)病之本，與肝脾關(guān)系密切[11]。

2 病機

劉教授認(rèn)為本病病機錯綜復(fù)雜、有虛有實、虛實夾雜，相關(guān)臟腑為肝、脾、腎，三臟互為影響，病理因素主要為氣滯、血瘀、痰濕，三者互相轉(zhuǎn)化。其中，腎虛為基本病機，肝郁氣滯為病機的樞紐與關(guān)鍵，《讀醫(yī)隨筆》里云：“凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲……皆肝氣不得舒暢所致也……日久遂氣停血滯，水邪泛濫?！睔鉁?、血瘀、痰濕三者可單獨出現(xiàn)，也可相互兼夾，阻滯于胞絡(luò)，影響月經(jīng)的排出。除此之外，脾虛不能運化水濕也會導(dǎo)致痰濕內(nèi)停，可發(fā)為肥胖、閉經(jīng)，痰瘀互結(jié)于卵巢會造成卵巢囊性增大。同樣，許多研究也發(fā)現(xiàn)，本病的常見的證型即為腎虛和肝郁化火，卵子為陰精，與腎關(guān)系密切，肝氣不疏，郁久則血滯，精血同源，亦會影響腎精之疏，進(jìn)而出現(xiàn)排卵不暢[12]，通過補腎、疏肝等治療，能降低患者LH、FSH及LH/FSH水平[13-14]，提高周期排卵率[15]。

3 分期調(diào)經(jīng)與針?biāo)幉⒅?/h2>

PCOS患者臨床多表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂與不孕，紊亂的月經(jīng)為不孕的關(guān)鍵，故劉教授認(rèn)為“種子必先調(diào)經(jīng)”，即調(diào)理患者月經(jīng)正常為治療本病的重點，正如陳修園在《婦科要旨》里云：“婦人無子，皆由經(jīng)水不調(diào)?！倍{(diào)經(jīng)的關(guān)鍵又在于順應(yīng)月經(jīng)的節(jié)律，故劉教授采用“分期調(diào)經(jīng)”治療PCOS，將月經(jīng)周期中的4個階段(卵泡期、排卵期、黃體期、行經(jīng)期)簡化歸納為“兩期”——經(jīng)后期與經(jīng)前期，既符合正常月經(jīng)的規(guī)律，且易于掌握、患者依從性較高。

經(jīng)后期，即從卵泡期至排卵期，對應(yīng)月經(jīng)第5～14 d。此時月經(jīng)已排出，沖任之血虧虛，胞宮氣血處于由虛轉(zhuǎn)盈的過程，陰長陽消為基本特點，只有在陰血、陰精等物質(zhì)充足的基礎(chǔ)上、氣血條暢的前提下，卵泡方能正常成熟、排出。故這一時期的治療關(guān)鍵在于“補益肝腎陰精”“調(diào)理沖任氣血”，用藥以補益肝腎、理氣活血為主，適當(dāng)佐以健脾益氣，以固護(hù)后天之本。劉教授臨床上采用“促卵泡湯”[16]，方中主要藥物有熟地、山藥、山萸肉、女貞子、旱蓮草、白芍、黃精、當(dāng)歸、龜板膠、枸杞子、菟絲子、雞血藤、黃芪等。

針灸作為一種重要的中醫(yī)外治方法，能調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，對恢復(fù)正常的排卵功能具有一定的療效[17-18]，即在中藥治療同時配合針灸治療，可以改善患者內(nèi)分泌、代謝情況，增加患者排卵率和孕育率。研究報道顯示針刺治療本病所致的不孕具有療效顯著、安全性較高等優(yōu)勢[19]。劉教授治療選用主穴為關(guān)元、中極、子宮、歸來、三陰交，若患者腎虛明顯則加太溪穴，行補法；血虛或血瘀則加入血海穴，血虛時行補法、血瘀則行瀉法；痰濕較盛者加豐隆穴，行瀉法；肝郁氣滯較重則加太沖穴，行瀉法。若患者正值卵泡期，主穴行針刺補法，若為排卵期則行針刺瀉法。

