楊華 邰迎春 晏育娟 王萌萌

(1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712000；2.臨猗縣中醫(yī)醫(yī)院，山西 運城 044100；3.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

妊娠惡阻“謂有胎氣，惡心阻其飲食也”，即孕婦在妊娠早期，出現(xiàn)嚴重的惡心嘔吐、頭暈厭食，甚則食入即吐[1]。西方醫(yī)學稱之為妊娠劇吐，發(fā)病率為0.5%～2%。診治不當會出現(xiàn)危及孕婦及胎兒生命的情況[2]。對于特殊的孕婦，如復發(fā)性流產患者，此類患者更易發(fā)生妊娠嘔吐，若診治不得當，會增加流產的發(fā)生率[3]。妊娠劇吐的病因研究尚不明確，多項研究[4-6]指出可能與以下因素相關：遺傳因素、激素影響、精神心理因素、胎盤因素、幽門螺旋桿菌感染、葉酸代謝不足、孕前低BMI指數(shù)因素等。西方醫(yī)學治療妊娠劇吐以暫時禁食、調整水電解質紊亂、平衡酸堿失調、止吐等為主[2]，但孕婦及家屬因擔心藥物的不良反應而顧慮重重[7]，中藥穴位貼敷以其簡便、安全、有效、無副作用的優(yōu)勢頗受孕婦及家屬的歡迎。本文通過閱讀整理文獻，對中藥穴位貼敷治療妊娠惡阻的臨床療效綜述如下，并分析中藥穴位貼敷治療妊娠惡阻發(fā)揮作用的機理及其選穴選藥規(guī)律。

1 臨床研究

中醫(yī)學對于妊娠惡阻的病因論述頗多，多與肝、脾、腎三臟有關，臨床以脾胃虛弱型、肝胃不和型多見。主要病機為妊娠后沖氣上逆，胃失和降。

1.1脾胃虛弱型 妊娠惡阻始見于漢代《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》[8]：“婦人得平脈……不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之”“妊娠嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之。”妊娠后經水不瀉，陰血下聚于沖脈，沖脈氣血偏盛；沖脈隸屬于陽明，與足陽明胃經相交于氣街，二經關系密切，氣血相互影響。婦人孕前飲食欠佳或體質使然見脾胃已虛，加之妊后沖脈偏盛之氣上逆犯胃，胃失和降故見惡心、嘔吐等。脾主運化，運化水液以營養(yǎng)周身，若脾胃虛弱，運化無力，水液不能濡養(yǎng)周身，聚則成濕，久之可見痰飲濕濁。孕后沖脈氣盛上逆，夾痰濕犯于胃，胃氣失降亦見惡心、嘔吐。再者，惡心、嘔吐反之影響胃的受納功能，胃無物可腐熟、脾無水谷可運化，機體無精微物質可營養(yǎng)周身，加重患者病情。

余雙英[9]選取脾胃虛弱型妊娠惡阻患者100例，治療組在西醫(yī)常規(guī)補液基礎上采用電子艾灸加中藥穴位貼敷(藥物組成：黨參4份、白術3份、茯苓3份、姜半夏2份、陳皮3份、砂仁2份、蘇梗2份、杜仲3份、甘草2份、姜汁適量，磨粉調膏；選穴：中脘穴、神闕穴)，兩組療程均為7 d。治療后于療效方面顯示觀察組(96.0%)明顯高于對照組(84.0%)；兩組患者在妊娠專用惡心嘔吐量表(Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea,PUQE)、妊娠惡心嘔吐生活質量量表(Nausea and Vomiting of Pregnancy Quality of Life questionaire,NVPQOL)評分均較治療前有明顯改善，且觀察組改善明顯優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。苑程鯤等[10]選取脾胃虛弱型妊娠惡阻患者60人，隨機分組。治療組在對照組西醫(yī)單純補液基礎上給予中藥穴位貼敷治療(貼敷藥物：白術10 g，茯苓10 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，砂仁10 g，木香10 g。磨粉后姜汁攪拌成膏；貼敷穴位：神闕穴、雙側內關穴，兩組均治療1 w。結果顯示：治療組治療總有效率(93.3%)明顯高于對照組(73.0%)；治療組血酮體改善水平、尿酮體轉陰率均明顯優(yōu)于觀察組，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對比兩組治療前后PUQE、抑郁自評量表(SDS)及焦慮自評量表(SAS)評分，結果顯示治療組改善情況均優(yōu)于對照組。

