孟方方 李耀輝 王艷 翟雪娟

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus Disease 2019,COVID-19)，是指2019年底出現(xiàn)的以發(fā)熱咳嗽為主要癥狀的急性傳染性疾病，簡稱“新冠肺炎”，不典型癥狀包括咳痰、肌痛、疲乏、頭痛、咯血和腹瀉等；呼吸道飛沫傳播是主要傳播途徑，也可通過間接接觸、糞口途徑、氣溶膠以及母嬰傳播，平均潛伏期為5.2 d，按照病情輕重分為：輕型、普通型、重型患者，其中重型患者以及合并基礎(chǔ)疾病的老年患者病死率較高[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于本病主要采取隔離治療、對癥、支持療法；而中醫(yī)以整體觀念對本病進行辨證論治，認為其屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，在中國歷史上，疫病發(fā)生次數(shù)不勝枚舉，而中醫(yī)藥在其中發(fā)揮著不可替代的作用，歷代醫(yī)家積累防疫、治疫的經(jīng)驗至今已形成完善的理論體系，中醫(yī)治病強調(diào)辨證論治，“外邪之感，受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受”，收集患者感受邪氣所發(fā)的癥狀，才能辨別其所受邪氣的性質(zhì)，從而進行辨證施治[2]。而對于新冠肺炎病因、病機的辨證，各位醫(yī)家有其不同見解。

1 新冠肺炎中醫(yī)各家見解

1.1病因病機各家言論

1.1.1脾濕肺燥論 姜昕等[3]認為新冠肺炎由外因、內(nèi)因相互作用而發(fā)，外因為外感“濕毒夾燥”疫癘之邪，內(nèi)因則是正氣不足，謂“邪盛正負而發(fā)病”；病機責(zé)之為毒、濕、燥、虛，以“濕”為核心；病性以脾肺虛為本，以濕盛為標，屬本虛標實；病位在肺與脾，后期可涉及他臟；此脾濕肺燥論以三方面論證：氣的生成及水液輸布之肺脾功能相關(guān)，濕邪、燥邪特性揭示脾濕、肺燥之間的關(guān)系，內(nèi)外合邪而脾濕肺燥形成。而在新冠肺炎治療上，以脾濕肺燥論為依據(jù)，提出健脾運胃是其根基，燥脾濕、瀉脾熱是關(guān)鍵，潤肺燥、滋肺陰是核心。

1.1.2毒損肺絡(luò)論 薛艷等[4]從“毒損肺絡(luò)”的病機角度出發(fā)，認為新冠肺炎的病理因素是“毒”，以火熱性、穢濁性、廣泛性、善變性、內(nèi)損性為其特點，與毒邪在發(fā)病上有相似性，發(fā)病的關(guān)鍵是濕毒郁肺，病屬絡(luò)病范疇，病位在肺絡(luò)，濕(疫)毒、(濕)熱毒、(痰)瘀毒損傷肺絡(luò)，治法以解毒通絡(luò)為核心，辨證以化濕毒、解熱毒、祛瘀毒為法，恢復(fù)期通補肺絡(luò)，清除余毒。

1.1.3“三毒學(xué)說”論 陳劍坤等[5]認為新冠肺炎的基本病理特點“濕、熱、毒、瘀、虛”與國醫(yī)大師周仲瑛的“三毒”理論不謀而合，三毒謂濕毒、熱毒、瘀毒，其中濕毒為新冠肺炎的發(fā)病關(guān)鍵，主要病機為濕毒郁結(jié)，化熱化瘀，早中期治療以祛邪為主，針對三毒，各以祛濕、清熱、活血為法，極期、恢復(fù)期應(yīng)根據(jù)病情虛實辨證多法聯(lián)用。

1.1.4痰濕毒瘀論 劉運磊等[6]認為新冠肺炎的病理基礎(chǔ)為“痰濕毒瘀”互結(jié)，根據(jù)解剖肺組織發(fā)現(xiàn)肺泡損傷，伴黏液樣滲出,認為黏液即是中醫(yī)學(xué)之痰濕，痰濕阻肺導(dǎo)致的呼吸衰竭是本病的死亡原因，而發(fā)病初期病邪表現(xiàn)為寒濕郁肺，繼而發(fā)展為濕郁化熱、疫毒閉肺，甚至內(nèi)閉外脫之危重癥，本病因痰濕發(fā)病，又以痰濕為死因，故認為痰濕為本，毒瘀為標，治療應(yīng)以化濕祛痰貫穿始終。