經(jīng)前期，即從排卵后至行經(jīng)前，對應(yīng)月經(jīng)第15～28 d。此時沖任氣血充盈，為陰盛陽長的階段，應(yīng)為下次月經(jīng)來潮做準(zhǔn)備，故“溫腎助陽”“通暢氣血”為治療關(guān)鍵。對于處于此期的PCOS患者，劉教授主要采用“促黃體湯”[16](熟地、山藥、山茱萸、當(dāng)歸、白芍、續(xù)斷、菟絲子、淫羊藿、巴戟天、桃仁、紅花、益母草、香附、郁金、牛膝等)進(jìn)行治療。

同樣，經(jīng)前期患者也配合使用針灸治療，主穴及隨證加減穴位同經(jīng)后期。排卵后的黃體期主穴使用針刺補法，行經(jīng)前則用針刺瀉法。

4 體型辨證與隨癥加減

臨證時，劉教授靈活運用“分期調(diào)經(jīng)”治療法，根據(jù)不同體型患者的不同辨證類型，靈活加減藥物。

身瘦型患者的癥狀表現(xiàn)多見月經(jīng)后期或閉經(jīng)、月經(jīng)量時多時少、或淋漓不盡，經(jīng)前乳房脹痛，平素急躁易怒或情志抑郁、失眠，頭面部出油甚或痤瘡，毛發(fā)較多，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅或暗，苔白或黃，脈沉細(xì)弱或弦，尺部弱，其辨證側(cè)重于肝腎陰虛、氣滯血瘀、心肝火旺，故劉教授會在基礎(chǔ)方上減去淫羊藿等溫燥之品，加上黃精、何首烏、石斛、沙參、麥冬等養(yǎng)陰清熱之藥，使用針刺方法時則加太沖穴以平肝降火。

肥胖型作為育齡期PCOS最多見類型[20]，其患者常常表現(xiàn)為月經(jīng)后期、月經(jīng)量少、色淡，肥胖，多毛，伴頭暈耳鳴或頭重如裹、腰膝酸軟、形寒肢冷、神疲乏力，大便不成形，舌淡，苔白膩，脈滑或濡或沉細(xì)，即脾腎陽虛、氣滯血瘀、痰濕阻滯為其常見證型，此時劉教授會減去基礎(chǔ)方中女貞子、墨旱蓮、熟地黃等滋膩的藥物，增加仙茅、車前子、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、薏苡仁等溫補腎陽、健脾利濕之品。針刺時則加上豐隆或太溪穴以化濕補腎。

5 病案舉例

患者豆某，女，29歲。主因“月經(jīng)推后15年”于2016年11月22日初診。自訴14歲初潮，自初潮后即出現(xiàn)月經(jīng)推后，周期30 d～6月，經(jīng)期5～6 d，量可、色暗紅，有血塊，痛經(jīng)明顯，白帶量色可，無異味及瘙癢。末次月經(jīng):2016.11.19，體重42 kg，身高：155 cm，多毛：—，黑棘皮：—?；颊咂剿匾灼冢ニ彳?，偶有怕冷，時有頭暈耳鳴，舌淡紅質(zhì)瘦，苔薄白，脈沉細(xì)。月經(jīng)第3天查性激素系列：E2：79 pg·mL-1, FSH：6.6416 mIU·mL-1, PRL：17.82 ng·mL-1, Pro：0.841 ng·mL-1, Testo：34.00 ng·dL-1, LH：18.58 mIU·mL-1；B超：子宮3.8 cm×3.3 cm×4.3 cm，右側(cè)卵巢4.4 cm×2.0 cm，左側(cè)卵巢3.8 cm×2.0 cm，10個<0.9 cm小卵泡，內(nèi)膜厚0.3 cm。西醫(yī)診斷為多囊卵巢綜合征，中醫(yī)診斷為月經(jīng)后期病，辨證為肝腎虧虛，氣滯血瘀。治療以補益肝腎，理氣活血為主。處方：熟地黃12 g,生山藥30 g,山萸肉12 g,牡丹皮12 g,茯苓12 g,澤瀉12 g,菟絲子12 g,補骨脂12 g,川斷12 g,路路通12 g,雞血藤30 g,川芎12 g,益母草20 g。共7劑，日一劑，一日兩次，水煎服。囑飲食忌生冷。