1.2肝胃不和型 《女科證治準繩·卷之四·惡阻》[11]載有：“一妊婦……嘔吐吞酸，作瀉不食……肝木傷脾土?！薄陡登嘀髋啤穂12]曰:“婦人受妊……肝氣迫索……肝氣既逆，是以嘔吐惡心之癥生焉。”腎為先天之本，妊娠成胎，需腎精旺盛，妊娠后腎精下聚濡養(yǎng)胎原。腎屬水，肝屬木，肝為腎之子，受腎精之濡養(yǎng)，以順肝木之調達。腎精妊后濡養(yǎng)五臟之力較弱，肝木不得腎水之濡養(yǎng)則偏亢，肝氣亢則生肝火，肝火橫犯于胃，胃失和降，則見惡心、吐酸等。或因平素慍怒傷肝，肝火旺盛，孕后沖脈氣血偏盛，沖氣上逆，夾肝火，共犯于胃，胃氣失和，逆而成嘔。嘔久則脾胃氣弱，是以不能生成、運化水谷，肝血無源以化。肝無腎精以充，又無肝血以養(yǎng)，氣愈偏旺，加重患者病情。

陳湘宜等[13]選取肝胃不和型妊娠惡阻孕婦60例，隨機分組，對照組給予補液治療，治療組在補液基礎上給予和胃安胎膏(藥物組成：黨參15 g，丁香15 g，黃連12 g，竹茹9 g，陳皮6 g開水調糊成膏)外敷神闕穴，均治療1～2個療程(5 d為1個療程)。結果顯示治療組在臨床療效(觀察組總有效率96.67%，對照組總有效率80.00%)、中醫(yī)癥候分級量化等級療效、臨床指標復長時間均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。吳文雪等[14]臨床觀察174例肝胃不和型妊娠惡阻患者。對照組給予常規(guī)補液治療，觀察組在此基礎上給予妊娠止吐貼貼敷(藥物組成：姜半夏、陳皮、丁香、柿蒂。打細粉姜汁調餅狀外敷；選穴：雙側內關、中脘、膻中、神闕，連續(xù)治療7 d。結果發(fā)現(xiàn)兩組患者PUQE量表、NVPQOL量表評分、癥狀評分均較前下降(P<0.01)，且觀察組下降程度優(yōu)于對照組(P<0.01)。王艷[15]隨機選取肝胃不和型妊娠嘔吐患者60名，分別給予常規(guī)補液、能量支持，實驗組在此基礎上給予穴位貼敷治療。結果顯示在總有效率方面實驗組(93.33%)明顯高于對照組(83.33%)；中醫(yī)癥狀總積分實驗組改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組治療后實驗室指標(尿酮體、血鈉、血鉀)均有明顯改善，但兩組之間改善情況無明顯差異。萬慶芝等[16]用丁香、半夏等量磨粉，以姜汁調糊貼敷于神闕、中脘、雙側足三里、雙側內關穴治療妊娠惡阻52例，結果顯示總有效率92.3%。

1.3臨床未分型 在查找文獻過程中發(fā)現(xiàn)有一部分臨床研究并未對妊娠惡阻患者進行分型，但查看其研究結果均有明顯優(yōu)勢，故統(tǒng)述如下。