1.1.5邪伏膜原論 常孟然、鄒琦、李玉明、鄧彥、王強等[7-11]繼承《溫疫論》之疫病理論，認為新冠肺炎為時疫之邪從口鼻內(nèi)舍膜原，病位在半表半里之間，感病之初期為濕毒疫氣伏于膜原，“膜原”外通肌腠，內(nèi)近胃腑，邪盛正衰，病勢從上焦肺傳至中焦脾胃，因此治療上以開達膜原為第一要義，使邪去正安，且應(yīng)兼顧中焦，注重健脾化濕，而不同地區(qū)、不同體質(zhì)之人患病有化寒化熱之別，所受濕毒寒熱邪氣有輕重之分，故用藥應(yīng)有度。

1.2病名歸屬各家見解

1.2.1寒疫論 沈愛明、蔡秋杰、范逸品、趙裕沛等[12-16]認為新冠肺炎屬于寒疫，以其發(fā)病季節(jié)、氣候以及發(fā)病癥狀綜合分析，是因在外寒濕之邪于在內(nèi)之燥邪相合而發(fā)病，核心病機以寒、燥、濕并存為特點。蔡秋杰從寒疫毒邪論治，以和解表里寒熱、扶正透邪解毒為法，方用金柴飲化裁；而范逸品、沈愛明則從寒、燥、濕三氣論治，以宣肺行氣，透邪解毒，潤燥化濕，逐水瀉熱為法，以抗疫之通用方清肺解毒湯為用。

1.2.2寒濕疫論 仝小林等[17]分析2019年新冠肺炎的發(fā)病季節(jié)、氣候因素，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)特點，將本病名之為“寒濕疫”，病位在肺脾，可涉及心肝腎諸臟，認為本病以寒濕傷陽為主線,發(fā)病原因有三，一是寒濕侵襲肌表致肺氣郁閉，二是疫氣從口鼻直入侵肺，三是寒濕直中脾胃；其病機核心則是寒濕疫毒閉肺困脾，治則總以散寒除濕、避穢化濁、解毒通絡(luò)為要,立通用方“武漢抗疫方”，方由麻杏石甘湯、藿樸夏苓湯、葶藶大棗瀉肺湯、神術(shù)散及達原飲等化裁而成，針對不同地域、氣候、年齡、體質(zhì)、發(fā)病情況的不同，因地、因時、因人制宜，制定了詳細的加減用藥推薦。

阮永隊等[18]將病機概括為寒濕疫毒邪氣內(nèi)盛，加之肺脾陽氣虛弱，導(dǎo)致寒飲阻肺、寒濕困脾；治法以溫陽扶正，散寒化飲，解毒除濕為原則；并提出根據(jù)患者病情輕重，將輕型、普通型、重癥、危重癥及恢復(fù)期患者分別論治。

柴瑞靄等[19]分析了新冠肺炎發(fā)展的臨床表現(xiàn)，將其病程分為初期、中期、危重期，認為初期主要是濕郁中焦脾胃、氣機不暢的證候，伴有疫毒上犯咽喉及風(fēng)寒外束之證，表現(xiàn)為乏力倦怠、納呆不饑，甚至出現(xiàn)嘔吐、胸悶、便溏，咽干、咽痛、干咳無痰等癥狀，認為初期病位淺，感邪輕，若正氣強盛，且治療措施及時，則預(yù)后較好；至于初期治療不及時，導(dǎo)致病情遷延不愈，或感邪重者，出現(xiàn)身熱不退，高熱，咳嗽加重，咳黃白色粘痰，胸悶氣促，痰壅喘憋，便溏粘滯等疫毒深入之癥，病情加重，進入中期階段；至于危重期，則以高熱、痰喘、神昏、便秘、脫證等證候為依據(jù)。