二診(2016年12月9日)服藥7劑后，患者自覺疲勞減輕，腰腿仍困乏不適，舌紅質(zhì)瘦，脈沉細(xì)澀，于首診處方基礎(chǔ)上增加澤蘭15 g，川牛膝15 g，紅花10 g，共7劑。三診(2016年12月20日)患者訴上述癥狀均有所緩解，無明顯不適，舌紅質(zhì)瘦，脈沉細(xì)滑，于二診處方基礎(chǔ)上增加桃仁10 g，生甘草10 g，共7劑?；颊咭?guī)律就診，經(jīng)劉教授分期調(diào)經(jīng)論治后月經(jīng)周期基本維持正常，約30 d一行。2017年2月14日就診時患者訴本次月經(jīng)剛結(jié)束，但腰膝酸軟又復(fù)明顯，偶有眩暈，舌紅質(zhì)瘦，脈沉細(xì)，給予熟地黃12 g，生山藥30 g，山萸肉12 g，牡丹皮12 g，白芍30 g，黃精12 g，黃芩12 g，當(dāng)歸30 g，菟絲子12 g，葛根12 g，川斷12 g，路路通12 g，雞血藤30 g，川芎12 g，共7劑。經(jīng)過一年余的中藥調(diào)理，患者于2018年6月妊娠。

按語：該案為一典型PCOS患者，初診時見月經(jīng)稀發(fā)、腰膝酸軟等癥，為肝腎不足、胞絡(luò)阻滯而造成的月經(jīng)紊亂、不孕。腎陽虛可見怕冷、易于疲勞；肝腎陰虧，不能濡養(yǎng)頭目則出現(xiàn)頭暈耳鳴；既往月經(jīng)色暗紅、有血塊，痛經(jīng)，再結(jié)合患者舌脈，共同辨證為肝腎虧虛，氣滯血瘀癥。患者月經(jīng)推后、周期長，初診時正值月經(jīng)第三天，治療重點在于補益肝腎陰經(jīng)，調(diào)理沖任氣血、通絡(luò)以行經(jīng)，故劉教授給予熟地黃、生山藥、山萸肉等補腎之品，加入菟絲子、補骨脂、川斷以增加補益肝腎之功效，配合路路通、雞血藤、川芎、益母草理氣活血行經(jīng)，并結(jié)合生活調(diào)攝。此后即以分期調(diào)經(jīng)為主，2017年2月14日就診時患者訴腰膝酸軟又復(fù)明顯，偶有眩暈，且正值經(jīng)后期，故劉教授加予白芍、黃精等補陰填精之品。經(jīng)過調(diào)理，患者正常月經(jīng)周期基本建立，最終成功受孕。

6 小結(jié)

綜上所述，劉教授治療PCOS有著獨到的見解與特色，從病因、病機到治療方法融會貫通，其病因以先天稟賦不足為基礎(chǔ)，后天情志、飲食失調(diào)為條件與誘因，其病機以腎虛為基本，肝郁氣滯為樞紐與關(guān)鍵，其治療以分期調(diào)經(jīng)為根本大法，針?biāo)幉⒂?、結(jié)合體型辨證加減，經(jīng)前期強調(diào)以“溫腎助陽”“通暢氣血”為關(guān)鍵、經(jīng)后期則以“補益肝腎陰精”“調(diào)理沖任氣血”為要點，補腎調(diào)肝貫穿始終，促使“腎—天癸—沖任—胞宮”軸恢復(fù)平衡，有理有法、有度有方。