李曉敏等[17]選取妊娠惡阻患者80例，隨機分組，對照組在基礎治療上給予維生素B6口服，治療組于基礎治療上給予鮮生姜切片外敷內關穴。治療后比較PUQE量表評分，患者經治療24 h、48 h、72 h后，鮮姜外敷組的評分情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。惡心嘔吐程度也以治療組效果更明顯(P<0.05)。秦新榮[18]在常規(guī)治療組(西醫(yī)常規(guī)補液治療)加用姜蓉穴位貼敷(藥物組成僅姜蓉1味，貼敷雙側內關穴、足三里)治療妊娠惡阻，通過視覺模擬評分(Visual Analog Scale,VAS)得出實驗組更能有效的緩解孕婦的惡心、嘔吐情況。洪敦恕等[19]選取妊娠劇吐患者76名，隨機分組，觀察組在基礎治療外給予穴位貼敷療法(砂仁磨粉，姜汁調膏；選擇穴位：天突、中脘、雙側足三里、內關)，觀察組總有效率(93.37%)明顯高于基礎組(76.32%)。

2 中藥穴位貼敷機理研究

穴位貼敷發(fā)揮作用的機理非常復雜，中醫(yī)書籍中有對于穴位貼敷發(fā)揮作用機理的記載，現(xiàn)代研究對于穴位貼敷產生作用的機理也有很多。中藥穴位貼敷發(fā)揮作用相關者有三：一者，經絡；二者，腧穴；三者，中藥。故從以下三個方面對其機理進行論述。

2.1經絡 《靈樞·海論》[20]有言“十二經脈者，內屬于臟腑，外絡于肢節(jié)。”中藥穴位貼敷屬于中醫(yī)外治法，可以通過經絡溝通內外的功能發(fā)揮作用。經絡在人體內四通八達，云網(wǎng)密集，不同經絡間又有相互聯(lián)系之處，貫通人體內外上下。經絡“能決生死，處百病，調虛實”“所以行氣血，營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)”[20]。當機體無病時，經絡可促進機體氣血陰陽順暢調和；當臟腑受損時，受影響的臟腑可反映在相應的經絡及經穴上；若體表有病可通過經絡間接的反映相關臟腑的情況。中藥穴位貼敷療法則以中藥刺激相應穴位，通過經絡，改善臟腑機體，達到治病目的。現(xiàn)代研究通過磁共振示蹤成像技術發(fā)現(xiàn)：在人體內的結締組織中有不是血管、不是淋巴管、不是神經的通道，這種通道與經脈所描述的走向相符合，稱為流體通道。同時還發(fā)現(xiàn)此通道不僅限于四肢，在內臟中也有發(fā)現(xiàn)，說明二者之間有特定的關系[21]。一項臨床研究發(fā)現(xiàn)，在臨床治療的經絡選擇上有一定聚集性，其中使用位于前三位者有：任脈、足陽明胃經、手厥陰心包經[22]。

2.2腧穴 腧穴是經絡中特殊的點，位于體表，中藥穴位貼敷“使藥性從毛孔而入其腠理，通經活絡……較服藥尤為有力”。腧穴是經絡的外在作用點，通過刺激腧穴可以發(fā)揮相應經絡的作用，進而調節(jié)相應的臟腑，促進疾病的愈合?，F(xiàn)代有研究顯示：內臟有疾病時，在體表的特殊位置會有反應[23-24]；通過刺激腧穴，可以將腧穴的敏化現(xiàn)象進一步誘發(fā)，引起機體的自我治愈機制，促進疾病的愈合[25]；同時有研究者認為不同穴位中的化學成分含量的不同可能是其發(fā)揮不同作用的原因[26]。

2.3中藥 中藥磨粉貼敷于皮膚上，通過腠理進入腧穴，發(fā)揮中藥的作用?，F(xiàn)代藥理研究：中藥會刺激皮膚的血管，使局部血管逐漸擴張，從而促進血液循環(huán)的流通，并通過神經反射激發(fā)機體的調節(jié)作用。中藥穴貼以中藥外敷，使局部溫度增高，繼而毛孔開，促進藥物通過皮膚、穿過毛孔，進入淋巴液及血液，減少胃腸影響及肝臟循環(huán)的消耗，提高藥物利用率，更好的發(fā)揮藥理作用[27]。