各醫(yī)家雖所論之側(cè)重不同，總以寒濕疫氣侵犯人體而病為基礎(chǔ)，治法不離扶陽祛邪。

1.2.3濕毒疫論 鄭文科等[20]梳理了中醫(yī)學(xué)對疫病的認識，綜合新冠肺炎患者的臨床表現(xiàn)，認為此次疫病屬于濕毒疫的范疇，濕毒之邪為病，可夾熱、夾寒，或熱化、寒化、燥化，并分析本病有隱匿性強、纏綿難愈的特點。何威華等[21]通過分析病例發(fā)現(xiàn)，雖濕毒為病，也有寒濕、濕熱之分，并提出治療以化濕解毒根本，辨證施以散寒除濕或清熱利濕之法，亦需注意條暢氣機，隨癥施治。

范伏元等[22]分析認為新冠肺炎的病理特點是濕毒夾燥，依據(jù)是子病及母理論，肺病及脾，在外表現(xiàn)為肺燥脾濕，并根據(jù)病情發(fā)展分為四個階段：初期，癥狀表現(xiàn)為濕毒郁肺、燥傷肺陰之病機,治療宜解表燥濕，用藥時需顧護氣津，避免過燥傷陰；中期,病理表現(xiàn)為疫毒陷肺,治以宣肺解毒，同樣避免傷及肺陰，加用清肺潤燥之品；極期即危重癥,此時病邪已深入，疫毒壅肺,甚者內(nèi)閉外脫,急以開閉固脫、解毒救逆,辨別寒熱虛實施治；恢復(fù)期,邪毒未盡,正氣未復(fù),需清補并行,里外宣通。

彭博等[23]認為此次新冠肺炎的病理因素是濕毒、風(fēng)邪，致病特點為：傳播迅速、毒性熾烈、病情纏綿、易于傳變，與新冠肺炎的發(fā)病、流行特點不謀而合。風(fēng)邪善行數(shù)變，濕毒隨之流竄臟腑經(jīng)絡(luò)，蘊而生瘀、化熱，燔灼營血彌漫三焦，引起炎癥風(fēng)暴，誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征和膿毒癥等多種臨床危重病癥，是導(dǎo)致患者死亡的原因。

1.2.4燥疫論 桑希生等[24]綜合新冠肺炎患者的發(fā)病癥狀：發(fā)熱、干咳伴口干咽痛、漸進胸悶喘憋等分析本病屬燥疫傷肺，燥邪郁于肺絡(luò)，傷津澀滯氣機，是加重肺纖維化，致使呼吸窘迫的原因。并且提出對病因為濕邪的質(zhì)疑，認為從環(huán)境因素斷定屬寒濕之性違背了中醫(yī)“審證求因”的原則，緣于濕邪壅塞氣機可見大量濁痰，而非干咳為主，從舌象之燥苔為主，多見舌淡紅苔薄，而即使厚膩苔、舌邊有齒痕，也要綜合分析是外感或內(nèi)傷、由本病生或他病生。

1.2.5濕熱疫論 胡秋紅等[25]認為濕熱彌漫三焦，癥狀多端，濕與熱邪相合，病情復(fù)雜多變，與新冠肺炎臨床癥狀之復(fù)雜多變性相合，濕熱的形成可能與當?shù)囟嘤隁夂蛴嘘P(guān)，也可能在感受溫?zé)嵋邭饣A(chǔ)上兼挾“穢濁”之邪。

楊歡等[26]從三焦分治理論剖析，認為初期出現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、咽痛、口鼻干燥等癥狀的原因是疫毒犯肺，夾濕夾熱；而疫病由表入里，濕熱困脾，可見惡心、嘔吐、胸悶脘痞、納差、乏力、身熱不揚、舌苔厚膩等邪犯中焦的表現(xiàn)；濕熱毒邪，中可困脾，下可搏結(jié)腸腑，下焦壅滯，傳導(dǎo)失司，則腑氣不通，嘔吐、腹痛、身熱久羈、尿赤、大便干結(jié)或便溏不爽，肺與大腸相表里，大腸腑氣不通，則肺氣升降失司，加重咳嗽、喘憋、胸悶等癥狀。濕熱疫毒充斥三焦，當分三焦論治，上焦宜清熱解毒、宣暢肺氣，及中焦當健脾利濕、辛開苦降，病至下焦當?shù)瓭B利濕，通腑瀉濁。