3 中藥穴位貼敷選穴規(guī)律

穴位是經絡發(fā)揮作用的外在作用點，通過刺激穴位才能發(fā)揮經絡作用，臨床研究中選擇穴位也有一定的規(guī)律。鄒玲玲[22]查找妊娠劇吐選穴規(guī)律相關文獻共51篇，經過分析發(fā)現(xiàn)所選用的前三位腧穴依次為中脘、內關、神闕。

中脘屬任脈腧穴，是胃之募穴，乃臟腑之氣匯聚之處。中脘深部為胃幽門部，有豐富的神經，治療妊娠惡阻發(fā)揮的是腧穴的近治作用，可健運中州，和胃理氣，降逆止嘔?，F(xiàn)代研究顯示刺激中脘穴，對胃腸有反射性的良性調節(jié)作用，可使胃腸的蠕動速度加快，促進食物在胃腸的消化與吸收；同時可加速該處血液的運行及代謝，從而促進疾病的愈合[28]。

內關穴屬手厥陰心包經腧穴，手厥陰心包經起于胸中，絡屬于心包，向下穿過橫膈，依次聯(lián)絡上焦、中焦、下焦。此穴治療作用體現(xiàn)在經絡所過、治療所及，故可寧心安神、理氣和胃、降逆止嘔。內關穴是止嘔要穴，其解剖位置中可見豐富的血管及神經末梢，刺激內關穴，可激活其周圍神經傳導通路，上傳至嘔吐中樞，從而抑制嘔吐的發(fā)生。另有研究顯示刺激內關穴可改善胃運動狀態(tài)，對胃動力有雙向調節(jié)作用：即當胃動力亢進時，可抑制其功能；當胃功能抑制時，可促進其運動[29]。

神闕穴屬任脈腧穴，為先后天之樞紐，人體之氣升降出入之樞紐，與十二經脈、五臟六腑、奇經八脈有密切聯(lián)系，可以通百脈、連臟腑、調氣血、和陰陽，可治療元陽暴脫、腸腑病證等。神闕穴即臍部，呈凹陷狀，為穴位貼敷治療提供了極大的便利。有研究顯示神闕穴處的血管、神經都較其他部位更豐富，且神闕穴的藥物透過量、透過速率都高于其他穴位及部位，更利于藥物的吸收與發(fā)揮作用[30]。

4 中藥穴位貼敷常用中藥

中藥在穴位貼敷中發(fā)揮的作用不可忽視，對穴位貼敷治療妊娠惡阻臨床療效分析中未查找到相關妊娠惡阻貼敷藥物組成的分析，從本次文章檢索引用的臨床實驗中及其他共15篇文獻中[9-10，13-19，31-36]，總結出以下情況。

中藥穴位貼敷治療妊娠惡阻中所用貼敷中藥共包含30味，對其進行“頻次統(tǒng)計”，使用次數(shù)在5次以上的藥物分別是：生姜(14次)、砂仁(9次)、姜半夏(7次)、陳皮(6次)、木香(5次)。15篇文獻中不分證型者7篇，脾胃虛弱型3篇，肝胃不和型5篇。不分證型中使用藥物頻次統(tǒng)計如下：生姜(7次)、砂仁(3次)、姜半夏(3次)；脾胃虛弱證型中均有使用的藥物：生姜(3次)、砂仁(3次)、姜半夏(3次)；肝胃不和證型中藥物使用頻次：生姜(4次)、砂仁(3次)、黃連(3次)。其中生姜的使用遠高于其他藥物，總結前三位中藥(生姜、砂仁、半夏)的功效及現(xiàn)代藥理研究。

生姜，味辛，性溫，歸肺、脾、胃經?！端幮哉摗穂37]曰：“主痰水氣滿，下氣……療時疾，止嘔吐不下食?！彼赜小皣I家圣藥”之稱，隨證配伍可治療多種嘔吐。可解表散寒，溫中止嘔，溫肺止咳。在所參考的文獻中生姜的使用多是以姜汁的形式存在，少數(shù)有直接用生姜片或姜蓉等。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)生姜貼敷發(fā)揮作用的機制可能是生姜具有更強的拮抗5-羥色胺受體3(5-TH3)的作用；生姜的有效成分還能刺激胃黏膜分泌保護性蛋白酶原，并能促進胃腸蠕動，發(fā)揮抑制惡心、嘔吐的作用[16]。

砂仁，味辛，性溫，歸脾、胃經?！端幮哉摗吩籟37]：“主冷氣腹痛，止休息氣痢，勞損，消化水谷，溫暖脾胃”，古人曰其“為醒脾調胃要藥”?？苫瘽裥袣?，溫中止瀉，安胎?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)砂仁可增強胃的功能，促進胃消化液的分泌，增進腸道運動，幫助消化，藥物作用機制可能與其增加胃動素和P物質、提高胃腸道的興奮性有相關[38]。

半夏，味辛，性溫，歸脾、胃、肺經。《藥性論》[37]記載半夏能消痰涎，開胃健脾，止嘔吐，為止嘔要藥?？稍餄窕担的嬷箛I。經姜炮制后的姜半夏，更長于降逆止嘔?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)半夏中所含有的多種有效成分(生物堿、水溶性有機酸類、蛋白、多糖)均具有止嘔的作用，其中半夏生物堿對于5-TH3也有一定的拮抗作用，半夏還可通過抑制嘔吐中樞而止嘔[39]。

5 討論

綜上所述，在治療妊娠惡阻的方法上，孕婦對于西醫(yī)治療有抗拒心理，中藥穴位貼敷以其療效好、操作簡便、無副作用、孕婦及家屬接受度高而受臨床醫(yī)生及患者的歡迎。通過對近幾年臨床研究的觀察，顯而易見的是臨床觀察指標的不斷完善，如中醫(yī)癥候分級量化等級比較、PUQE量表、NVPQOL量表、抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)、焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)的納入，通過比較治療前后量表分值的變化來評估改善的情況，更加細致、嚴謹。同時臨床觀察設計中安全指標的監(jiān)測、不良反應的觀察，都可以看出較前的進步。但在研究中均未涉及妊娠不良結局的指標，在藥物研究中砂仁具有安胎功效，在臨床研究中將其與妊娠不良結局相結合可更具說明性。同時所發(fā)表的文獻中多為西醫(yī)基礎組聯(lián)合中藥穴位貼敷組與單純西醫(yī)治療組對照的優(yōu)勢，雖有部分單純中藥穴貼組的研究，但例數(shù)均較少，或可將單純中藥穴位貼敷組與西醫(yī)治療組對照比較更能說明優(yōu)勢所在。

對于貼敷所選擇的中藥的歸納中，因納入文獻篇數(shù)較少，恐有偏頗，可另立文意，進行更具體更大數(shù)據(jù)的分析。從這15篇文獻中我們依然可以看到一部分規(guī)律：從研究中所用中藥可以看出，有的研究者僅選用1味中藥，有的多味中藥按比例分配，有的精細克數(shù)，臨床均有明顯效果，或可將單味中藥與成方中藥分組進行研究以顯示療效差異，進而找出最有用的藥物，減少臨床費用，為大眾謀福利。其中單味藥外敷，效果仍顯著，如此是否可以推斷在貼敷治療中藥物發(fā)揮作用的成分小于穴位發(fā)揮作用的程度。中藥穴位貼敷治療妊娠惡阻的機理研究仍不明確，需要進一步研究，中藥藥效成分發(fā)揮作用的機制研究、經絡調節(jié)機理的研究皆是有意義的方向，上述問題可在機理的研究過程中得到解答。