童光東等[27]分析深圳市 258 例新冠肺炎患者的臨床特征，認為疾病寒溫之性的辨證關(guān)乎后續(xù)的治療，在《溫疫論》中濕熱疫為寒溫之統(tǒng)一，是對疫病最好的總結(jié)；并且指出濕熱疫初起時癥狀也可出現(xiàn)身痛、惡寒，苔白或苔白滑膩，而新冠肺炎患者初起大多接受西醫(yī)治療，被予以抗病毒藥物或激素等藥物后往往會出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，舌與苔的變化也會受到干擾，因此不能因出現(xiàn)變證就否認病邪的性質(zhì)歸屬，明確疾病性質(zhì)是取得療效的關(guān)鍵。

黃曉青等[28]分析嶺南地理及氣候特點，認為此地致病之疫具有本地特點，而36例病例均具有濕、熱的病理特征，病機則是濕熱并重，癥狀以發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰、咽痛、口苦為主要表現(xiàn)，初期病機以濕邪郁肺為主，病邪深入則為邪熱壅肺，符合濕熱致病的特點。且提出疫病在傳播中會根據(jù)地域的特點有不同的表現(xiàn)，辨證治療要遵循因地、因時、因人制宜的原則。

駱云豐等[29]將2019年武漢新冠肺炎疫情歸屬為濕熱疫，并提出將六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦辨證三種辨證體系融為一體，即“三系一體”的辨證模式，其以衛(wèi)氣營血辨表證，病至中期則以三焦傳變，肺胃同治，而濕熱之六經(jīng)傳變與太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰之傳變次序不同，而以邪伏太陰，從太陰開始傳變，輕癥者從里走表，從少陽轉(zhuǎn)出而解，危重者從太陰往里，傳至少陰、厥陰。認為濕熱疫致病，邪多侵氣分、衛(wèi)分，中、上二焦常受邪，從輕從重的轉(zhuǎn)化皆從少陽、厥陰。

2 討論

從學(xué)派對新冠肺炎發(fā)病病因、病機分析來看，因地域、氣候不同引發(fā)的對疫情見解不同最多，如對于武漢地區(qū)的疫情，因季節(jié)為冬令，氣候多雨潮濕，多數(shù)學(xué)者認為其屬寒疫、寒濕疫，也有學(xué)者認為其屬于濕毒疫；基于嶺南地區(qū)的病例分析，本地地處濕熱，患者早期癥狀以邪熱壅肺證多見，總體上為濕邪和熱邪主導(dǎo)的“濕熱疫”[28]。辨明病性后即是辨證論治，根據(jù)三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證、六經(jīng)辨證或是三系一體辨證，不論是哪種辨證方法，哪種疾病性質(zhì)，皆以“祛邪”為第一要務(wù)，《溫疫論》之“祛邪外出”應(yīng)貫穿治療始終，且病程中都應(yīng)顧護脾胃，疾病后期還當扶助正氣，早期有效的中醫(yī)藥治療是減少危重病人，降低死亡風(fēng)險的關(guān)鍵[30]。而眾多學(xué)者提倡的“截斷療法”在疾病發(fā)展過程中的重要作用也當受到重視，截斷療法即主張早逐客邪、重視下法以防止疾病傳變，即“已病防變”思想，在治療上應(yīng)以先證而治、扭轉(zhuǎn)病勢、截斷發(fā)展、控制傳變?yōu)樵瓌t[31]，以衛(wèi)氣營血辨證為例分析，疾病初期輕型者邪在氣分，截斷衛(wèi)傳氣，以健脾助運，行氣化濕為法，若邪已入氣分，截斷邪陷心包，以通腑攻下為法，邪入營分則截斷由營入血，用涼血化瘀法，疾病后期肺泡上皮細胞受損，發(fā)生成纖維轉(zhuǎn)化，即形成中醫(yī)之“肺痹”，截斷肺痹，以化痰軟堅為法，然而不論何種方法，都應(yīng)以“祛除邪氣”為根本手段，即所謂“治病必求于本?！盵32]

總而言之，對于新冠肺炎的病因、病機的認識，都要依據(jù)病發(fā)地域特點、氣候特點、體質(zhì)特點綜合分析，對于準確與否不能一概而論，要理智分析，謹慎思考。不論何種病邪致病，總屬于疫戾之邪，首要便是“祛邪”，病程中兼顧脾胃，也需重視截斷療法，防止疾病傳變。